骨髓細胞學檢查轉(zhuǎn)發(fā)

1、骨髓細胞學檢查,華中科技大學 同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院檢驗科,基礎知識簡介,骨髓是主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織，基質(zhì)，血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成造血微環(huán)境，以及充滿其間的血細胞所組成。是紅細胞，粒細胞和血小板生成的唯一場所，同時也產(chǎn)生淋巴細胞和單核細胞。故觀察骨髓中血細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，對造血系統(tǒng)疾病的診斷和防治都有重要意義。,骨髓細胞學檢查 適應證,確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾病輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病作為鑒別診斷的應用

2、 禁忌癥嚴重出血傾向者如血友病等。,確定診斷某些造血系統(tǒng)或 非造血系統(tǒng)疾病,這類疾病多數(shù)為具有特征性細胞形態(tài)學改變者，骨髓檢查對這些疾病就有決定性診斷意義。,輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病,這些疾病多數(shù)是以骨髓造血功能改變?yōu)橹鞯募膊?，骨髓檢查結(jié)果尚需結(jié)合其它臨床資料綜合分析后才能作出診斷,作為鑒別診斷的應用,臨床上遇有原因未明的發(fā)熱、淋巴結(jié)、脾或肝腫大、骨痛或關節(jié)痛時，骨髓檢查有助于鑒別是否由造血系統(tǒng)疾病所引起。此外，某些

3、疾病可以有血液學改變但非造血系統(tǒng)疾病，故骨髓檢查可作鑒別診斷。,骨髓細胞形態(tài)學檢查的注意事項,某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。某些疾病的診斷除骨髓細胞學改變外，尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進行病理學檢查。,常用取材部位,髂后上棘（較易掌握分寸）髂前上棘（較易掌握分寸）胸骨（對向心性病變陽性率高，

4、 有一定危險性）脛骨粗?。?歲以下小兒）,造血干細胞的功能特點,造血干細胞是造血組織中一類目前尚無形態(tài)學特征描述的功能細胞。特點有：1。具有高度自我更新的能力，可維持干細胞數(shù)量的恒定。2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖細胞分化，然后增殖分化為各系血細胞。生成階段：干細胞，祖細胞，各系列原始幼稚細胞階段，然后繼續(xù)分化成熟。,造血干細胞的分化及增殖示意圖,T，B淋巴系祖細胞,↓,↓,紅系，巨核系，嗜酸，嗜堿系，粒-單核系祖

5、細胞,↓,向下分化,↓,向下分化,血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學變化的一般規(guī)律,細胞體積:大小與外形核質(zhì)比例:細胞核：大小，核形，核位置，核染色質(zhì)，核膜，核仁細胞質(zhì)：胞質(zhì)量，著色，顆粒，空泡,大小變化與外形變化,從原始細胞到成熟細胞，胞體由大變小，但巨核細胞相反，早幼粒細胞可比原始細胞稍大。紅細胞始終圓形，粒細胞及淋巴細胞保持圓形或橢圓形，單核細胞及巨核細胞由圓形或橢圓形變不規(guī)則型。,核/質(zhì)比例（N/C）,細胞成熟過程中，胞核逐漸縮小

6、（巨核細胞例外）胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少，變化為核小質(zhì)多， 即由高N/C變?yōu)榈蚇/C。,細胞核,大?。河纱蟮叫。ň藓思毎猓┖诵停杭t細胞核圓形，逐漸縮小消失，淋巴細胞始終圓形，粒細胞由圓形變?yōu)榉秩~狀，漿細胞始終呈圓形，單核細胞核變?yōu)椴灰?guī)則型，巨核細胞核增大并分葉不規(guī)則。核位置：紅細胞希始終居中，粒、單核、漿細胞、巨核細胞常偏位，淋巴細胞核一側(cè)著邊，僅一邊有胞質(zhì)。,細胞核,核染色質(zhì)：結(jié)構(gòu)由疏松逐漸變?yōu)榫o密

7、 粗糙，顏色由淺到深。核膜：由不明顯變明顯。核仁：由清晰可見到消失。,細胞質(zhì),量：由少到多。顆粒：有無到有?？张荩河袩o到有（漿細胞）。著色：紅細胞、粒細胞、巨核細胞由嗜堿性到嗜酸性，由藍到紅。淋巴細胞呈天藍色，單細胞呈灰藍色。漿細胞由淺灰藍色變?yōu)樯钏{色。,骨髓細胞學檢查的內(nèi)容和方法,低倍鏡檢查：觀察骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意。判斷骨髓增生程度。以有核細胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細胞與成熟紅細胞之

8、間的比例，正常為1：20。（詳細見P.54表）觀察巨核細胞。注意有無異常細胞。,如何觀察骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意？,制成骨髓液涂片后，肉眼觀察，滿意的涂片尾部有約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，顯微鏡下見到較多骨髓中特有的細胞如幼稚細胞及巨核細胞等。,如何判斷骨髓增生程度？,以有核細胞的量來反映。一般低倍鏡觀察有核細胞與成熟紅細胞之間的比例，并結(jié)合觀察骨髓小粒的結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的細胞數(shù)量與成分來判斷。正常為1:2

9、0。通常分為五級。增生極度活躍、明顯活躍、活躍、減低、明顯減低。（詳細見P.54表）,增生程度示意圖,,如何觀察巨核細胞？,觀察以下方面：數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板形態(tài)）。,如何觀察有無異常細胞？,由于異常細胞的體積較大、形態(tài)特殊，故應觀察涂片尾部、邊緣、骨髓小粒周圍。如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、高雪細胞、尼曼—皮克細胞等。,油鏡檢查內(nèi)容,有核細胞分類計數(shù)：連續(xù)分類計數(shù)200個或500個有核細胞，

10、按細胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計數(shù)，計算各階段細胞所占的百分比。再累計粒細胞系總數(shù)和幼紅細胞總數(shù)，計算粒紅比例（G : E），正常為2~4 :1。觀察細胞形態(tài)：進行分類計數(shù)時，同時觀察形態(tài)是否正常，有無異常細胞，寄生蟲等。,檢查結(jié)果的分析,1. 骨髓增生程度：分增生極度活躍，增生明顯活躍，增生活躍，增生減低，增生明顯減低。2. 骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例。一般符合正常參考值。,骨髓增生程度的臨床意義,增生極度活

11、躍：反映骨髓造血功能亢進，常見于白血病。增生明顯活躍：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象。,骨髓增生程度的臨床意義,增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人骨髓象等。增生減低：反映骨髓造血功能減低，見于再障等。增生明顯減低: 反映骨髓造血功能衰竭，見再障（急性型）、骨髓壞死等。,骨髓中各系列細胞比例,粒細胞系統(tǒng)：有核細胞的40%~60%紅細胞系統(tǒng)：有核細胞的20

12、%淋巴細胞系統(tǒng)：有核細胞的20%單核細胞系統(tǒng)：﹤4%漿細胞系統(tǒng)： ﹤2%巨核細胞：7~35個/1.5㎝?3㎝血片,各系列細胞比例改變的臨床意義粒/紅比例：,比例正常：1.正常骨髓象2.粒紅兩系細胞平行增多或減少的疾病: 如紅白血病、再障3.兩系細胞基本不變的疾病如多發(fā)性骨髓 瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP。,各系列細胞比例改變的臨床意義,比例增高：1. 粒細胞白血病2. 急性化膿菌感染、中性粒細胞 類白血病反應

13、等3. 純紅細胞性再障貧血。,各系列細胞比例改變的臨床意義,比例減低：1. 粒細胞系減少如: 粒細胞缺乏癥2. 紅細胞系增多如: 各種增生性貧血, 紅細胞增多癥等。,各系列細胞比例改變的臨床意義,粒系統(tǒng)增多：1.各型粒細胞白血病2.急性炎癥，感染性疾病等。粒系統(tǒng)減少：再障, 粒細胞缺乏、減少癥。紅系統(tǒng)增多：1.各類增生性貧血2.巨幼細胞貧血3.急性紅白血病。紅系統(tǒng)減少：再障,骨髓細胞形態(tài)學檢查,華

14、中科技大學同濟醫(yī)學院 協(xié)和醫(yī)院檢驗科,血涂片的觀察,骨髓涂片送檢時需同時送檢外周血涂片。觀察以下內(nèi)容：白細胞分類計數(shù)：需注意白細胞形態(tài)。注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，如有有核紅細胞，以與計數(shù)100個白細胞所占數(shù)值表示。估計血小板數(shù)量及形態(tài)有無異常。注意有無寄生蟲等異常情況。,血細胞的細胞化學染色,細胞化學染色是以細胞形態(tài)學為基礎，根據(jù)化學反應的原理，應用骨髓涂片進行固定、化學反應顯色、復染等程序染

15、色，然后在光學顯微鏡下觀察細胞的化學成分及其變化的一項檢驗方法。,血細胞的細胞化學染色,作用：研究血細胞在生理或病理情況下細胞化學成分的變化，有助于了解各種血細胞的化學組成及病理生理改變，可用作血細胞類型的鑒別，以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效觀察、發(fā)病機制探討等均有一定價值。,過氧化物酶(POX)染色,原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍黑色的顆粒，沉

16、著于細胞質(zhì)中。,POX染色臨床意義：,主要用于急性白血病類型的鑒別:急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應，急性單核細胞白血病時, 呈弱陽性或陰性反應，急性淋巴細胞白血病呈陰性反應。,中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色,原理：（偶氮偶聯(lián)法）血細胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質(zhì)中的α磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α—萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成棕黑色沉淀，定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。,中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色,

17、原理：（鈣鈷法）：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質(zhì)液中β甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸鈉。再依次與硝酸鈣、硝酸鈷、硫化胺發(fā)生一系列反應，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。,中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色的臨床意義,感染性疾病：作細菌性感染與病毒性感染的鑒別。慢性粒細胞白血病的NAP嚴重減低，類白血病反應的NAP極度增高。急性粒細胞白血病時NAP積分減低，急性淋巴細胞白血病的NAP積分多增高，急性單核細胞白血病時一般正?；驕p低。

18、再障時NAP活性增高，PNH時活性減低可鑒別。其他血液病:惡組減低。腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進等NAP積分可增高。,,糖原染色（PAS）,原理：過碘酸能將血細胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細胞質(zhì)中。,PAS染色的臨床意義：,幼紅細胞出現(xiàn)PAS強陽性反應可見于紅血病和紅白血病，有助于與其他紅細胞系統(tǒng)疾病的鑒別。也可見于部分嚴重缺鐵性貧血，重型地中海及巨幼細胞貧血。急性粒細胞

19、白血病細胞PAS反應陰性或弱陽性反應，常呈細顆粒狀或均勻淡紅色；急性單核細胞白血病細胞PAS反應呈彌漫性陽性而胞質(zhì)邊緣或偽足處陽性顆粒稍粗；急性淋巴細胞白血病的PAS反應呈粗顆粒，甚至大塊狀。 其他 可識別不典型巨核細胞、區(qū)分高雪細胞（陽性）與尼曼—皮克細胞、鑒

20、別腺癌細胞等。,鐵染色,原理：細胞中的鐵在酸性條件下與低鐵氰化鉀溶液反應，生成藍色的鐵氰化鉀(普魯士藍)，定位與含鐵的部位。,鐵染色臨床意義：,缺鐵性貧血時，細胞外、內(nèi)鐵依次減少非缺鐵性貧血時，細胞外鐵多增高鐵粒幼貧血時，鐵粒幼細胞增多，出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞。,常見血液病的血液學特征,概念：單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白量及（或）血細胞比容低于參考值。按骨髓增生情況可分為增生性貧血和增生不良性貧血。貧血而骨髓造血功能增生

21、者稱增生性貧血。根據(jù)幼紅細胞類型分為正常幼紅細胞增生及巨幼紅細胞增生。增生不良性貧血是指貧血而骨髓造血功能顯示減低或衰竭者。,缺鐵性貧血：,因體內(nèi)儲存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致。為小細胞低色素性貧血。,溶血性貧血：,是由于各種原因使紅細胞壽命縮短，破壞增加，而骨髓的代償造血功能不足以補償其耗損時所引起的一組貧血。血液學改變特征為紅細胞系的明顯的代償性增生。,失血性貧血,急性失血性貧血血液學改變同溶血性貧血，慢性失血性貧血血液學改變

22、同缺鐵性貧血。,巨幼細胞貧血,是由于缺乏葉酸及（和）VitB12致使DNA合成障礙所引起的貧血。血液學特征除出現(xiàn)巨幼紅細胞外，粒細胞系也出現(xiàn)巨幼特征及分葉過多。嚴重時巨核細胞和其它系統(tǒng)血細胞及粘膜細胞也可發(fā)生改變。,再生障礙性貧血（AA）,各種原因所導致骨髓造血干細胞減少和（或）功能異常及造血微環(huán)境損傷導致全血細胞減少的一組綜合征。,再生障礙性貧血（AA）急性型,血象：紅細胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、白細胞、血小板均減少。,再生障礙性貧血

23、（AA）急性型,骨髓象：骨髓增生明顯減低，粒、紅兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高。巨核細胞顯著減少。漿細胞分類比率增高。,再生障礙性貧血（AA）慢性型,血象：紅細胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、白細胞、血小板均減少（均較急性型輕）,再生障礙性貧血（AA）慢性型,骨髓象：由于有局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定的差異，有時需多部位穿刺及配合進行骨髓活檢。,再生障礙性貧血（AA）慢性型,骨髓象特點：1.增生程度減低，2.巨

24、核細胞，粒細胞，紅細胞三系細胞均減少。巨核細胞變化最早出現(xiàn)。3.淋巴細胞相對增多。4.有時有中性粒細胞核左移等變化。5.淋巴細胞相對增多、非造血細胞增加。,淋巴細胞系統(tǒng),絕對性增多：急性和慢性白血病，惡性淋巴瘤，傳染性淋巴細胞，單核細胞增多癥，其它病毒感染，淋巴細胞性類白血病反應等。相對性增多：再障，粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。,單核細胞系統(tǒng),增多見于：1.血液系統(tǒng)疾病如急性單核細胞白血病等，2.某些感染性疾病如結(jié)核病，原蟲

25、感染等。3.風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等。4.其它如惡性腫瘤，肝硬化等。,漿細胞系統(tǒng),漿細胞增多見于：1.多發(fā)性骨髓瘤，漿細胞白血病等2.反應性漿細胞增多見于慢性炎癥及感染性疾病，過敏性疾病等3.再生障礙性貧血等,巨核細胞系統(tǒng)：,巨核細胞增多見于： ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢進，巨核細胞白血病等巨核細胞減少見于： 再生障礙性貧血，急性白血病等。,骨髓細胞形態(tài)學檢查,華中科技大學同濟醫(yī)

26、學院協(xié)和醫(yī)院 檢驗科,白血病,是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。特點為造血組織中白血病細胞呈過度異常增生與分化成熟障礙，并浸潤其它器官和組織，而正常的造血功能則受抑制。分為急性和慢性兩大類。急性分急淋（L1~L3）及急非淋（M1~M7），慢性分慢淋及慢粒。,急性白血病血液學特征共同點,骨髓增生活躍或明顯活躍。一系或兩系原始細胞增多。因白血病類型不同，其它系列血細胞均受抑制而減少。涂片中分裂型細胞和退化細胞增多。,急性白血病血液

27、學特征共同點,血象：紅細胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細胞正常色素性貧血。白細胞計數(shù)不定，可見原始細胞或幼稚細胞。血小板計數(shù)減少。,慢性白血病血液學特征共同點,骨髓增生活躍或明顯活躍。粒系（或淋巴系）顯著增生。慢粒幼紅細胞受抑制，慢淋粒紅兩系均減少。慢粒巨核細胞早期增多，晚期減少。慢淋巨核細胞晚期減少。,慢性白血病血液學特征共同點,血象：紅細胞及血紅蛋白早期減少不明顯。白細胞計數(shù)增高。中性粒細胞比值減少，血小板計數(shù)減少

28、者為晚期表現(xiàn)。,骨髓增生異常綜合征,是一組造血干細胞克隆性疾病，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血。主要表現(xiàn)為外周血中血細胞減少，而骨髓細胞增生增多，成熟和幼稚細胞均有形態(tài)異常。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)貧血，感染或出血癥狀，部分病人可進展為急性白血病。,骨髓增生異常綜合征,骨髓需表現(xiàn)：各系細胞增生及病態(tài)造血。骨髓增生明顯活躍紅細胞系常明顯增生，有形態(tài)異常粒系細胞正?；驕p少巨核細胞正?；蛟龈?多發(fā)性骨髓瘤（MM）,是漿細胞異常增生的惡性疾病。骨髓中有單一的漿細

29、胞株異常增殖，并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，引起骨髓破壞，血清和（或）尿中出現(xiàn)大量結(jié)構(gòu)單一的免疫球蛋白（M蛋白）。臨床表現(xiàn)為骨痛，病理性骨折，貧血，血漿蛋白異常引起的高粘滯性綜合癥，腎功能損害及易感染等。,多發(fā)性骨髓瘤（MM）,骨髓象：骨髓增生明顯活躍或增生活躍出現(xiàn)典型的骨髓瘤細胞粒系、紅系及巨核系細胞的比例隨骨髓瘤細胞百分率的高低而不同,原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,是一種自身免疫性疾病。特點為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽