門診常見疾病的診

1、門診常見疾病的診治,,門診病人的基本特點(diǎn),病人多. 病例復(fù)雜.年齡差異大文化程度參差不齊宗教信仰不同 對疾病的認(rèn)識不一致醫(yī)師對病人的觀察時間短容易造成資料收集不全和診斷失吳醫(yī)師對治療方案的觀察不祥,我院門診流行病學(xué)分析,呼吸系統(tǒng)疾病35-40％,主要是上感、支氣管炎、肺結(jié)核等消化系統(tǒng)疾病20-30％，主要以胃炎，胃腸炎，肝炎為主，近年胃腸腫瘤明顯增加心腦血管疾病20-30％，主要是高血壓、冠心病、腦血管病、心瓣膜病等

2、其它疾病5-10％，近年來一些代謝性疾病明顯增高，如血脂異常、糖尿病等,呼吸系統(tǒng)常見疾病,流行性感冒支氣管炎 肺氣腫肺結(jié)核肺癌,流行性感冒,流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，通過飛沫傳播，臨床上有急性高熱、乏力、全身肌肉酸痛和輕度呼吸道癥狀，病程短有自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心臟病患者易并發(fā)肺炎。,流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型極易變異往往造成爆發(fā)流行。甲型流感病毒是常見的自然現(xiàn)象，主要是血凝素（

3、H）和神經(jīng)氨酸酶（N）的變異。自上世紀(jì)有五次大流行，發(fā)生于1900、1918、1957、1968和1977年，1918年的流行最嚴(yán)重，死亡達(dá)2000萬人。,流行病學(xué),傳染源：病人是主要傳染源自潛伏期末即可傳染，病初2~3日傳染性最強(qiáng)。傳播途徑：主要通過空氣粉沫傳播，與年齡、性別、職業(yè)都無關(guān)；通過說話、咳嗽、打噴嚏散布到空氣中，并保持三十分鐘。易感人群：人群對流感病毒普遍易感。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為1~3日。臨床可有急性

4、高熱，全身癥狀重而呼吸道癥狀輕，主要表現(xiàn)為畏寒、乏力、頭疼、發(fā)熱、全身酸痛，體溫可達(dá)39~40℃，呼吸道癥狀有流涕、鼻塞、咽痛、干咳常在呼吸道癥狀減輕后加重。少數(shù)可見鼻衄、食欲不振、惡心、便秘或腹瀉。體格檢查：急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜充血，咽部充血，口腔黏膜皰疹等。,診斷和鑒別診斷,接觸史和集體發(fā)病史典型的癥狀和體征鑒別診斷：要和呼吸道感染、流行性腦脊髓膜炎、軍團(tuán)病、支原體肺炎鑒別。,治療要點(diǎn),早期臥床休息，多飲水，防止繼發(fā)感染

5、。高熱和肌肉痛可用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，兒童禁用阿司匹林，防止Reye’s綜合癥（臨床上突然發(fā)生精神神經(jīng)癥狀、發(fā)熱、低血糖、肝功能異常等。病理上有腦水腫和肝腎等臟器的脂肪變性。）的發(fā)生。干咳可用咳必清、棕色合劑液、可待因等治療。高熱中毒癥狀重者應(yīng)以輸液和物理降溫，密切觀察病情。抗病毒治療藥物有金剛烷胺、利巴韋林等。,慢性支氣管炎,慢性支氣管炎是指由于感染、物理、化學(xué)、過敏因素以及機(jī)體抵抗力低下等原因引起氣管、支氣管粘膜及其周

6、圍組織的慢性非特異性炎性病變。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息以及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。常于氣候變冷時發(fā)作。嚴(yán)重者可并發(fā)阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病。,診斷要點(diǎn),1.注意吸煙、大氣污染、有害氣體、感染、過敏等因素。2.咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時間至少3個月，并連續(xù)兩年或以上，排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核、肺癌等。3.根據(jù)臨床表現(xiàn)分兩型（ 1）單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。（ 2）喘息型：除咳嗽、咳

7、痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。,診斷要點(diǎn),5.輔助檢查：(1)急性發(fā)作期白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)可增高，喘息型血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增多。(2)早期胸部x線攝拍片檢查常無明顯變化。病程長者可有肺紋理增多、增粗、模糊、呈條索狀或網(wǎng)狀，繼發(fā)感染者可見不規(guī)則斑點(diǎn)陰影。,診斷要點(diǎn),4.根據(jù)病程、病情分為三期（ 1）急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿痰或粘液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有其他炎癥表現(xiàn)如發(fā)熱；或一周內(nèi)咳、痰、喘癥狀中任何一項(xiàng)加劇至重度，或

8、重癥病人癥狀明顯加劇。（ 2）慢性遷延期：病人有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延不愈；或急性發(fā)作一個月后癥狀仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。（ 3）臨床緩解期：病人經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失，達(dá)2個月以上。,治療要點(diǎn),1.戒煙與積極預(yù)防感冒、加強(qiáng)身體鍛練是減少或減輕急性發(fā)作的有效措施。改善環(huán)境衛(wèi)生、減輕大氣污染，對消除呼吸道刺激因素也十分重要。2.急性發(fā)作期與慢性遷延期的治療（ 1）臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，必要時給氧。（ 2）控制

9、感染：復(fù)方新諾明2片， 2次/日，首次加倍，老年及腎功能不全者可酌情減量；環(huán)丙沙星0.25g， 3次/日，乙酰螺旋霉素0.2g， 4次/日。重癥者選用青霉素80萬u、鏈霉素0.5g肌注， 2次/日；氨芐青霉素0.5-1g ,肌注，1次/6時，或先鋒霉素V. 0.5肌注， 1次/6時，必要時靜脈給藥，療程7-14 天。治療第三日無效者，應(yīng)更換抗生素或聯(lián)合用藥。有條件可行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。,治療要點(diǎn),（ 3）止咳祛痰：

10、碘化鉀0.3-0.6g， 3次/日；吐根糖漿’3ml ， 3次/日；必嗽平8-16mg， 3次/日；復(fù)方甘草合劑10ml ， 3次/日。不宜單用鎮(zhèn)咳藥物咳必清、可待因等。a 糜蛋白酶5ml加入生理鹽水5ml 超聲霧化吸入，可使粘稠痰液稀釋，便于咳出。（ 4）解痙平喘：平喘藥能解除支氣管痙攣，利于痰液排除，常用氨茶堿0.1-0.2，3次/日；舒喘靈4mg， 3次/日?！?.緩解期的治療：以提高機(jī)體免疫力、預(yù)防慢性支氣管炎的急性發(fā)作為主

11、。補(bǔ)腎防喘片、卡介苗等可減少急性發(fā)作。,慢性阻塞性肺氣腫,肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。慢性阻塞性肺氣腫是指由慢性支氣管炎或其他因素逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄，氣道阻力增加，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂。臨床上多為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥。,診斷要點(diǎn),1.有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史多年，中老年多見，

12、多于冬春季發(fā)作。2.主要表現(xiàn)為逐年加重的呼氣性呼吸困難，活動后加重。嚴(yán)重者甚至休息時也感氣促、心悸，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，紫紺、頭痛、嗜睡、意識障礙等。3.體檢可發(fā)現(xiàn)胸呈桶狀；叩呈過清音，肝濁音界下降；呼吸音減弱，可聞有哮鳴音。4.胸部X線檢查：肺透光度增加，肺周圍血管減少、變細(xì)，膈肌下降變平，肺大泡，心影常呈懸垂型。,診斷要點(diǎn),5.肺功能檢查：時間肺活量，第一秒呼氣量小于70% ，殘氣容積占肺總量比值（ RV/TLC） ＞35%

13、，最大通氣量（ MVV）占預(yù)計值80% 以下，彌散功能降低。血?dú)夥治觯和砥谘醴謮合陆导岸趸挤謮涸黾印?.常并發(fā)自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、肺心病。,防 治,1.肺氣腫一旦形成，肺組織的破壞是不可逆的，難以修復(fù)。防治慢性支氣管炎、塵肺對防止肺氣腫的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。戒煙十分必要。2.一般措施：加強(qiáng)呼吸肌鍛練，多作腹式呼吸及縮唇呼氣，每日3-4次，每次15分鐘?？捎渺钐怠⒔獬夤墀d攣及抗感染藥物治療。有低氧血癥者，可持續(xù)低

14、流量吸氧。,防 治,3.穴位埋藏療法（ 1）羊腸線穴位埋藏：取肺俞、脾俞、腎俞、膻中穴，常規(guī)消毒后，局部浸潤麻醉，取“0”號腸線用三角縫針穿埋于穴位下肌肉層，每月兩次， 3個月為一療程。（ 2）不銹鋼穴位埋藏：取定喘、肺俞穴常規(guī)消毒及局麻，切開皮膚，把直徑約0.8cm的鋼圈埋藏于穴位處。穴位埋藏療法對慢性支氣管炎、支氣管哮喘亦有一定的治療效果。,支氣管哮喘,支氣管哮喘（簡稱哮喘）是機(jī)體對抗原性或其他因素引起的氣管—支氣管反應(yīng)

15、性過度增高的疾病。其病理基礎(chǔ)是支氣管平滑肌痙攣伴粘膜水腫。典型表現(xiàn)是以呼氣困難為主的伴有哮鳴音的呼吸困難、胸悶、咳嗽，并持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時或更長，經(jīng)平喘藥物治療或自行緩解。哮喘大致分外源性和內(nèi)源性兩大類，兩類哮喘在發(fā)病過程中相互影響而混合存在。,診斷要點(diǎn),1.注意家庭及個人過敏史以及哮喘的診發(fā)因素，如呼吸道感染，阿斯匹林等藥物、氣候、精神因素等。男孩多于女孩。2.典型發(fā)作癥狀；常夜間發(fā)作，發(fā)作前有鼻癢、胸悶、流涕、咳嗽等癥狀，繼而呼吸

16、困難，被迫采取坐位，伴有紫紺、哮鳴音等。單純咳嗽、胸悶應(yīng)警惕為哮喘的不典型發(fā)作。3.哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)中西藥乃至小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療無效者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。患者張口呼吸和大量出汗，發(fā)紺明顯，端坐呼吸及四肢濕冷。,診斷要點(diǎn),4.體征：可見胸部膨脹，呈吸氣狀態(tài)、兩肺哮鳴音及干性羅音、心率增快、紫紺、大汗，甚至面容蒼白、四肢濕冷。5.輔助檢查：發(fā)作時血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞增高，過敏型患者血清IgE 增高。胸部X 線攝片

17、檢查，在發(fā)作時兩肺透光度增加，如并發(fā)有呼吸道—肺感染時可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影；同時應(yīng)注意有無肺不張、氣胸及縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。6.注意與心源性哮喘、喘息型支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤等相鑒別。,防 治,治療原則：本病的防治原則是去除病因，控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。,防 治,一、哮喘發(fā)作期的治療（ 1）一般措施：臥床休息、鎮(zhèn)靜，如安定5 mg， 3次/日，持續(xù)低流量吸氧，避免接觸各種過敏因素。（ 2）解痙平喘

18、 茶堿類：氨茶堿0.2g， 3次/日，或0.25g加入25%-50%葡萄糖液20-40緩慢靜脈推注（ 10-15）， 30-60分鐘后可以靜滴維持量每小時1mg/kg，每日總量不超過1-1.5g。喘定0.2g， 3次/日。也可用0.25-0.5氨茶堿加10%水合氯醛10ml.及溫開水10ml.作保留灌腸1次/晚。 β2受體興奮劑：舒喘靈2-4mg； 3次/日，或0.1-0.2mg /次吸入；間羥舒喘靈2.5-5m

19、g， 3次/日。以上兩類藥物合用可提高療效，減少副作用，維持時間較長,防 治,1:1000腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射，或用0.25-0.5%異丙腎上腺素液0.5-1ml ,霧化吸入，每日3-4次，或麻黃素15-30mg， 3次/日。高血壓、冠心病、甲亢慎用。 抗膽堿藥物：溴化異丙阿托品每次40mg霧化吸入。 在運(yùn)用茶堿、β2受體興奮劑等無效時，可給予腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松、氫化可的松、地塞米松等。 腎上腺

20、皮質(zhì)激素：常用于哮喘持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作而不能用其他平喘藥物控制者。,防 治,（ 3）止咳化痰：早期不必應(yīng)用，痰稠而不易咳出可選用必嗽平、碘化鉀、復(fù)方甘草合劑等；或α—糜蛋白酶霧化吸入。（4 ）控制感染：伴有發(fā)熱，咳膿性痰等感染癥狀時，可選用青霉素、鏈霉素等。二、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療（ 1）糾正缺氧：持續(xù)低流量吸氧、鎮(zhèn)靜。（ 2）補(bǔ)液及解痙治療：補(bǔ)液可糾正脫水并利于痰的濕化，根據(jù)心臟情況每日2000-3000ml.，一般40

21、-60滴/分。氨茶堿0.25-0.5g靜推或靜滴（用法同前）,防 治,（ 3）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松200-300mg加入液體靜滴，靜滴前一日宜晨起頓服潑尼松30mg，逐漸減量?；蛴枚崧鹊孛姿?0mg霧化吸入，每日3-4次。（ 4）控制感染：多聯(lián)合用藥，量較大。（ 5）祛痰：多用α—糜蛋白酶5mg加入生理鹽水40ml超聲霧化吸入。（ 6）糾正酸中毒：哮喘持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留引起酸中毒，可用5%碳酸氫鈉2-4m

22、l/kg 靜滴，必要時0.5-1小時后再靜滴一次（量減半），一日總量不應(yīng)超過400ml。,防 治,三、哮喘緩解期治療（ 1）色甘酸二鈉粉霧劑吸入，每次20mg， 3-4次/日，酮替芬1mg, 2次/日，在發(fā)作間歇或發(fā)作季節(jié)前兩周應(yīng)用， 3--6周為一療程。（ 2）外源性哮喘可給予脫敏療法，內(nèi)源性哮喘可給予哮喘疫苗。（ 3）中藥：補(bǔ)腎防喘片有一定療效。,支氣管肺癌,本病是肺部最常見的原發(fā)性急性腫瘤，發(fā)病率和死亡率近年來迅速增高，

23、尤以中年以上男性發(fā)病率更高。病因至今未明確，可能與吸煙、礦石粉塵、瀝青、放射性物質(zhì)、工業(yè)廢氣、肺部慢性炎癥等呼吸道長期慢性刺激有關(guān)。防治重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。,診斷要點(diǎn),1.局部表現(xiàn)咳嗽，早期為干咳，陣發(fā)性少量粘液痰、血痰；偶見大量咯血，胸痛，表現(xiàn)為隱痛或持續(xù)刺痛；氣促、呼吸困難。2.全身表現(xiàn)晚期有消瘦、乏力、低熱或惡病質(zhì)。3.肺外表現(xiàn)杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)肌肉病變、內(nèi)分泌和代謝異常。4.肺癌轉(zhuǎn)

24、移表現(xiàn)上腔靜脈綜合征，頸交感神經(jīng)綜合征，喉返神經(jīng)麻痹，膈神經(jīng)麻痹，食道壓迫，胸膜、心包轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)、骨、肝、腎上腺、皮下、脊椎等轉(zhuǎn)移。,診斷要點(diǎn),5.體征早期多無特殊體征。氣管狹窄者可聞及哮鳴音，有阻塞性肺炎、肺不張者可有相應(yīng)體征。晚期可有胸腔積液、上腔靜脈壓迫征、頸交感神經(jīng)麻痹征或骨轉(zhuǎn)移、淺表淋巴結(jié)腫大等體征。6. X線檢查是診斷肺癌重要檢查方法之一。中心型：可出現(xiàn)肺腫塊影，阻塞性肺炎、肺不張表現(xiàn)；周圍型：肺部孤立結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀病灶，邊

25、緣可呈分葉狀或具有切跡，毛刺突起，亦可出現(xiàn)癌性空洞，兩肺彌漫性分布不均粟粒大小的結(jié)節(jié)或片狀浸潤影。,診斷要點(diǎn),7.痰癌細(xì)胞檢查對早期肺癌具有意義，要求痰液標(biāo)本新鮮，取支氣管深部咳出的分泌物；胸腔積液者可抽取胸水涂片找癌細(xì)胞。8.淋巴結(jié)活檢淺表淋巴結(jié)腫大者可做淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)穿刺取少許組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。9.纖維支氣管鏡檢查可直視窺見病變。中心型可直接采取標(biāo)本，周圍型可經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺灌洗，能及時確定腫瘤部位及細(xì)胞類型，對設(shè)

26、計治療方案及判定治療效果均有極重要價值。,治 療,應(yīng)結(jié)合病人整體和局部具體情況采取綜合治療措施。1.以手術(shù)為主的綜合治療對確診肺癌病例應(yīng)早期手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后配合放療。中西藥物及免疫藥物綜合治療。2.放射治療病變局限，不宜手術(shù)病人，放射治療可與抗癌藥物治療同時或先后綜合應(yīng)用。3.以抗癌藥物為主的綜合治療抗癌藥物是手術(shù)和放射綜合治療的重要組成部分，晚期肺癌主要采用抗癌藥物治療，根據(jù)不同細(xì)胞類型合理選用抗癌藥物。,治