asa2017麻醉醫(yī)師應(yīng)了解的起搏器和除顫器

1、麻醉科醫(yī)師需了解的心臟起搏器和除顫器知識(shí),ASA2017知識(shí)更新Eric W.Nelson，Aman MahajanJacques Neelankavil，Alina Nicoara,背景,目前，帶有心臟植入電子設(shè)備并需要進(jìn)行手術(shù)或介入治療的患者越來(lái)越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)已經(jīng)有超過(guò)300萬(wàn)人植入起搏器，超過(guò)300,000人植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。這些設(shè)備的使用也在全世界范圍內(nèi)增加。由于這些設(shè)備的普及，技術(shù)的快速更新和越來(lái)越多的攜

2、有這些設(shè)備的患者需要接受手術(shù)，麻醉科醫(yī)師需要熟悉如何管理這些圍手術(shù)期的患者并了解新設(shè)備的更新知識(shí)。2011年，美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）聯(lián)合發(fā)布了一份關(guān)于攜有電子裝置的患者圍手術(shù)期管理的專(zhuān)家共識(shí)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)也合作參與了這項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)。本文為該類(lèi)患者提供相關(guān)治療信息以及指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的處理方法。,1起搏器,起搏器的主要功能是防止心動(dòng)過(guò)緩。技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)心臟傳導(dǎo)生理的理解，均推動(dòng)了生理

3、性起搏的發(fā)展。主要包括在不同的心率范圍內(nèi)維持正常的心房心室激動(dòng)，改變心率以適應(yīng)代謝需要，保持心室正常激動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)的起搏器有單腔（心室）和雙腔（心房和心室）兩種類(lèi)型。主要針對(duì)竇房結(jié)功能障礙或心臟傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀或甚至因起博停止導(dǎo)致心搏驟停時(shí)，可考慮植入起搏器。根據(jù)HRS/ASA專(zhuān)家共識(shí)，起搏器在開(kāi)始使用的一年內(nèi)需要接受隨訪(fǎng)。在圍手術(shù)期也需要隨訪(fǎng)，需要獲得患者使用的起搏器相關(guān)的適應(yīng)證、型號(hào)、程序、電池壽命、電極導(dǎo)線(xiàn)類(lèi)型和功能等重

4、要信息。,1起搏器,電磁干擾（EMI）是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的問(wèn)題也是導(dǎo)致起搏器和除顫器功能異常的原因。EMI可能導(dǎo)致過(guò)感知從而抑制起搏、導(dǎo)線(xiàn)組織接觸點(diǎn)損傷、脈沖發(fā)生器損壞和觸發(fā)電復(fù)位模式。圍手術(shù)期的EMI最常見(jiàn)的原因是單極電刀。盡管雙極電刀電流要小得多，但相對(duì)單極電刀使用率還是很少。 在可能涉及到電磁干擾的過(guò)程中，并非所有依賴(lài)起搏器的患者都需要將起搏器程序化至非同步模式，起搏器依賴(lài)患者行臍下部手術(shù)不需要程序化，行臍上手術(shù)或確定術(shù)

5、中會(huì)發(fā)生電磁干擾，應(yīng)采取以下幾項(xiàng)措施來(lái)確保患者安全，首先，電極板的放置應(yīng)保證電流不要穿過(guò)脈沖器而直接從電刀到電極板，其次再通過(guò)程序化或放置磁鐵至非同步模式。,1起搏器,圍手術(shù)期常用磁鐵使起搏器產(chǎn)生非同步模式，這種方法比較容易實(shí)施，且只要磁鐵被拿掉，起搏器就會(huì)恢復(fù)到原有設(shè)置。但是需要注意的是磁鐵反應(yīng)心率隨設(shè)備、制造商和心臟病醫(yī)師為患者設(shè)置的程序的不同而不同。此外，磁鐵放置提供的非同步心率可能不適合于特定程序的患者。有時(shí)，患者需要快速的心

6、率來(lái)增加組織氧的輸送。而相反的，大多數(shù)磁鐵的速度通常是每分鐘85次以上，這可能不適合于一大部分患者，如主動(dòng)脈狹窄或冠心病患者。因此，這也使得手術(shù)前確認(rèn)磁鐵對(duì)每個(gè)患者的影響很重要，并據(jù)此為他們制定個(gè)性化的方案。,1起搏器,過(guò)去幾年，一種新的無(wú)導(dǎo)線(xiàn)心臟起搏器已經(jīng)問(wèn)世。目前，Medronic Micra在美國(guó)是唯一被批準(zhǔn)使用的無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器。Micra是一種經(jīng)股靜脈放置于右心室的單腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四種。這些設(shè)

7、備很新，所以在圍手術(shù)期如何管理這些患者的數(shù)據(jù)非常少。由于其體積小，這些設(shè)備沒(méi)有磁鐵傳感器，因此不會(huì)對(duì)磁鐵作出反應(yīng)。建議是將這種設(shè)備調(diào)到VOO模式以降低電磁干擾導(dǎo)致的過(guò)感知抑制。值得注意的是，這些設(shè)備均使用與它們實(shí)際尺寸相同的同一種程序調(diào)制器。,1起搏器,另一種類(lèi)型的起搏器是目前日漸流行的雙心室起搏器，亦即心臟再同步治療（CRT）。這些設(shè)備用于心衰、收縮功能不全和QRS間期延長(zhǎng)的患者。CRT已被證明能通過(guò)同步左心室收縮來(lái)降低死亡率、心

8、力衰竭癥狀和心衰住院率。正因?yàn)槿绱?，持續(xù)進(jìn)行心室同步起搏的CRT患者應(yīng)為起搏器依賴(lài)患者。值得注意的是，這些設(shè)備可能僅僅是起搏器（CRT-P），但也更多是除顫器（CRT-D）?；颊咧踩隝CD主要或間接預(yù)防心搏驟停。在室性心律失常時(shí)通過(guò)超速起博，或除顫的方式到達(dá)治療目的。需要重點(diǎn)關(guān)注的是所有的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者應(yīng)被認(rèn)為是起搏器依賴(lài)患者。ICD或CRT患者可能較單純起搏器植入的患者有更多的并發(fā)癥，需每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。,

9、1起搏器,當(dāng)磁鐵被放置在ICD時(shí)，會(huì)抑制其除顫和抗心動(dòng)過(guò)速起搏的功能。磁鐵去除后，抗心律失常功能恢復(fù)到原先設(shè)置的程序狀態(tài)。需要注意的是磁鐵不會(huì)改變ICD的起搏功能。也就是說(shuō)，如果存在電磁干擾的可能時(shí)，需要專(zhuān)門(mén)將起搏器調(diào)整為非同步模式。如果植入ICD的患者，并且是起搏器依賴(lài)患者，并且EMI在操作中預(yù)期存在，最好是重新設(shè)置設(shè)備起搏和抗心律失常的程序。,2除顫器,由Boston Scientific 制造的一種新型皮下ICD（S-ICD）

10、已經(jīng)上市，它的應(yīng)用也會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)。該設(shè)備最初在2012年批準(zhǔn)用于無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的惡性室性心律失常的除顫治療。盡管其無(wú)法提供長(zhǎng)期的起搏，如果患者在治療后成為重度心動(dòng)過(guò)緩，它仍然能夠在除顫后給予每分鐘50次的起搏并持續(xù)30秒。S-ICD由脈沖發(fā)生器和一根單一的皮下導(dǎo)線(xiàn)組成，脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線(xiàn)都植入胸外的皮下組織。目前，S-ICD只能植入左胸。脈沖發(fā)生器通常植入在第六肋間的腋前線(xiàn)和腋中線(xiàn)之間。除顫導(dǎo)線(xiàn)從脈沖發(fā)生器的囊袋內(nèi)到劍突再沿胸骨左緣邊界在隧道

11、內(nèi)上行。,2除顫器,盡管S-ICD和ICD組成不同，但S-ICD與傳統(tǒng)ICD的磁鐵反應(yīng)一致。也就是說(shuō)，磁鐵作用于脈沖發(fā)生器會(huì)使其的抗心律失常功能消失，磁鐵去除后，設(shè)備則恢復(fù)預(yù)置程序狀態(tài)。S-ICD有一個(gè)特征，當(dāng)磁鐵正確放置后會(huì)聽(tīng)到嗶的聲音，這聲音提示抗快速心律失常作用失效。如果沒(méi)有聽(tīng)到嗶的一聲，則建議更換磁鐵的位置。無(wú)論患者用的是何種類(lèi)型的設(shè)備，植入CIED的患者圍手術(shù)期護(hù)理均需要團(tuán)隊(duì)合作。外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和CIED小組需要交流患

12、者和設(shè)備的專(zhuān)科信息。如上所述，需要查詢(xún)起搏器一年內(nèi)的檢測(cè)報(bào)告，ICD或CRT需要六個(gè)月內(nèi)的檢測(cè)報(bào)告。,2除顫器,需要關(guān)注患者的適應(yīng)證、設(shè)備類(lèi)型，制造商和型號(hào)。如果手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有新導(dǎo)線(xiàn)植入，需了解目前電池的使用壽命和設(shè)備程序。在設(shè)備程序設(shè)定中需要關(guān)注設(shè)備對(duì)磁鐵放置的反應(yīng)。對(duì)研究小組還應(yīng)注意設(shè)備或?qū)Ь€(xiàn)上是否有任何警示，以及相關(guān)起搏和除顫的閾值。關(guān)于這類(lèi)患者管理的最后一部分建議是圍手術(shù)期管理推薦。這些建議可以被認(rèn)為是基于患者、設(shè)備和手術(shù)的

13、處置方案。如果手術(shù)在臍下，一般來(lái)說(shuō)，設(shè)備不需要重新編程，因?yàn)镋MI的風(fēng)險(xiǎn)很低。對(duì)于臍以上的手術(shù)，ICD用于心動(dòng)過(guò)速的治療和頻率適應(yīng)性起搏的功能均需關(guān)閉。起搏器依賴(lài)患者應(yīng)通過(guò)重置編程或放置磁鐵來(lái)實(shí)現(xiàn)非同步模式，當(dāng)然前提是磁鐵有效，且心率對(duì)患者和手術(shù)來(lái)說(shuō)適宜。,2除顫器,不幸的是，并非所有ICED患者的設(shè)備程序都是擇期手術(shù)。當(dāng)急診手術(shù)時(shí)，并沒(méi)有時(shí)間尋求CIED小組的建議或重編程序。在這些情況下，查明設(shè)備的類(lèi)型顯得尤為重要（ICD vs CR

14、T vs 起搏器）?？梢酝ㄟ^(guò)患者攜帶的卡片、病歷或胸片來(lái)確定設(shè)備的類(lèi)型。如果是ICD，患者的胸部X光片將顯示心室的電極有一個(gè)線(xiàn)圈，起搏器則沒(méi)有。CRT的患者在心臟冠狀竇處有一個(gè)第三電極。心電圖或者節(jié)律圖幫助確定患者是經(jīng)常需要起博而不是僅僅提供否定起搏器依賴(lài)的線(xiàn)索。,2除顫器,在非急診情況下，臍下手術(shù)不需要干預(yù)設(shè)備。如果是臍上手術(shù)，應(yīng)該使用磁鐵關(guān)閉抗心動(dòng)過(guò)速的功能。如果在手術(shù)過(guò)程中使用單極電刀，應(yīng)建議醫(yī)師縮短時(shí)間以降低過(guò)感知風(fēng)險(xiǎn)。麻

15、醉科醫(yī)師應(yīng)對(duì)CIEDs有一個(gè)基本的了解，能了解這部分患者圍手術(shù)期管理的細(xì)微差別。隨著技術(shù)的改變和人口壽命的延長(zhǎng)，CIED治療的需求會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，圍手術(shù)期醫(yī)師遇到這類(lèi)患者也會(huì)更加頻繁。作者也注意到，有時(shí)訓(xùn)練有素的CIED專(zhuān)家（心臟病專(zhuān)家、制造商代表）的缺席，圍手術(shù)期為這些患者提供整體照護(hù)使麻醉科醫(yī)師職責(zé)成為真正的圍手術(shù)期醫(yī)師。,3 導(dǎo)管射頻消融,導(dǎo)管消融已成為許多心律失常的一線(xiàn)治療方案。電生理研究和導(dǎo)管消融要在專(zhuān)門(mén)的電生理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。電極

16、導(dǎo)管通常通過(guò)股靜脈進(jìn)入，鎖骨下，頸內(nèi)靜脈，或上肢靜脈也可用于置入電極導(dǎo)管。如果要在左心植入電極，它將通過(guò)室間隔或主動(dòng)脈逆行進(jìn)入，并使用全身的肝素化來(lái)預(yù)防血栓栓塞。不考慮標(biāo)測(cè)技術(shù)，一旦成功地定位了心律上的異位興奮點(diǎn)，就可以使用低電壓、高頻射頻能量（100khz到1.5MHz）進(jìn)行消融。,3 導(dǎo)管射頻消融,大多數(shù)并發(fā)癥與血管通路有關(guān)（3%～4%），包括出血，感染，血腫和血管損傷。心內(nèi)導(dǎo)管放置和PES可能導(dǎo)致心臟節(jié)律紊亂進(jìn)而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

17、，需要實(shí)施直流電擊。在射頻消融術(shù)的案例中，心臟穿孔造成心包填塞和完全性心臟傳導(dǎo)阻滯需要起搏器置入的發(fā)生率低于1%～2%。肺靜脈隔離所特有的風(fēng)險(xiǎn)包括肺靜脈狹窄和心房食管瘺（0.01%～0.2%）。其他少見(jiàn)的心內(nèi)射頻手術(shù)并發(fā)癥包括瓣膜損傷、體循環(huán)栓塞和腦卒中（當(dāng)進(jìn)入左心時(shí)發(fā)生率低于1%）、膈神經(jīng)損傷和放射性皮膚燒傷。由并發(fā)癥引發(fā)的死亡是非常少見(jiàn)的（0.1%～0.3%）。并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素包括器質(zhì)性心臟病和消融多個(gè)目標(biāo)位點(diǎn)。,3 導(dǎo)管射頻

18、消融,對(duì)于大多數(shù)類(lèi)型的心律失常，通常輸注丙泊酚就足夠達(dá)到鎮(zhèn)靜目的。然而，復(fù)雜的房顫消融可能是很耗時(shí)的（6～8小時(shí)），并有可能發(fā)生心房食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下可以通過(guò)放置在胃食管交界處口胃管口服造影劑來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)使用口服造影劑時(shí)，可以適用全身麻醉氣管插管，但由于無(wú)意的膈神經(jīng)起搏刺激可能導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷，因此應(yīng)避免神經(jīng)肌肉阻滯劑。對(duì)于缺血性心臟病患者，全身麻醉也適用于不穩(wěn)定性單形室性心動(dòng)過(guò)速的消融。 除標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)之外還需要有創(chuàng)動(dòng)脈

19、監(jiān)測(cè)，這取決于患者合并癥的情況。溫度監(jiān)測(cè)用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)；監(jiān)測(cè)食管溫度可以降低房顫時(shí)心房食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)。所有情況下均應(yīng)使用粘貼式除顫/起搏貼片，并且隨時(shí)保證除顫器功能良好。,3 導(dǎo)管射頻消融,心臟射頻消融術(shù)中的通氣策略可以多種多樣，可以常規(guī)模式，也可以非常規(guī)模式。但各種通氣模式的安全性和有效性，必須在手術(shù)開(kāi)始之前清楚地討論和商定。由于患者通常接受多種藥物治療，所以單個(gè)麻醉藥在EP手術(shù)中的作用的數(shù)據(jù)是有限的?？菇箲]藥如咪達(dá)唑侖，阿片類(lèi)藥物

20、如芬太尼，常用于鎮(zhèn)靜。靜脈麻醉藥，如丙泊酚，氯胺酮，依托咪酯和右美托咪定可用于誘導(dǎo)或維持全身麻醉。在誘發(fā)心律失常和作標(biāo)測(cè)時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)短暫的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。正性肌力藥或血管加壓藥有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在這種情況下，與心臟病專(zhuān)家進(jìn)行有效的溝通對(duì)于安全和成功的做好路途是至關(guān)重要的。必須排除心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞嚴(yán)重低血壓的情況。透視設(shè)備可能會(huì)阻礙緊急氣道通路。應(yīng)通過(guò)使用脈沖熒光透視和保護(hù)屏障來(lái)盡量減少輻射暴露。,3 導(dǎo)管射頻消融,最近

21、，在心臟手術(shù)室中實(shí)施了旨在改善團(tuán)隊(duì)合作的干預(yù)措施，例如團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，結(jié)構(gòu)化溝通工具和記錄。除了各個(gè)步驟的timeout和核查清單之外，手術(shù)簡(jiǎn)報(bào)和匯報(bào)等交流工具為整個(gè)手術(shù)室的工作人員提供了一個(gè)對(duì)話(huà)的機(jī)會(huì)，使他們能夠側(cè)重于所執(zhí)行手術(shù)的特殊情況和要求。EP手術(shù)室護(hù)理方面同樣復(fù)雜，來(lái)自不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的護(hù)理人員彼此溝通并使用高度復(fù)雜的儀器對(duì)重大合并癥患者進(jìn)行護(hù)理。盡管timeout和核查清單已經(jīng)引入并應(yīng)用于EP手術(shù)室，但其他通訊工具如手術(shù)簡(jiǎn)報(bào)和匯