多器官功能障礙綜合征mods

1、多器官功能障礙綜合征（MODS),王洪瑞,概念,定義：MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷及大手術(shù)24小時(shí)后序慣性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征。MODS和MOF是疾病發(fā)展的不同階段,Sepsis:定義了疾病的連續(xù)過程,創(chuàng)傷 SIRS Sepsis 嚴(yán)重Sepsis MODS,,,,,發(fā)病率概述,MODS和MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，其特點(diǎn)

2、：發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對(duì)死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。 單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30% 2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55% 3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80% 4個(gè)以上器官衰竭很少存活。MODS和MOF是監(jiān)護(hù)病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例

3、的50%~80%。,MODS臨床特點(diǎn),發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)發(fā)病前器官功能相對(duì)良好，休克、感染是主要病因衰竭的器官往往不是直接損傷的器官最初的打擊到遠(yuǎn)隔的器官功能障礙需要一定的時(shí)間典型的高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力循環(huán)病死率高，超過急性心梗*病理變化是可逆的 一旦治愈，多不留有永久性器官損傷,MODS的誘發(fā)因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后，機(jī)體發(fā)生過度免疫-炎癥反應(yīng)，并作用在正常器官而導(dǎo)致MOF的產(chǎn)生和發(fā)

4、展；感染，特別是腹膜炎、肺和嚴(yán)重傷口感染，感染性休克，在MOF的發(fā)生和發(fā)展中是非常重要的因素；非感染性炎癥，病人沒有明顯的炎癥過程和組織細(xì)菌性壞死，例如腸道粘膜屏障受損后所造成的細(xì)菌及其毒素的“移位”醫(yī)療及操作失誤：出血不止、傷口裂開，吻合口滲漏，腸粘膜缺血，各種內(nèi)窺鏡檢引起并發(fā)癥；原來功能較差的器官較正常器官容易受損,MODS的發(fā)病機(jī)制,炎癥失控學(xué)說： 致病因素作用于機(jī)體→激活炎性細(xì)胞中性粒細(xì)胞、單核巨噬

5、細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板→產(chǎn)生炎性介質(zhì)：氧自由基、溶酶體酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、 TNF 、 IL →形成逐級(jí)放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)→損傷組織細(xì)胞,感染、創(chuàng)傷、休克,內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體,中性、單核巨噬C 、淋巴C 激活,炎癥大量釋放介質(zhì),器官組織細(xì)胞廣泛損傷,,,,,MODS的發(fā)病機(jī)制,MODS的發(fā)病機(jī)制,二次打擊學(xué)說：第一次：致病因素的直接損傷第二次：原發(fā)損傷經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，一段時(shí)間后出現(xiàn)序慣性器官功能障礙。由于炎性細(xì)胞超量釋放細(xì)

6、胞因子、炎性介質(zhì)再次作用的結(jié)果。,MODS的發(fā)病機(jī)制,胃腸道假說 胃腸功能障礙是MODS的始動(dòng)因素：胃腸粘膜屏障破壞→腸道細(xì)菌、毒素移位→全身腸源性感染→激活重要臟器炎性細(xì)胞→細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)→器官功能不全,MODS的發(fā)病機(jī)制,微循環(huán)障礙學(xué)說 細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)→毛細(xì)血管通透性增加→細(xì)胞和組織間隙水腫→水腫、低蛋白血癥、低血壓、血液濃縮→毛細(xì)血管滲漏綜合癥 → 微循環(huán)障礙→MODS,MODS的

7、發(fā)病機(jī)制,SIRS是MODS的病理生理基礎(chǔ)持續(xù)高代謝：氧供和氧耗增高、高血糖、高乳酸、低蛋白、負(fù)氮平衡、酮體增加。高動(dòng)力循環(huán)：高心輸出量、低外周血管阻力過度炎癥反應(yīng):全身炎癥臨床表現(xiàn),器官功能障礙及衰竭標(biāo)準(zhǔn),MODS的診斷,完整的MODS診斷依據(jù): 誘發(fā)因素+全身性反應(yīng)綜合癥+多器官功能障礙,治療原則,迅速處理原發(fā)病，消除病因： 早期積極預(yù)防、監(jiān)測(cè)，處理感染，進(jìn)行細(xì)菌學(xué) 的調(diào)查，使用抗生素全

8、面有效的臟器支持；維護(hù)臟器功能： 全力救治已經(jīng)衰竭的臟器， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其他功能尚好的臟器，防止繼續(xù)出現(xiàn) 器官功能障礙 調(diào)整機(jī)體內(nèi)的免疫平衡（清楚過多的炎性因子，提 高機(jī)體的免疫功能）充分的營養(yǎng)支持在處理任何臟器功能不全的情況，應(yīng)有全局綜合的 觀點(diǎn)，防止在支持某一臟器功能的同時(shí)對(duì)其他臟器 產(chǎn)生不良的影響。,當(dāng)前Sepsis的治療,適

9、時(shí)應(yīng)用抗生素早期目標(biāo)性治療活化C蛋白控制血糖低潮氣量通氣訓(xùn)練有素的ICU醫(yī)護(hù)人員小劑量類固醇CRRT停止每日給予基礎(chǔ)劑量鎮(zhèn)靜,CRRT在MODS中的應(yīng)用,及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度的減少器官衰竭的嚴(yán)重程度清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MOF發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放，而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。間接糾正血液動(dòng)力學(xué)異常： 清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒