asa2017提高血管穿刺的安全性

1、提高血管穿刺的安全性,ASA2017知識更新Franklin Chiao,1背景,建立血管通路對于醫(yī)療安全至關重要。雖然有文獻報道了患者可見的靜脈數(shù)量以及困難血管置管患者的相關特征，但是臨床醫(yī)師除了個案報道和臨床經(jīng)驗之外對血管的特征知之甚少。血管通路技術對血管置管起到了重大的幫助作用。很多醫(yī)療人員缺乏利用血管通路技術置管的經(jīng)驗。在眾多新技術中，超聲和紅外線技術有助于降低并發(fā)癥，提高安全性。本文的目的在于探討新方法和技術以建立血管通路，

2、從而提高安全性并降低風險。這里提到的動靜脈置管相關并發(fā)癥不僅包括置管失敗，還包括置管本身。例如置管次數(shù)、置管時間、失敗率、患者疼痛程度，以及更嚴重的并發(fā)癥包括血栓、感染、血腫、液體外滲和較低的患者滿意度。 一些安全改進措施包括設計改進使導管能夠留置更長的時間——也包括提高導管輸注速率，以及添加抗生素涂層等。本討論還包括中心導管。超聲技術能測量導管與血管的大小。導管與血管大小的比例是減少血栓和液體外滲的重要因素之一。如：液體

3、外滲的危險因素包括靜脈/導管比小于2以及使用高滲溶液。,2基本概念,要為學員設計一個降低風險提高安全性的計劃，尤其是對置管困難的患者。運用一些技術可以增加血管的可視性。學習超聲引導下增加血管可視性的技術，學員需要學習相關知識，其中包括超聲波相關的基礎物理學知識。屆時將會講解常見的影像表現(xiàn)和相關技術，還會討論紅外線物理技術以及相關安全原則。最后會有一個案例討論。學員將會比較超聲和紅外線技術的原理和臨床應用，從而提高置管成功率和降低并發(fā)癥

4、。還要掌握超聲引導下的置管技術，還會了解不同的超聲設備。還將學會鑒別不同血管、神經(jīng)、脂肪、以及肌肉的超聲圖像。此外還會參與一個討論，關于如何改善超聲圖像、患者體位、探頭位置、穿刺點，以及導管放置時實時觀察導管末端并辨別解剖標志。,3技術的循證學優(yōu)劣,血管通路技術的優(yōu)點包括減少并發(fā)癥，提高穿刺成功率和減少穿刺次數(shù)。與此同時，經(jīng)濟效益顯著。因為護士、醫(yī)師和相關工作人員需要花費大量的勞動和時間來進行穿刺，甚至有時在穿刺時需要全身麻醉。根據(jù)F

5、DA的警示，全身麻醉對于小兒具有一定的神經(jīng)毒性風險。然而在為小兒進行中心靜脈穿刺置管時常需全身麻醉。實際上使用這些設備的風險很小，因為它們沒有輻射。主要的費用來源于培訓以及購買這些設備。,4高效降低風險的人口學因素,困難血管置管的危險因素包括肥胖、低齡、深色皮膚、亞洲人或黑人?，F(xiàn)已開發(fā)出評分系統(tǒng)用于評估何時使用血管通路技術，如：困難靜脈通路（DIVA）評分系統(tǒng)。,5血管與導管大小的比例,正如我們所知道的，導管在血管中阻礙更多血液流動時，

6、血栓形成和導管堵塞的風險增加。有時使用多個較小管徑的導管比使用一個或兩個大管徑導管更安全。有證據(jù)表明，三根22Ga.導管的流量等同于一根18Ga.導管，兩根22Ga.導管的流量大于一根20Ga.導管。,6紅外線技術,紅外線技術對降低置管失敗率方面發(fā)揮了重大作用。一項研究表明應用紅外線技術可以提高靜脈可視化程度。Chiao和同事在一項隨機前瞻性試驗中研究了768例手臂血管，發(fā)現(xiàn)平均每條手臂都有兩條額外的靜脈，并且靜脈數(shù)量隨著年齡的增長而

7、增加。另外有研究表明使用紅外線技術可以減少特定患者的置管相關風險。我們對115例新生兒的PICC置管進行研究。發(fā)現(xiàn)使用紅外線技術輔助置管的成功率是單純置管成功率的3.05倍。置管時間、成功率、置管次數(shù)均有所改善。一項關于165例血友病患者的研究表明：紅外線技術有助于對穿刺困難的血友病患者進行靜脈切開。應用紅外線技術可以減少困難靜脈置管的發(fā)生率（從92%降至76%）。并且在同樣穿刺次數(shù)的情況下，應用紅外線技術也可以降低患者的疼痛。,7

8、超聲技術,超聲技術是研究最多、應用最廣泛的血管通路技術。在60例三次靜脈置管失敗和有靜脈置管困難病史的患者中，使用超聲引導下穿刺和常規(guī)穿刺的比較發(fā)現(xiàn)：成功率分別為97%和33%，穿刺時間為13分鐘和30分鐘，穿刺次數(shù)為1.7次和3.7次，患者滿意度為87%和57%。對于中心靜脈穿刺置管，研究人員對比了431例根據(jù)體表標記定位和326例通過超聲定位進行中心靜脈置管的患者。發(fā)現(xiàn)使用超聲定位減少42%的穿刺次數(shù)，一次成功率增加了26%。對

9、于動脈穿刺置管，超聲引導技術同樣也能提高安全性。通過對30例患者進行研究，其結果表明超聲引導組穿刺成功率為100%，觸診標記組穿刺成功率為80%。一次穿刺成功率分別為67%和20%，平均穿刺次數(shù)分別為1.3次和2次，此外，超聲引導組比觸診標記組用時更少。證據(jù)表明：示蹤穿刺針設備的研究處于早期階段，并且具有研究前景。,8血管穿刺的傳統(tǒng)輔助技術,從歷史的角度看，一些早期的輔助穿刺技術著力于提高血管充盈，如戰(zhàn)爭時期使用的彈性繃帶（以及類似的

10、工具）。Rhys Davies抽血器的原理類似。還有一種真空裝置，可以在30秒內(nèi)使血管內(nèi)壓力提高到100mmHg，但在60s之后容易發(fā)生瘀斑。21例患者的穿刺成功率為90%，平均穿刺時間為38秒。透視法是一個比較有趣的技術。在熄燈的房間里，透視裝置置于穿刺手臂的背面，開啟透視裝置照亮血管。它對嬰幼兒有作用，但是可能有發(fā)熱、不適和燒傷的風險。多普勒也是一種安全有效的輔助穿刺置管的工具。通過擠壓前臂并掃描最大回聲，可以定位靜脈。在試驗中