血壓之計在于晨

1、血壓之計在于晨關注晨起篩查，實現血壓三達標,,,清晨時段━控制血壓、降低事件的關鍵時段,診室血壓的控制=24小時血壓控制嗎？,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),,患者比例(%),Hypertens 24 (suppl

2、 2):S11–S16,,,,答案:NO！,,,,,臨床血壓晨篩：50%以上的高血壓患者清晨血壓并未達標,數據來自北醫(yī)三院、北京社區(qū)醫(yī)院門診晨篩數據,患者比例(%),50.16%,52%,北醫(yī)三院,北京社區(qū)醫(yī)院,,,,高血壓患者的24小時血壓變化模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM

3、,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,,,,,診室血壓,晨峰血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測血壓,,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,,,在24 h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平,血壓晨峰現象,1. Korean Circ J

4、 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現象與左心室肥厚的相關性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現象及其臨床意義,5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血

5、壓晨峰現象,,,清晨高血壓病理生理機制,血壓的“晨峰”現象與心血管事件的“清晨危險”密切相關,心肌缺血myocardial ischemia心肌梗死m(xù)yocardial infarction心源性猝死Cardiogenic sudden death中風stroke,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨,清晨!,清晨危險!,清晨血壓升高增加動脈粥樣硬化風險,CCA-

6、IMT(mm),CCA-IMT ：頸總動脈內膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，動脈粥樣硬化風險上升,該研究為了評估血壓正常者和單純高血壓患者收縮壓變化速率與頸總動脈內膜-中膜厚度（CCC-IMT）之間的關系，入選539名受試者進行動態(tài)血壓監(jiān)測和頸動脈超聲檢查,,清晨血壓升高增加左心室肥厚(LVH

7、)風險,LVM / h(g/m2,7),清晨SBP變化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH風險隨清晨SBP升高而增加,該研究對507例未經治療的高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測，同時應用心臟超聲檢測左心室質量。結果發(fā)現血壓晨峰的嚴重程度與左心室質量以及其他心血管合并癥密切相關，且這種關聯獨立于24h平均血壓水平,,清晨高血壓是腦卒中的獨立危險因素,校正年齡、性別、體重指數、以及24小時收縮壓后,風

8、險增加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406,該研究對519例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并應用磁共振技術檢測其腦卒中的發(fā)生情況，根據動態(tài)血壓檢測結果將患者分為晨峰組和非晨峰組，并對其進行平均41個月隨訪,血壓晨峰與腦卒中的關系獨立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度,P=0.004,腦卒中風險比(%),我國高血壓患者清晨高血壓不容忽視,據觀察，在未經治療的

9、高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14 mmHg(4—35 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現象稱為“血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)—— 張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,我國有3/4的高血壓患者不能度過一個安全的清晨,張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,降低清晨高血壓所帶來的心腦血管獲益,SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm

10、Hg,2002年，Lewington S.等運用薈萃分析對6個前瞻性研究發(fā)現，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標,方偉 ，等.中西醫(yī)結合療法對高血壓患者血壓晨峰現象的影響.中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.,心腦血管事件下降(%),鎖定清晨時段，選擇平穩(wěn)有效方案平穩(wěn)控制清晨高血壓勢在必行,最新中國高血壓指南建議：晨起達標,,即：

11、晨起達標,,優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,AJH 1998;11:690–696,……,……,……,……,……,氨氯地平平穩(wěn)降低清晨血壓效果優(yōu)于非洛地平,氨氯地平,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80,90,7

12、5,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒張壓 (mmHg),一天中的時間點,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,85,95,100,105,110,,,,,,2.7mmHgP=0.019,,,非洛地平緩釋片,,,,該研究為一項隨機、多中心試驗。入選216名原發(fā)性高血壓患者

13、(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進行動態(tài)血壓監(jiān)測，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時間差異。,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平,開放、交叉對照研究，共4

14、0名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果,,VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707–712,纈沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的

15、VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年,家庭自測收縮壓觀察高血壓控制情況HOSP亞組研究,多中心、隨機、開放性、 2 × 2析因設計研究入選參加了HOSP初步研究 的80名原發(fā)性高血壓患者，年齡40-79歲，無心血管并發(fā)癥，未服藥期間的診室和晨起家測SBP為140-199mmHg 患者隨機接受嚴格控制(目標晨起家測SBP<

16、;130 mmHg)或一般控制(130-139 mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服藥)或氯沙坦25-50 mg (每日一次晨起服藥)單藥治療3個月，3個月后晨起血壓未得到控制的患者可聯合其他降壓藥治療，聯合治療仍未達標的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治療，隨訪5年比較嚴格控制或一般控制晨起家測SBP，及氨氯地平或氯沙坦為基礎的治療方案的降壓療效,Kawano Y, et al. Clin Exp H

17、ypertens. 2010 , 32(4):239-43.,氨氯地平控制清晨高血壓優(yōu)于氯沙坦,基線,3個月,1年,3年,5年,晨起SBP(mmHg),氨氯地平組,*P < 0.05, 組間比較,氯沙坦組,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.,前3個月單藥治療,半衰期長達35-50小時，是氨氯地平平穩(wěn)有效控制晨起血壓及24小時血壓的原因,,晨起服用氨氯

18、地平較氯沙坦更有效降低晨起血壓,氨氯地平和氯沙坦對晨起血壓的療效差異與藥代動力學相關。氯沙坦的口服半衰期為1.5-2 小時，而氨氯地平半衰期長達33-50 小時，因此，氨氯地平每日一次給藥有效控制24小時血壓，優(yōu)于氯沙坦,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.,苯磺酸氨氯地平真正分子長效平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構,絡活喜的化學結構,氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平

19、衡影響,NORVASC US PI.,Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990,,苯磺酸氨氯地平: 長半衰期,長治久安：從晨起達標到長期達標，平穩(wěn)控制血壓，更多心腦獲益,1.Dahlöf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell

20、PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,,ASCOT-BPV分析表明：以絡活喜®為基礎治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性,絡活喜®組更多降低血壓2.7/1.9mmHg1,在ASCOT研究BPV分析中， 隨訪過程絡活喜®+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡活喜®+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利

21、尿劑組，并持續(xù)降低P<1x10-20,P<1x10-20,,,,,,Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005),多中心前瞻性隨機開放盲終點，活性藥物對照入選19257例40-79歲伴≥3項其它CV危險因素的高血壓患者比較絡活喜®5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2

22、.5mg)在降低心血管事件風險方面的療效。平均隨訪5.5年。,,總冠脈事件,致死及非致死性腦卒中,心血管死亡率,主要終點:非致死心梗＋致死冠心病,,總死亡率,,,,,,0,5%,10%,15%,20%,25%,心血管風險降低比例(%),10%,13%,P=0.007,P=0.0003,23%,24%,P=0.0010,P=0.0247,,30%,11%,P = 0.1052,*,ASCOT-BPLA研究:以絡活喜®為基礎治

23、療方案長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益,,,ALLHAT研究顯示：氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑,注：每次隨訪中治療組個體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBP SD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時 氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、9×10-??、3×10-??、9×10-²?、1×10-²?和1×10-²?

24、 氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、7×10-??、1×10-²?、2×10-²?、2×10-¹?和8×10-²?,治療組SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=8×10-²?,P=1×10-²?,(隨訪時間),ALLHAT研究：以絡活喜®為基礎治療方案長期控制血壓帶來

25、更多心腦獲益,降低比例(%),33357名55歲以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個或以上的其他心臟危險因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年,Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.,P=0.047,P=0.003,ACCOMPLISH: 氨氯地平聯合方案降壓更平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率更低,mmHg,(月),5740

26、540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042,患者,Ben / HCTZN=5762,,Aml / BenN=5744,,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:

27、2417-28.,,低血壓癥狀發(fā)生率2.5%/3.6% ?31%; P<0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,,,復合CV 死亡率/發(fā)病率CV 死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術心臟復蘇后猝死,Risk Ratio(95%),絡活喜+ACEI更好,

28、ACEI +利尿劑更好,0.80 (0.72–0.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86 (0.74-1.00)1.75 (0.73-4.17),P值,<0.0010.080.040.170.140.050.20,,,,,,,,,,,,,,,ACCOMPLISH：以絡活喜為基礎的聯合治療方案長期平穩(wěn)降壓，更