下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范化指南

1、下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識【摘要】在回顧歷史、分析現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。對圍手術(shù)期處理、操作步驟、并發(fā)癥防治作了歸納總結(jié)和說明。強(qiáng)調(diào)盡量使用臨時性濾器和可取出濾器，以降低由于濾器長期置入而引起的并發(fā)癥的發(fā)生率。下腔靜脈濾器（inferivenacavafilter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)

2、紺，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。在美國，肺動脈栓塞的年發(fā)病數(shù)為60萬，病死率為25％～30％（15～20萬／年）。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病發(fā)病率的迅速增加，肺動脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查資料證實，肺段以上肺動脈栓塞占心血管疾病的11％。肺動脈栓塞的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。既往為了預(yù)防或減少肺動脈栓塞的發(fā)生，常

3、用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈（IVC）內(nèi)編織濾過網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器是1967年推出的MobinUddin傘形濾器系統(tǒng)，需經(jīng)靜脈切開置入。經(jīng)過40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種增多，濾過效果提高，明顯降低了肺動脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于濾器長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥亦逐漸引起臨床上的關(guān)注[17－21]。目前，濾器一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器（又稱臨時永久兩用濾器）3類。1

4、IVCF置入、取出的適應(yīng)證和禁忌證11IVCF置入術(shù)的適應(yīng)證111絕對適應(yīng)證：1111已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：存在抗凝治療禁忌證者；抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。1112肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。1113髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。1114診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。1115急性下肢深靜脈血

5、栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。214準(zhǔn)備好手術(shù)所需器材和藥品備好IVCF和輸送裝置或濾器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液（12500u／支）1～2支，對比劑50～100ml，溶栓劑如尿激酶20萬～100萬u及各種急救藥品。準(zhǔn)備并調(diào)試好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器以備用。22操作步驟IVCF置入和取出前應(yīng)詳細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書，因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。221目前常用的IVCF2211臨時性IVCF：LGTTempofilt

6、erⅡ（LGTTFⅡ），通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀錨索相連。LGTTFⅡ設(shè)計置入時間為6周，需要取出濾器時，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撤出即可。永久性IVCF：SimonNitinolFilter可由兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈或肘前靜脈置入。TrapEaseFilter（TEF）：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。LPVenaTechFilter（LPVTF）

7、：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。2213可取出IVCF：本類濾器置入后可在規(guī)定的時間內(nèi)取出，也可不取出使其成永久性濾器。GuntherTulipFilter（GTF）可經(jīng)兩側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入。作為臨時性濾器，置入后12d內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專用回收器（GntherTulipRetrievalSet）取出[910，20]。OptEaseFilter（OEF）的置入方法同TEF，置入后12d內(nèi)可經(jīng)一側(cè)股靜脈由鵝

8、頸或其他圈套器結(jié)合導(dǎo)引管取出[16]。ZQL型可取出腔靜脈濾器可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)股靜脈置入，置入方法類似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈取出[8]，取出方法同GTF。（4）Aegisy可取出濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，置入后2周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出[11]，取出方法同OEF。222IVCF置入步驟2221選擇入路：IVCF一般經(jīng)健側(cè)股靜脈置入，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或IVC內(nèi)存在血栓時，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。2222IVC造

9、影：所有IVCF置入前均需作IVC造影，以了解其形態(tài)、管徑、有無血管迂曲、腔內(nèi)血栓、解剖變異（重復(fù)IVC、左側(cè)IVC等）等。2223確定雙腎靜脈開口的位置：濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下的IVC內(nèi)，但造影時腎靜脈水平或其下4cm的TVC內(nèi)存在血栓時，濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。2224選擇濾器：濾器的選擇宜根據(jù)患者年齡、病程、IVC形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年輕患者和新鮮或較短的血栓推薦選用臨時性或可取出濾器；長度超過20c