2型糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、2型糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,OSAS是一種睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，引起睡眠紊亂，伴隨睡眠不實(shí)感以及日間嗜睡等臨床癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。其特點(diǎn)主要為反復(fù)間歇的呼吸暫停，并導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。目前認(rèn)為OSAS是多種系統(tǒng)性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、高脂血癥、腦血管意外）。根據(jù)目前國(guó)外資料，成年人群中OSAS患病率為2％~4％。國(guó)內(nèi)資料顯示成年人患病率為4％。,2型糖

2、尿病合并OSAS的流行病學(xué),國(guó)外對(duì)門診患者和人群之問(wèn)的橫向交叉研究顯示，OSAS患者中糖尿病的患病率>40％，在某些類別呼吸睡眠障礙中高達(dá)58％。而糖尿病患者中OSAS的患病率23％。2項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)打鼾是10年后發(fā)展為糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,OSAS導(dǎo)致和加重2型糖尿病的機(jī)制,大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者中存在胰島素抵抗，表現(xiàn)為胰島素水平升高、胰島素敏感指數(shù)下降。研究表明，睡眠呼吸紊亂與胰島素敏感性、葡萄糖效力和胰島B細(xì)胞

3、功能相關(guān)。相對(duì)于正常人，輕、中、重度OSAS患者的胰島素敏感性分別下降26.7％，36.5％和43.7％。,,OSAS導(dǎo)致和加重胰島素抵抗的機(jī)制主要是(1)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)以及下丘腦―垂體―腎上腺功能紊亂。其結(jié)果是兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素水平升高，引起血糖升高。Oltmanns等進(jìn)行了一項(xiàng)健康志愿者試驗(yàn)，將受試者暴露于氧飽和度75％環(huán)境30分鐘后，發(fā)現(xiàn)交感系統(tǒng)激活，同時(shí)通過(guò)高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)發(fā)現(xiàn)糖耐量受損。,,(2)間歇性低

4、氧。低氧血癥下葡萄糖的無(wú)氧酵解增加，部分丙酮酸還原成乳酸經(jīng)由肝臟生糖。而外周組織胰島素受體敏感性和胰島素受體酪氨酸激酶活性減低，造成糖的利用減少。Liyori等利用高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)研究暴露于間歇低氧環(huán)境中的瘦型小鼠，發(fā)現(xiàn)其全身胰島素敏感性和骨骼肌對(duì)血糖的利用均下降，但肝糖原輸出并未減少。證實(shí)了在排除肥胖因素下，間歇性低氧仍是胰島素抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,,(3)全身性炎性反應(yīng)。Furukawa認(rèn)為OSAS間歇性缺氧類似于缺血―

5、再灌注。缺氧后恢復(fù)氧飽和階段可引起氧化應(yīng)激，激活炎性反應(yīng)相關(guān)通路，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗。炎性反應(yīng)同時(shí)引起的血管內(nèi)皮功能失調(diào)，在糖尿病血管并發(fā)癥的進(jìn)展中起一定作用。,,(4)脂肪細(xì)胞因子的改變。Tatsumi等發(fā)現(xiàn)OSAS患者中瘦素水平升高。Lam等發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平在中、重度OSAS患者中是受抑制的，并且獨(dú)立于肥胖之外。Lam等發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白獨(dú)立于肥胖因素，與OSAS及胰島素抵抗相關(guān)。,,(5)睡眠剝奪。OSAS導(dǎo)致的睡眠

6、質(zhì)量下降、睡眠片段化和睡眠缺乏可對(duì)調(diào)節(jié)糖代謝的激素產(chǎn)生影響，如慢波睡眠減少，造成生長(zhǎng)激素分泌減少，從而影響血糖。Buxton等在健康人群中進(jìn)行限制睡眠試驗(yàn)，證實(shí)反復(fù)的睡眠時(shí)間減少可導(dǎo)致糖耐量減低及胰島素敏感性下降。,2型糖尿病導(dǎo)致和加重OSAS的機(jī)制,2型糖尿病的糖毒性及相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧，造成呼吸中樞受損，影響呼吸調(diào)節(jié)。而自主神經(jīng)病變導(dǎo)致上呼吸肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，肌肉松弛也可導(dǎo)致OSAS。目前此方面研究較少，仍需進(jìn)一步明確自主

7、神經(jīng)功能紊亂對(duì)睡眠時(shí)呼吸肌的作用。,OSAS合并2型糖尿病的干預(yù)治療,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)為治療OSAS最常用的方法。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，CPAP治療可改善胰島素敏感性，降低脂聯(lián)素、總膽固醇和低密度脂蛋白水平。血糖控制對(duì)于OSAS患者呼吸系統(tǒng)影響的報(bào)道少見(jiàn)。楊歡等采用強(qiáng)化降糖治療OSAS合并2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停及紊亂指數(shù)得到改善，尤其對(duì)于體重較重的患者改善更為明顯。,OSAS合并2型糖尿病的干預(yù)治療,由于肥胖常被視為并發(fā)

8、2型糖尿病及OSAS的根源，目前研究認(rèn)為減輕體重對(duì)于諸多疾病包括OSAS以及2型糖尿病均有改善，但生活干預(yù)或藥物減重效果常常不明顯，手術(shù)治療更為有效且較為安全。,提高早期診斷的警覺(jué)性,在診治所有T2DM和代謝綜合征患者都應(yīng)考慮存在OSAS的可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況(1)打鼾、白天嗜睡；(2)肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；(3)頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；(4)夜問(wèn)心絞痛；(

9、5)夜問(wèn)頑固、嚴(yán)重、復(fù)雜難以糾正的心律失常；(6)頑固性充血性心力衰竭；,提高早期診斷的警覺(jué)性,(7)反復(fù)發(fā)牛腦血管疾病(出血性或缺血性)；(8)癲癇；(9)老年癡呆；(10)遺尿、夜尿增多；(11)性功能障礙；(12)性格改變；(13)不明原因的慢性咳嗽；(14)不明原因的紅細(xì)胞增多癥等。,,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療2型糖尿病合并OSAHS一例,病史：付某，男，44歲，個(gè)體經(jīng)商戶，患者于2017年9月18日因“口干

10、、多飲、多尿1月”就診于我 院門診，當(dāng)時(shí)測(cè)空腹血糖10.5mmol，門診以“2型糖尿病”收住，入院查體：身高172cm，體重103kg，體質(zhì)指數(shù)34.8，血壓180、90mmHg，面色黧黑，唇甲發(fā)紺，頸短體胖，追,,問(wèn)病史，家屬述患者有夜間打鼾病史多年，偶有睡眠中憋醒，白天嗜睡、晨起頭暈、口干、乏力、健忘。行PSG檢測(cè)：重度OSAHS合并重度夜間低氧血癥，最低血氧飽和度27%，AHI：97，血紅蛋白171g、谷丙轉(zhuǎn)氨酶191u，谷氨酰轉(zhuǎn)

11、肽酶213u，尿酸471umol，甘油三脂3.16mmol，乳酸脫氫酶247，羥丁酸脫氫酶333，糖化7.2%，尿微量白蛋白451.3，尿微量白蛋白：尿肌酐42.9，尿常規(guī)：蛋白2+。,,診斷：1.2型糖尿病 2.OSAHS 3.高血壓病3級(jí)（極高危） 4. 高脂血癥 5.高尿酸血癥 6.紅細(xì)胞增多癥

12、 7.腎功能損害 8.肝功能異常,,治療：1.長(zhǎng)秀霖16u 1次日 皮下注射 2.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)續(xù)正壓通氣治療 3.硝苯地平緩釋片10mg 1次日，纈沙坦80mg 1次日9月26日患者長(zhǎng)秀霖8u，血糖已能達(dá)標(biāo)，空腹在7.0mmol，餐后血糖在11mmol，血壓在正常范圍內(nèi)，面色不黑，唇甲發(fā)紺消失，遂出院，出院后繼續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療。,,1

13、1月19日患者復(fù)查生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶116u，尿酸474，血脂：2.27，糖化5.7%，血紅蛋白150g，尿微量白蛋白13.1，尿微量白蛋白：尿肌酐1.2，述已停胰島素半月。血糖達(dá)標(biāo)。血壓理想，囑停硝苯地平緩釋片10mg，繼續(xù)纈沙坦80mg，1次口服。,,2018年3月12日復(fù)診：尿微量白蛋白20mg，尿微量白蛋白：尿肌酐2.2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶83u，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶84u，甘油三脂1.91，糖化4.7%，血紅蛋白143,尿酸401,,分析：

14、本例患者為新發(fā)的糖尿病合并重度OSAHS，在CPAP聯(lián)合胰島素治療后患者血糖控制理想，蛋白尿、高尿酸血癥、轉(zhuǎn)氨酶異常在沒(méi)有使用藥物的情況下，均恢復(fù)正常，在停用胰島素后患者血糖仍達(dá)標(biāo)，1.OSAHS長(zhǎng)期夜間缺氧會(huì)引起瘦素水平升高，瘦素抵抗，加重肥胖，導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖升高2.OSAHS相關(guān)缺氧可促進(jìn)IL-6和TNF-a的釋放而影響代謝，高IL-6水平,,和胰島素抵抗密切相關(guān)，增加2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，TNF-a可以刺激其他升糖激素，如兒茶酚胺