2月鼻出血查房

1、鼻骨骨折的護(hù)理查房 2018.2,查房目的,1.通過(guò)本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？?知識(shí)的培訓(xùn),引導(dǎo)護(hù)生用理論知識(shí)指導(dǎo)臨 床護(hù)理實(shí)踐。 2.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問(wèn) 題。3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達(dá)本 疾病的健康教育內(nèi)容。,,鼻出血鼻出

2、血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復(fù)涕中帶血，因反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。 特點(diǎn)： 多由鼻腔、鼻竇疾病引起，少數(shù)由全身疾病引起； 多數(shù)為單側(cè)鼻腔出血，少數(shù)為雙側(cè)鼻腔的出血； 多數(shù)為間歇性少量出血，少數(shù)為持續(xù)性大量出血； 多數(shù)為L(zhǎng)ittle area出血，少數(shù)為后鼻孔出血。,鼻出血,原因復(fù)雜，

3、大致可分為兩類：局部原因和全身原因（一）局部病因鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性損傷鼻腔和鼻竇炎癥鼻中隔病變鼻部及咽部腫瘤 鼻、鼻竇、咽部惡性腫瘤物理因素,病 因,■ 急性發(fā)熱性傳染病 出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等。 ■ 心血管疾病 高血壓、動(dòng)脈硬化和充血性心力衰竭等■ 血液病 凝血機(jī)制異常的疾病如血友病，血小板量異常的疾病如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等?！?營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏

4、維生素C、維生素K等缺乏■ 其他 如肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱；磷、汞、苯等中毒，長(zhǎng)期使用水楊酸藥物，女性內(nèi)分泌失調(diào)等。,（二）全身原因,常見的出血部位及特點(diǎn),利特爾區(qū):位于鼻中隔前下部由鼻腭動(dòng)脈 篩前動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 上唇動(dòng)脈 腭大動(dòng)脈組成.多見于兒童、青壯年鼻一鼻咽靜脈叢位于下鼻道外側(cè)壁近鼻咽處多見于老年人（高血壓),出血部位,特發(fā)性出血引起多見,,鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見,估計(jì)出血量：,少量出血可無(wú)任何癥狀出

5、血量達(dá)500ml可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白。 500ml-1000ml表現(xiàn)為出冷汗、血壓下降、脈速乏力等。收縮壓BP<80mmHg 血容量損失約1/4,,,,,,鼻出血的處理,處理原則：先止血，再查病因， 然后針對(duì)病因進(jìn)行治療，以防止再出血。 （一）一般處理 ● 安慰病人，使之鎮(zhèn)靜，過(guò)度緊張者可給予鎮(zhèn)靜劑。 ● 取坐位或半坐位，疑休克時(shí)可取平臥位

6、 ● 囑病人勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。,,,,,,護(hù)理措施,（二）止血方法簡(jiǎn)易止血法 燒灼止血法 填塞止血法(包括前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法 )血管結(jié)扎法,輕度出血：（1）簡(jiǎn)易止血法：用于鼻中隔前下方，出血量少。 A、指壓發(fā)：手指捏緊兩側(cè)鼻翼 10~15分鐘，同時(shí) 冷敷前額及后頸部 B 、收斂法：1%麻黃堿或0.1%腎上腺素棉片塞入鼻

7、 腔，可止血并尋找出血點(diǎn)（2）燒灼法 ：用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者 A 化學(xué)燒灼：30%~50%硝酸銀、 B 射頻、微波、激光治療等。,燒灼法必須明確出血部位,指壓患側(cè)鼻翼或緊捏兩側(cè)鼻翼止血,（3）填塞法： 用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明確者 A 鼻腔紗條填塞： 為最常用的止血方法，多使用無(wú)菌凡士林紗條填塞鼻 腔。鼻腔填塞

8、物一般在24h～48h分次取出,并常規(guī)應(yīng)用抗生素，填塞時(shí)間不宜超過(guò)72小時(shí)。 B 后鼻孔填塞：對(duì)于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞無(wú)效者，可使用后鼻孔填塞法，填塞期間給予抗生素（4）血管結(jié)扎法：用于嚴(yán)重出血者。,２嚴(yán)重出血：,,,,前鼻孔填塞：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔對(duì)鼻腔進(jìn)行帶狀折疊式逐層填塞，保持一定壓力（如右圖），24～48小時(shí)后取出。,凡士林紗條前鼻孔填塞法,,后鼻孔填塞：先用凡士林紗條做成近似病人后鼻孔大小的錐形紗團(tuán)，然

9、后從出血側(cè)前鼻孔伸入導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔將紗球引入后鼻孔并栓緊，再用凡士林紗條填塞鼻腔，紗球之引線用小紗布枕固定于前鼻孔（見下頁(yè)圖）。,,,,,,,,,后鼻孔填塞法,,血管結(jié)扎法：,,患者資料,病情介紹 病員因“左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天，再發(fā)兩小時(shí)”于2018年2月25日10:00入院，神清，步入病房，呼吸規(guī)則，查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)見血跡，清理后見鼻中隔輕度偏曲，左側(cè)鼻中隔前下局部見0.3cm大小紅色突起，少量出血，T36.4℃，P91次/分，R

10、20次/分，BP132/79mmHg,,,墜床跌倒：15分,自理能力：95分,MEWS:1分,Braden:23分,入院評(píng)分,疼痛評(píng)分：分,主要陽(yáng)性體征,凝血酶原時(shí)間13.2平均血紅蛋白濃度298,,,墜床跌倒：35分,自理能力：95分,疼痛:2分,Braden:23分,術(shù)后評(píng)分,患者醫(yī)囑,治療,（一）采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)行病因檢查和治療。（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。常用止

11、血方法：（1）簡(jiǎn)易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。,燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼, 射頻、微波、激

12、光治療等。填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸燒灼, 射頻、微波、激光治療等。,血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)

13、脈。⑸ 血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨床上較少用,（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。 （三）藥物治療注射或口服止血藥如維生素Ｃ、Ｋ、Ｐ，安絡(luò)血、止血敏等。失血嚴(yán)重者，可輸血、輸液。（四）病因治療鼻出血只是一個(gè)癥狀，止血并非治療的終結(jié)，要防止復(fù)發(fā)，還應(yīng)積極查找出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。,,治療,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克護(hù)理目標(biāo)：

14、預(yù)防鼻出血、失血性休克護(hù)理措施：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無(wú)血液流下，填塞物是否松動(dòng)脫落。少量出血時(shí)矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速

15、準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。,4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)⒕S生素C、維生素K、輸液或輸血等5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長(zhǎng)期慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。6、指導(dǎo)病人簡(jiǎn)易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動(dòng)或

16、血管破裂。活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、緩慢,二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān),護(hù)理目標(biāo) 病人感覺(jué)頭痛減輕或消失護(hù)理措施1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關(guān)系，認(rèn)同患者對(duì)疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會(huì)逐步緩解。3、教會(huì)患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過(guò)自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療

17、法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂(lè)療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。,4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果,三、有感染的危險(xiǎn) 與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生的幾率護(hù)理措施：1、評(píng)估患者生命體征，監(jiān)測(cè)感染的跡像2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素

18、、易消化的飲食。5、更換敷料、輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。,6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。7、對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱口，每天2次。8、對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3天，每日監(jiān)測(cè)患者體溫3次，如有特殊及時(shí)處理。,四、感知改變：嗅覺(jué)減退，與鼻腔填塞有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最低。護(hù)理措施：1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，

19、多飲水或含服喉片，做好口腔護(hù)理。2、注意觀察有無(wú)中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時(shí)分次取出。碘仿紗條可適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。,五、焦慮 與鼻出血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)： 患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者恐懼的來(lái)源、程度、其應(yīng)對(duì)恐懼的方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要?jiǎng)幼鲖故欤p柔。3、患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身旁，給予語(yǔ)言性或非語(yǔ)言性的支持，如

20、握住患者的手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛的技術(shù)，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡,六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo)： 3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解。護(hù)理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事 項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙酒。告知病人本

21、病有一定的危害性，應(yīng)予重視。,,怎樣進(jìn)行正確急救,正確的應(yīng)急方法是：病人稍微低頭，用手指輕輕按住出血那側(cè)鼻孔，再采取其他方法：(1)鼻腔填塞法，用潔凈紗布或衛(wèi)生紙，卷成粗細(xì)適宜的小卷，塞入鼻孔出血的地方；(2)用毛巾沾冷水作前額、鼻部冷敷，使血管遇冷刺激而收縮，從而達(dá)到止血目的。如果出血量較多，則應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治。,知識(shí)鏈接,TJ ESH,1、要鎮(zhèn)靜，忌驚慌，因?yàn)榫襁^(guò)分緊張對(duì)止血不利。 2、忌把頭仰著。仰頭的時(shí)候，前鼻孔流出

22、的血液就會(huì)暢通無(wú)阻地流向后鼻孔，再經(jīng)后鼻孔流向口腔，這樣，血液不容易凝固成塊，難以止血?！?3、忌用手指緊緊捏住兩個(gè)鼻孔，因這樣使血液流到別處。因?yàn)楸强着c口、眼、耳都是相通的，血液可以從這些地方流出，嚴(yán)重者造成“七孔流血”。 4、忌用紙團(tuán)、樹葉塞鼻腔。此法不但達(dá)不到止血目的，反而會(huì)刺傷鼻粘膜血管，造成更嚴(yán)重的出血。,,鼻出血急救七忌,TJ ESH,5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻內(nèi)留下纖維質(zhì)，引起再度出血。 6、忌用痰

23、盂接血。采取身體前俯低頭姿勢(shì)向痰盂內(nèi)吐血，一方面因病人頭部過(guò)低，可使出血更多；另方面痰盂中水與血混合，顯示出血量多，使病人精神緊張，也可增加出血?！?7、忌仍用鼻子呼吸，應(yīng)暫時(shí)改用口進(jìn)行呼吸。一般鼻出血，最常見的、出血部位是鼻中隔前區(qū)，此處血管豐富，粘膜較薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多為單側(cè)鼻孔出血。,,鼻出血急救七忌,TJ ESH,1、鼻出血后兩周內(nèi)要避免打噴嚏和大便干結(jié)。 2、盡量避免碰傷鼻部 3

24、、切忌用力擤鼻、提重物，并暫忌參加劇烈 的體育運(yùn)動(dòng)。 4、忌挖鼻孔。 5、忌過(guò)量服用阿司匹林之類的解熱鎮(zhèn)痛藥。 6、少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物，以防誘發(fā)再度出血。,,經(jīng)常流鼻血的人要注意以下預(yù)防禁忌,討論,1鼻腔填塞物脫落的緊急處理？李平：囑病員勿驚慌，原地不動(dòng)或臥床休息，處理好患者情緒，以免再次出血張?zhí)m：立即通知值班醫(yī)生或者主管醫(yī)生幫助處理袁莉:病員勿仰頭，應(yīng)將頭向下張瓊丹：