髓內釘應用基本原則彭強

1、髓內釘應用的基本原則,雅安市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科 彭強,髓內釘的發(fā)展歷史,應用髓內釘治療四肢骨折已有相當長的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進行過動物實驗和臨床觀察。1918年，最早報告利用金屬髓內釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設計并使用了第一枚交鎖髓內釘。,髓內釘的固定機制,髓內釘內固定的方式為對稱的中央型內夾板式固定。髓內釘對骨折的固定為應力分散式固定，而

2、非應力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質外固定，其可減小力臂，降低內、外翻成角及內固定失效的發(fā)生率。髓內釘固定為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。,交鎖與非交鎖,普通髓內釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉強度相對較低，但髓內釘有一定的彈性，變形后能夠恢復，僅造成少量骨內的滑動。交鎖髓內釘則具有較好的抗旋轉、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內釘具

3、有更好的穩(wěn)定性。,擴髓與非擴髓,擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴髓可產生大量具有骨誘導作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內膜血運，但血管可沿髓內釘的腔隙再生。擴髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進骨折愈合。擴髓相對增加了感染和栓塞的機會，對開放骨折、多發(fā)傷、復合傷等要慎用。,,擴髓的優(yōu)點: 擴髓后置入的髓內釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。 擴髓后

4、可應用直徑較大的髓內釘，增加了髓內釘的強度，降低了斷釘率。擴髓后骨碎屑可以誘導新骨形成，利于骨折愈合。非擴髓髓內釘與擴髓髓內釘相比有以下優(yōu)點: 手術時間短、出血少。對有嚴重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內膜的血運。,切開復位與閉合復位,四肢骨折可以手術切開直視下復位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復位的骨折愈合時間相對較長，術中出血較多，而且切開復位進一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復位?？衫脿恳龔臀黄鳎?/p>

5、或于骨折平面做小切口撬撥復位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。對于閉合復位失敗、骨塊翻轉或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術切開復位。,靜力固定動力化,靜力固定動力化的概念。靜力鎖定髓內釘產生非常小的應力遮擋，當前多提倡不常規(guī)行動力化。對于骨折術后6～8個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴髓髓內釘并動力化。動力化可以作為促進骨折愈合的手段。因其可能導致肢體短縮和旋轉畸形，不推薦常規(guī)進行。,髓內釘的應用,,肱

6、骨交鎖髓內釘,肱骨釘適應癥,肱骨交鎖髓內釘治療肱骨干骨折的適應證為:骨折合并血管神經損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。,,肱骨釘的特點,肱骨干骨折的手術固定方式基本為鋼板內固定及髓內釘內固定。鋼板內固定抗旋轉、抗彎曲性能強，固定牢固，但手術創(chuàng)傷大、感染機率多，易損傷橈神經。現代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內釘軸向不

7、穩(wěn)定，旋轉控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴髓后相當于局部骨移植，負荷分配均勻，骨痂出現早，術后即可開始功能鍛煉。,股骨交鎖髓內釘,股骨交鎖釘適應癥,股骨粗隆下2cm距膝關節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內固定失敗者。,,股骨交鎖釘的特點,力學優(yōu)勢股骨交鎖髓內釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經髓內釘兩端的鎖釘使骨干從上到下

8、形成一體，其遠端的鎖釘可減少髓內釘在骨干內的扭力臂，能防止縮短和旋轉，對骨折的固定達到最大的穩(wěn)定和堅固性。,Gamma交鎖髓內釘,Gamma釘適應癥,適用于各種類型的股骨轉子周圍骨折，特別是轉子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應癥: 高位股骨轉子下骨折，股骨轉子合并股骨干骨折。,,Gamma釘的優(yōu)點,由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內側，所以伽瑪釘對病人體重的傳導比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了

9、植入物的力學強度，對于涉及內側皮質粉碎的股骨轉子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉子間骨折或轉子下骨折。,股骨逆行髓內釘,股骨逆行釘的適應癥,主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關節(jié)20CM以內的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。,股骨逆行釘的特點,股骨髁上骨折是一種嚴重的骨折，一是復位困難、二是難以達到

10、堅強內固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內釘是近年來常用的一種治療股骨遠端骨折的方法，具有良好的力學穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠端的后方移位和旋轉移位，有助于早期關節(jié)活動。髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內釘固定，解決了股骨交鎖髓內釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準確，固定可靠，術后病人可以早期進行膝關節(jié)功能鍛煉。,脛骨交鎖髓內釘,脛骨釘的適應癥,脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關節(jié)

11、。脛骨中部60％長度內的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。,脛骨釘的特點,脛骨交鎖髓內釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動，1/4固定失效。文獻報道常規(guī)對腓骨進行固定后，脛骨遠端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。,髓內釘的并發(fā)癥,,骨折延遲愈合與骨不連,影響髓內釘固定術后骨折愈合的因素多種多樣，分析

12、原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較大; 開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染; 髓內釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。,感染,早期認為開放骨折是髓內釘的禁忌證。開放骨折術后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采用擴髓和有限擴髓固定，不僅可提

13、高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產生。,脂肪栓塞綜合征(Fat Embolism Syndrome，FES),長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% ～2% 。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標準，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機，可能出現嚴重后果。,鄰近關節(jié)疼痛,髓內釘的置入至少會涉及1個關節(jié)附近的軟組織甚至關節(jié)囊。脛骨平臺關節(jié)

14、面內外側半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點太靠上或應用直徑過大的髓內釘，可引起關節(jié)內結構的損傷，造成術后膝關節(jié)痛。髓內釘近端突出及異位骨化是股骨髓內釘術后髖部疼痛的主要原因。髓內釘近端突出，近端鎖釘刺激以及肩袖受干擾是肱骨髓內釘術后并發(fā)肩部疼痛的主要原因,醫(yī)源性骨折,醫(yī)源性骨折主要指的是髓內釘內固定術中操作不當造成的繼發(fā)骨折。術中應注意:入釘點選擇不準確會導致近端骨折。 擴髓不可強行推進。