重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-膿毒癥與多器官功能障礙綜合征

1、膿毒癥與多器官功能障礙綜合征,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 艾宇航,2,本章要點(diǎn),1、膿毒癥相關(guān)概念2、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3、MODS病理生理及臨床特征4、膿毒癥及MODS防治原則,3,相關(guān)概念 （ACCP/SCCM）,感 染(infection)： 指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全身擴(kuò)散。 菌血癥(

2、bacteremia)： 指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。,4,相關(guān)概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）： 任何致病因素作用機(jī)體時(shí)引起的全身炎癥反應(yīng) 符合2個(gè)或2個(gè)以上條件： 1）T >38ºC or 90 次/min 3） R

3、R>20 次/min or PaCO212000/?L or 10%,5,相關(guān)概念,膿毒癥（Sepsis）：感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock）：膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾　　　　正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome， MODS)：即急性損傷患者

4、多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,6,發(fā)病率,發(fā)生率高（美國(guó)每年約有750,000例），發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)死亡率高: 28天死亡率為28－50％， 200000/年；發(fā)費(fèi)高:每例平均費(fèi)用US＄22000,每年US＄200億當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟 ICU 內(nèi)病人死亡的主因。,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data

5、for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,7,,創(chuàng)傷、感染和休克均可以

6、誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷,,局部炎癥,,全身炎癥,,適度反應(yīng),免疫反應(yīng)紊亂,,,MODS,,,痊愈,,,感染、創(chuàng)傷、休克,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克,血液高凝,,,,,膿毒癥發(fā)病機(jī)制,8,膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）,“感染”及一

7、般指標(biāo)； 體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；明顯水腫或液體正平衡;意識(shí)障礙；高血糖炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 高排、低阻、氧攝取率降低組織灌流變化： 血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等,9,診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥: 合并器官功能障礙的膿毒癥;膿毒性休克: 其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰

8、竭狀態(tài),是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。 收縮壓 40mmHg； 平均動(dòng)脈壓 2s； 四肢厥冷或皮膚花斑； 高乳酸血癥； 尿量減少。,10,診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(gè)(2個(gè)或2個(gè)以上)器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，

9、不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功能等。 臨床上MODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。,11,感染、SIRS、膿毒癥與MODS的關(guān)系,,MODS,SIRS,,,SEPSIS,,12,歷史回顧：,1973年，Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭 1975年，Baue 多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 1977年，Eiseman 多器官衰竭

10、 MOF “七十年代綜合癥” 1992年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM） ，MODS，“九十年代綜合癥”,13,MOF 到 MODS 的意義,從MOF到MODS更名的意義大，體現(xiàn)了人們對(duì)該綜合癥有了更深入的了解和認(rèn)識(shí)，即器官衰竭本身并不是一個(gè)獨(dú)立的事件，而是一連串病理過程的一個(gè)階段（階段上、程度上的診斷），此前往往先出現(xiàn)器官功能不全再發(fā)展到器官衰竭。 MODS即動(dòng)

11、態(tài)性生理紊亂過程，“衰竭”則趨向于靜態(tài)概念。,14,MODS特點(diǎn),急性繼發(fā)性序貫性 整體性可逆性病死率高,“多米諾骨牌”效應(yīng),15,MODS誘發(fā)因素,,,,各種原因休克和再灌注損傷SIRS和SEPSIS,嚴(yán)重感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、SAP和大手術(shù)后嚴(yán)重的低氧血癥缺血性損害毒物與中毒,傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病某些潛在的易發(fā)MODS因素腸功能紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位醫(yī)源性因素:大量輸血輸液、藥物、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中

12、毒、造影劑、內(nèi)置物等）,16,炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放 組織缺血再灌注損傷和自由基生成 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位 其它因素的二次打擊,MODS發(fā)病機(jī)制與病理生理,17,多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖,MODS發(fā)病機(jī)制,18,“Dietch” MODS的二次打擊學(xué)說,組織損傷,,19,MODS發(fā)病機(jī)制病理生理,肺功能障礙：MODS早期表現(xiàn);易損器官“始動(dòng)因子”腎功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致

13、肝功能障礙：易受損，易忽視胃腸道功能障礙：在MODS發(fā)病機(jī)制中是不能忽視潛在因素。 胃腸道是MODS的靶器官，同時(shí)也是病因的起源部位心功能障礙：多為可逆性,可出現(xiàn)高動(dòng)力狀態(tài)，持續(xù)高動(dòng)力 狀態(tài)則預(yù)后不好。,20,MODS診斷,診斷： 目前診斷MODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。 主要依據(jù)：1 MODS病因、SIRS。 2 臨床癥狀與體征 3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測(cè)定

14、。,21,MODS診斷要點(diǎn),急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù),22,0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)（PaO2/ FiO2：mmH

15、g） 300 226 ~ 300 151 ~ 225 76 ~ 150 ≤75 腎臟（Cr：μmol/L） ≤100 101 ~ 200 201 ~ 350 351 ~ 500 >500 肝臟（TBIL：μmol/L） ≤20 21 ~ 60 61 ~

16、 120 121 ~ 240 >240 心血管（PAR：bpm） ≤10.0 10.1 ~ 15.0 15.1 ~ 20.0 20.1 ~ 30.0 >30.0 血液（PLT：×109/L） >120 81 ~ 120 51 ~ 80 21 ~ 50

17、 ≤20 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分） 15 13 ~ 14 10 ~ 12 7 ~ 9 ≤6 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓； 2、計(jì)算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末正壓（P

18、eep）及Peep的大?。?3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療； 4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。,Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),,23,診斷MODS需要注意：,1.MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致。　　2.MODS不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加，雖然直接的機(jī)械損傷可以引起，如“原發(fā)性”；

19、 3.某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨終也可發(fā)生多個(gè)器官衰竭。 其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與MODS均有不同。,24,某些臨床綜合征,肝腎綜合征？ACS？瓣膜病、心功能不全？中毒？多發(fā)傷？,25,膿毒癥、MODS防治原則,樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀積極治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療避免醫(yī)源性因素對(duì)臟器的損害,26,一、堅(jiān)持預(yù)防是最好的治療的觀點(diǎn),1.應(yīng)貫徹于疾病診斷

20、的全過程或手術(shù)病人的圍術(shù)期，而不是只限于某些特定的環(huán)節(jié) 2.應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測(cè)，做到早期診斷，及早處理，早期診治也是預(yù)防 3.及早防治病因控制疾病,27,二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因,糾正缺氧 糾正休克或低血壓 及時(shí)有效地控制感染 保持引流通暢 應(yīng)用抗生素 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免大量輸血及輸液 控制原發(fā)病,28,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---控制感染,及時(shí)診斷

21、病源微生物培養(yǎng)抗生素的使用：最初1小時(shí)內(nèi) 清除感染源,29,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南--早期液體復(fù)蘇,目標(biāo)性治療 : 做出診斷6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)輸液復(fù)蘇治療,并達(dá)到以下目標(biāo) CVP：8-12mmHg； MAP≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/kg/hr； ScvO2≥70%。,,30,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---血管活性藥物和正性肌力藥物,分布性休克類型首

22、選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺；如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素 多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物,,31,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南－－腎上腺皮質(zhì)激素,靜脈給予氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥無休克時(shí)，不用激素治療膿毒癥注意潛在危險(xiǎn),,32,膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南,控制血糖肺保護(hù)性機(jī)械通氣重組人體活化蛋白C（rhAPC）血液凈化血液制品使用

23、防止DVT合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉集束化治療（sepsis bundle）,,33,病例,男，14歲，體重：49KG10.2 發(fā)熱(39-40oC)，10.4 腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐10.7 上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，37.8oC　 BP60/30　RR24BPM 心率120次/分；　　　　　血WBC12.3 N90% pt89 　　　　　X線排除腸梗阻；胸肺CT（－）　　　　　H1N1咽拭子核糖核酸陽性；　　　　　診斷：重癥甲

24、型H1N1流感10.7 下午住院，37.5oC　 BP40/？　RR28次/分 心率150次/分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（＋），四肢涼； 　CVP2cmH2O　血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16； CR306 ；肝損TB109 LDH1346　 CPK168　增高,34,病例,7日晚兩小時(shí)內(nèi)

25、輸入900ml液體。 10－6ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg－－130/70mmHg，尿量增多代酸　7.2~7.3/BE-10 -9；LA10,9.8 ,　心率快10月10日　37.oC~38.2oC　 BP115/70mmHg　RR＞30次/分 心率140-150次/分；DA10ug 尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），腹水驗(yàn)查（－） CVP4－6cmH2O 血WBC24

26、.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89； CR115 ；PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44， INR1.78， D-二聚體、3P試驗(yàn)均為陽性,雙足趾出現(xiàn)疼痛、發(fā)黑等栓塞表現(xiàn),35,病例,PICCO：DA 8 ugCO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7

27、)治療　FFP　PT　小劑量LMWA　呼吸機(jī)　PS15　FIO20.4 P/F 225,36,病例,主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭,感染性休克早期液體復(fù)蘇組織灌注改善？酸中毒　乳酸高栓塞 DIC ;抗凝治療?繼發(fā)肺損傷“噬血細(xì)胞綜合征”？,37,三、臟器支持及功能障礙防治,肺：機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法 ① 肺保護(hù)性通氣策略 ②　保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性 ③ 應(yīng)警惕輸血所致的肺損

28、傷　　?、芊繴AP　VILI　 ⑤ 警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。 ⑥　液體管理 ⑦ ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法。 ⑧ 俯臥位通氣　　　?、?藥物,38,三、臟器支持及功能障礙防治,腎 ①、重點(diǎn)在于預(yù)防急性腎功能衰竭，重視腎損傷的高危因素；應(yīng)設(shè)法保證足夠的腎臟灌注。 ② 、應(yīng)避免醫(yī)源性因素對(duì)腎功能的損害。

29、 ③、積極控制感染 ④、如已確診ARF，即應(yīng)作出相應(yīng)處理。,39,三、臟器支持及功能障礙防治,肝 ①、保持良好的內(nèi)臟血流，避免或減輕對(duì)肝臟的缺血、 缺氧損傷。 ②、避免使用對(duì)肝臟有毒性的藥物 ③、維護(hù)胃腸道功能 ④、注意對(duì)肝臟的營(yíng)養(yǎng)支持或保護(hù) ⑤、注意對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)和處理 ⑥、對(duì)肝昏迷，血液凈化治療可能有助,40,三、臟器支持及功能障礙防治,循環(huán):

30、 ① 、不宜根據(jù)孤立的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)匆忙作出判斷 ② 、合理應(yīng)用心肌正性肌力藥和/或降低后負(fù)荷藥，對(duì)心衰病人合理應(yīng)用β-受體阻滯藥。 ③、注意心肌保護(hù)，盡可能維持心肌氧供與氧耗之間的平衡。注意對(duì)心肌缺血的處理。 ④、注意及早控制心律失常。 ⑤、注意機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。,41,三、臟器支持及功能障礙防治,胃腸和代謝：保持胃腸道屏障功能至關(guān)重要。 ①、在代謝亢進(jìn)或已出現(xiàn)MODS時(shí)，高

31、熱量往往使病情惡化。使用“代謝支持”“免疫支持” ②、盡可能預(yù)防或減輕胃腸道的缺血、缺氧，盡早經(jīng)胃腸給予營(yíng)養(yǎng)。 ③、無論進(jìn)行TPN或EN或二者結(jié)合，都要預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 ④、防治應(yīng)激性潰瘍出血 ⑤、控制血糖防止低血糖,42,三、臟器支持及功能障礙防治,凝血功能： ①、治療原發(fā)病 ②、積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧 ③、加強(qiáng)支持治