血管活性藥和正性肌力藥

1、血管活性藥和正性肌力藥,,腎上腺素受體亞型,★ α1受體:血管平滑肌、心肌，收縮外周血管（皮膚黏膜）、正性肌力減慢心率★ α 2受體：中樞降壓作用（可樂定）★ β1受體：心肌，正性肌力、正性頻率、正性傳導(dǎo)★ β 2受體：血管及支氣管平滑肌，骨骼肌血管支氣管擴(kuò)張★ DA受體：主要分布于腎動(dòng)脈，選擇性增加該區(qū)域的血流量，腎血流增加,血管受體分布,★ α1受體----------------------→β 2受體★ 皮膚黏膜血管-

2、-→內(nèi)臟血管--→骨骼肌血管,維持正常血壓的條件,BP≌SV X HR· 血管容量與血液容量的匹配程度· 合適的前后負(fù)荷· 正常的心肌收縮力· 適當(dāng)?shù)男穆?交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的主要功能,,改變血管平滑肌張力 調(diào)控血壓 影響前后負(fù)荷,一、血管活性藥,血管活性藥,改變血管容量與血液容量的匹配程度影響前后負(fù)荷影響心率,二、正性肌力藥,加快心肌纖維縮短速度（影響心率）

3、增強(qiáng)心肌收縮力,正性肌力藥,改變心肌收縮力影響前后負(fù)荷影響心率,血管活性藥和正心肌力藥,擬交感胺類 選擇性磷酸二酯酶類抑制劑 擴(kuò)血管藥 其它藥物,1,2,3,4,一 擬交感胺類,交感神經(jīng)主要遞質(zhì) 去甲腎上腺素 腎上腺素 去甲腎

4、上腺素 腎上腺素,擬交感胺 —— 兒茶酚胺,半衰期很短(1-2min)，大部分被再攝取進(jìn)入節(jié)后交感神經(jīng)末梢，小部分在肝肺內(nèi)降解。 所有含有兒茶酚胺類藥物迅速被單胺氧化酶(MAO)和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)滅活 內(nèi)源性兒茶酚胺：經(jīng)過肺循環(huán)時(shí)即被消除 合成兒茶酚胺： COMT對(duì)其無作用，僅靠MAO代謝故作

5、用時(shí)間延長(zhǎng),作用機(jī)理,直接激動(dòng)腎上腺素能受體 促使腎上腺素能神經(jīng)釋放介質(zhì) 擬交感樣效應(yīng),擬交感胺分類,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺 1 —— 腎上腺素,⒈ 作用受體 腎上腺素為腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的主要激素，可興奮腎上腺素受體α1 、α2 、β1 、β2 、 β3 。＊ 興奮β1 受體能增強(qiáng)心肌收縮力，縮短心肌收縮時(shí)間。＊興奮β2使骨骼

6、肌血管擴(kuò)張，使支氣管平滑肌松弛。＊興奮α1 受體皮膚粘膜，肝和腎血管收縮。,⒉ 量效關(guān)系＊心臟 β1受體:心肌收縮力增強(qiáng),心率增快,SV增加SBP升高、DBP升高＊血管： 70ng?kg-1?min-1時(shí), α1 作用為主,皮膚黏膜血管收縮,SVR 增加,DBP升高。,⒊ 適應(yīng)癥 ＊ 心肺復(fù)蘇 ＊ 過敏性休克 ＊ 低心排血量綜合征（與擴(kuò)管藥聯(lián)用）

7、 ＊ 支氣管痙攣,⒋ 臨床應(yīng)用 低血壓: 2-10ug單次靜注。 70ng?kg-1?min-1時(shí), α1 作用為主,皮膚黏膜血管收縮,SVR增加,DBP升高。 中重度過敏支氣管痙攣可用至10ug?kg-1 。 心肺復(fù)蘇: 可增加冠脈灌注壓和心肌興奮性,使細(xì)顫變?yōu)榇诸?1.3.5mg靜注。小兒5-10ug?kg-1 。 盡量避免使用> 70ng?kg-1?min-1，因易引起器官缺血（尤其是

8、腎臟）,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺 2 ——去甲腎上腺素,⒈ 作用受體 主要激動(dòng)α受體，對(duì)β受體激動(dòng)作用很弱，極強(qiáng)的血管收縮作用 ● 心臟：由于SVR升高可抵消心肌收縮力增強(qiáng)對(duì)心排量的影響 ● 血管：外周血管強(qiáng)烈收縮，SBP、DBP均升高。肝腦腎、骨骼肌血流減少。⒉ 臨床應(yīng)用 需要血管收縮的緊急情況,通常與

9、硝酸甘油合用（如感染性休克，使用其他血管加壓藥效果不明顯時(shí)）,0.05-0.2ug?kg-1，不要輕易使用！,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺 3 —— 多巴胺,⒈ 量效關(guān)系 ● 0.5-5ug?kg-1?min-1對(duì)DA1大，增加腎血流量,也稱腎性劑量； ● 5-8ug?kg-1?min-1,DA1 β1 受體興奮，心率增快,正性肌力作用增強(qiáng),SVR降低,常用來

10、維持血壓.但PVR也增高,不利于右心衰和有右向左分流先心病的治療； ● > 8ug?kg-1?min-1,作用于α1 受體,血管強(qiáng)烈收縮。,⒉ 適應(yīng)癥 ●低血容量時(shí)低血壓的緊急治療 ●低心排 ●心臟復(fù)蘇⒊ 臨床應(yīng)用 ● DA 20mg稀釋成50ml,每次0.5-1ml靜注,可提升心率和血壓,但冠心 病人慎用.此給藥方式目前較少用. ● 根據(jù)病人血壓使用合適的劑量.

11、● 如用量> 10ug/kg/min,應(yīng)加用或換用腎上腺素、米力農(nóng) ● 大劑量時(shí)應(yīng)合用擴(kuò)管藥,（二）合成的兒茶酚胺 1 —— 多巴酚丁胺,可興奮β1β2α1受體，主要為β1受體顯著增強(qiáng)心肌收縮力，興奮β2受體的血管擴(kuò)張作用幾乎全部被α1受體縮血管作用抵消，不釋放去甲腎上腺素，不興奮DA正性肌力大于正性頻率，明顯優(yōu)于異丙，其擴(kuò)管作用利于右心衰的治療臨床上常

12、于多巴胺合用，治療低血壓、低心排劑量常與多巴胺相似,（二）合成的兒茶酚胺 2 —— 異丙腎上腺素,僅能興奮β受體，是兒茶酚胺中最強(qiáng)的β1 β2 受體激動(dòng)藥，是兒茶酚胺中最易誘發(fā)心律失常的藥物，不適合冠心病人心臟直視手術(shù)，加強(qiáng)心肌收縮力(β1) 擴(kuò)張絕大部分血管(β2) 擴(kuò)張支氣管 (β2)。臨床應(yīng)用：阿托品無效的心動(dòng)過緩、II度2型以內(nèi)的房室傳導(dǎo)阻

13、滯（2-5 ug單次靜注或0.02-0.5 10ug?kg-1?min-1）。因血管擴(kuò)張可能會(huì)使血壓下降，心率增快，慎用于冠心病患者。,,（二）合成的兒茶酚胺 3 ——多培沙明,可以興奮β2 DA1受體 正常情況下左室β1:β為4:1，在嚴(yán)重心衰時(shí)為1:1，這時(shí)β2 正性肌力作用具有重要性 0.5-4ug?kg-1?min-1 (最大6ug?kg-1?

14、min-1),（三）合成的非兒茶酚胺 1 ——麻黃堿,可直接興奮β1 β2和α1受體，也可促使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用對(duì)心血管作用與腎上腺素相似，但效能是后者1/250，而作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)近10倍。升壓時(shí)不減少子宮動(dòng)脈血流，適用于剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓，臨床用量5-10mg靜注，重復(fù)使用，作用減弱，產(chǎn)生快速耐藥性適用于區(qū)域麻醉引起的低血壓，合并心率減

15、慢的低血壓，低血容量的緊急治療,（三）合成的非兒茶酚胺 2 ——去氧腎上腺素,直接興奮α受體，小部分為間接作用（促使去甲腎上腺素釋放）法四病人升高血壓，扭轉(zhuǎn)右向左分流，單次靜注40-100ug,10mg/支冠心病人中廣泛應(yīng)用：不加快心率，不增加氧耗。肥厚性梗阻型心肌病低血壓的極佳治療藥室上速：尤其伴低血壓的室上速,（三）合成的非兒茶酚胺 3

16、 ——甲氧胺,選擇性直接興奮α受體，可使子宮動(dòng)脈血流量下降，5-10mg/次，靜注維持60-90min ，10mg/支,（三）合成的非兒茶酚胺 4 ——間羥胺,直接、間接興奮αβ受體，增加心排量作用小于麻黃堿，縮血管作用為去甲腎上腺素1/10，突然停用可導(dǎo)致血壓顯著下降，直至神經(jīng)

17、末梢去甲腎上腺素的貯備恢復(fù)，易產(chǎn)生快速耐藥，單次靜注0.2-0.5mg，靜滴40-500ug/kg/min,二 選擇性磷酸二酯酶抑制藥,選擇性磷酸二酯酶（PDE）是1978年開始應(yīng)用的新的強(qiáng)心藥正性肌力作用 肌動(dòng)蛋白 肌球蛋白 心肌收縮力 原肌凝蛋白 細(xì)胞內(nèi)鈣增加→心肌收縮力增強(qiáng) 環(huán)磷腺苷(cAMP)調(diào)節(jié)鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的量，cAMP增多 →鈣進(jìn)入細(xì)胞和貯存庫(kù)的釋放增加 →

18、心肌收縮力增強(qiáng) 磷酸二酯酶水解 cAMP AMP,,,(一) 選擇性酸二酯酶抑制藥 ——作用機(jī)制,血管擴(kuò)張作用 cAMP促進(jìn)鈣進(jìn)入貯存庫(kù)，使血管收縮時(shí)可利用鈣減少，因而血管擴(kuò)張正性舒張作用 心肌舒張速度加快，過程縮短,（二）選擇性磷酸二酯酶抑制藥1

19、 —— 氨力農(nóng),選擇性地抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶III靜注后10min血漿濃度達(dá)峰值，維持1h腎功減低慎用，透析病人禁用靜注0.75mg/kg 5-10ug/kg/min目前已少用,（二）選擇性酸二酯酶抑制藥2 —— 米力農(nóng),選擇性磷酸二酯酶抑制藥

20、的第二代產(chǎn)品，是氨力農(nóng)的衍生物，其正性肌力作用強(qiáng)，并且不良反應(yīng)較少，不會(huì)引起血小板減少和肝功能異常靜注負(fù)荷量25-50ug/kg ，維持量 0.5ug/kg/min，5min內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值臨床應(yīng)用：使用多巴胺> 10ug/kg/min時(shí)，應(yīng)加用米力農(nóng),三 血管擴(kuò)張藥 ——作用機(jī)理,降低后負(fù)荷和圍術(shù)期高血壓，可防止和減少出血，改善心肌收縮功能。,心臟后負(fù)荷，包括三點(diǎn),左室射

21、血遇到的動(dòng)脈阻力左室射血的阻抗及外周阻力右室射血的阻抗及肺血管阻力,前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力關(guān)系,增加前負(fù)荷維護(hù)心肌收縮力降低后負(fù)荷,降低后負(fù)荷的禁忌,血容量不足大出血貧血腦水腫顱內(nèi)壓升高ARDS,降低后負(fù)荷的危險(xiǎn),同時(shí)降低前負(fù)荷舒張壓下降，冠脈血流減少反射性心動(dòng)過速，心肌耗氧量不變或增加掩蓋麻醉深度不足（術(shù)中覺醒）,（一）常用血管擴(kuò)張藥,硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明肼苯達(dá)嗪腺苷和三磷酸腺苷壓寧定尼卡地平

22、,（一）常用血管擴(kuò)張藥1 —— 硝普鈉,1.強(qiáng)效，速效，直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈，優(yōu)先降低后負(fù)荷為主2.水溶液不穩(wěn)定，光照，高溫，放置時(shí)間過長(zhǎng)，即分解產(chǎn)生有毒性氰化物。3主要缺點(diǎn)是易產(chǎn)生快速耐藥和高血壓反跳，易引起反射性心動(dòng)過速和肺內(nèi)分流增加4.在圍麻醉期較少應(yīng)用,（一）常用血管擴(kuò)張藥2

23、 —— 硝酸甘油,硝酸鹽類藥物擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張小靜脈>擴(kuò)張小動(dòng)脈優(yōu)先降低前負(fù)荷不需避光，可被聚乙烯管道吸附,冠心病人的手術(shù)用來改善心肌血供，0.5ug/kg/min開始，一般在1ug/kg/min左右能明顯改善心肌確血作控制性降壓使用高血壓的緊急治療：使用強(qiáng)烈縮血管藥時(shí)，合用可減輕縮血管副作用,（一）常用血管擴(kuò)張藥3

24、 —— 酚妥拉明,α 腎上腺素能阻滯藥副作用心率加快降壓作用強(qiáng)，20mg/250ml滴速約8滴開始,過快血壓可急劇降低用于嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓控制,（一）常用血管擴(kuò)張藥4 —— 壓寧定,脲嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用機(jī)制外周作用：阻斷突觸后膜α 1受體中樞作用：興奮中樞 羥色胺A1受體降低交感張力特點(diǎn)：不反射性心率增快，無反跳，在擴(kuò)張肺血管同

25、時(shí)，不抑制肺血管的缺氧性收縮，故不增加肺內(nèi)分流不易引起低血壓5-10mg單次靜注,（一）常用血管擴(kuò)張藥5 ——鈣拮抗劑分類,二氫吡啶類：硝苯地平、尼卡地平，作用于小動(dòng) 脈，對(duì)靜脈容量血管作用很小地爾硫卓類：地爾硫卓苯烷胺類：維拉帕米，選擇作用于房室結(jié),慎與β 阻滯劑同用?。?！,鈣拮抗劑

26、 ——維拉帕米,1.室上速的首選藥:5mg單次靜注,可重復(fù)； 2.快速房顫控制心室率； 3.心肺復(fù)蘇時(shí)除顫效果不明顯,恢復(fù)心律后又立即室顫的(心肌興奮性過高)； 4.肥厚梗阻性心肌病的降壓治療；,（二）理想的血管擴(kuò)張藥,給藥方便，效果確實(shí)可靠起效迅速，恢復(fù)快，容易排除不蓄積作用可以預(yù)見能與麻醉藥合用無毒性作用，其代謝產(chǎn)物也無不良反應(yīng)不引起反射性心動(dòng)過速不易出現(xiàn)快速耐藥性停藥

27、后不引起高血壓反跳,（三）降壓藥分類,中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴腎上腺素受體阻斷藥： α阻斷藥——哌唑嗪 α、β阻斷藥——拉貝洛爾 影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥物：利血平神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明鈣拮抗藥：硝苯地平周圍血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷：卡托普利及洛沙坦鉀離子通道開放劑：吡那地爾利尿降壓藥：氫

28、氯噻嗪其他：吲達(dá)帕胺、酮色林,中樞性降壓藥,中樞性α2受體激動(dòng)劑通過抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使外周交感神經(jīng)的功能降低，從而引起血壓下降 。,四 其他正性肌力藥,（一）洋地黃苷對(duì)心臟 增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)，提高心肌自律性，對(duì)心電圖影響，ST 呈鉤狀下垂,洋地黃苷類藥物比較,（二） 鈣劑,對(duì)維持心臟工作非常重要但極少作為正性肌力藥無癥狀的低鈣血癥不需治療只有ECG出現(xiàn)異常時(shí)才用鈣劑,（三）甲狀腺素,甲狀腺素T3

29、是一種正性肌力藥,舉例 1,男性,35歲,體重70kg,血壓125/75mmHg,心率75bpm.因右脛腓骨骨折行內(nèi)固定術(shù).選L2.3行腰硬聯(lián)合阻滯.腰麻藥3ml0.5%布比卡因,血壓82/55mmHg,心率103bpm.做何處理?1.觀察約5分鐘2.15分鐘內(nèi)補(bǔ)液200ml,3.繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿5-10mg或去氧腎50-100ug4.膠體500ml,5.依手術(shù)情況是否輸血6.補(bǔ)足血容量,舉例 2,男性,75歲,體

30、重70kg,冠心病,血壓135/55mmHg,心率65bpm,心功能2級(jí).因右脛腓骨骨折行內(nèi)固定術(shù).選L2.3行腰硬聯(lián)合阻滯.腰麻藥2.5ml0.5%布比卡因,血壓82/55mmHg,心率103bpm.做何處理?⒈ 去氧腎50-100ug ⒉ 快速補(bǔ)液⒊ 是否使用β阻斷藥⒋ 膠體500ml,舉例 3,男性,55歲,體重70kg,血壓125/75mmHg,心率5bpm.因胃癌行胃癌根治術(shù).選氣管插管全麻.芬太尼0.1mg

31、維庫(kù)溴銨8mg,異丙酚100mg靜注后血壓82/55mmHg,心率103bpm.做何處理?1.等待誘導(dǎo)結(jié)束后插管2.快速補(bǔ)液200 ml,等待切皮3.繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿5-10mg或去氧腎50-100ug,舉例 4,男性,75歲,體重70kg,血壓155/75mmHg,心率75bpm.因胃癌行胃癌根治術(shù).選氣管插管全麻.芬太尼0.1mg維庫(kù)溴銨8mg,異丙酚100mg靜注后血壓65/40mmHg,心率103bpm.做何

32、處理?1.立即插管2.快速補(bǔ)液200 ml,等待切皮3.繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿5-10mg或去氧腎50-100ug,舉例 5,男性,75歲,體重70kg,冠心病,血壓155/75mmHg,心率75bpm.因胃癌行胃癌根治術(shù).選氣管插管全麻.芬太尼0.1mg維庫(kù)溴銨8mg,異丙酚100mg靜注后血壓65/40mmHg,心率103bpm.做何處理?1.立即靜注去氧腎20-100ug2.快速補(bǔ)液,同時(shí)等待誘導(dǎo)完畢3.立即插管

33、4.繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)去氧腎50-100ug,根據(jù)心率決定是否使用β受體阻斷藥⒌ 膠體500ml,舉例 6,男性,35歲,體重估計(jì)約70kg,腹部外傷,肝破裂,血壓70/35mmHg,心率145bpm. 立即剖腹探查術(shù).做何處理?1.兩條靜脈或開放中心靜脈,氯胺酮合并芬太尼肌送藥誘導(dǎo)2.立即快速補(bǔ)液,地米20mg,氫考100mg3.繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)多巴胺0.5-1mg靜注4.膠體,紅細(xì)胞,血漿,碳酸氫鈉5.多巴胺 8ug/kg/