sjm損傷電流課件

1、損傷電流在主動固定導線植入中的運用,,2004年9月，上海某中心醫(yī)院連續(xù) 植入6根主動固定導線，但都在一 周內(nèi)脫位… 2006年12月，四川某市醫(yī)院連續(xù) 在三臺手術中嘗試主動固定導線， 術后2個患者導線發(fā)生脫位，醫(yī)院 停用至今… 2007年7月，福建省某醫(yī)院主動導 線植入術后脫位… 全國范圍內(nèi)會有更多的主動導線 術后脫位，只是我們未知，或是 后

2、果不很嚴重…,2004-2009，主動固定導線植入后的脫位率令人擔心…,分析產(chǎn)生這些現(xiàn)象背后的原因,,主動固定導線使用初期：大多應用于右心室心尖部（肌小梁少的右室后備導線）,對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個人植入技巧能力不強,近階段主動固定導線的使用：大多應用于右心室選擇性部位（RVOT右室流出道間隔部首選導線）,對植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個人植入技巧能力不強解剖位置

3、不熟悉和影像學知識的缺乏術中缺乏其它確認有效旋入的評價方法,所以由上述討論可分析出，產(chǎn)生脫位現(xiàn)象的原因可能是很多因素導致的，而我們今天著重討論的將是“其它確認有效旋入的評價方法”,目前國內(nèi)使用較多的植入判斷手段,術中導線定位后，分析儀測試感知（P波或R波的振幅）起搏閾值起搏阻抗在X線影像下評價電極導線的張力,還有什么證據(jù)也可以讓我們和客戶進一步確認主動固定導線在術中已被安全和穩(wěn)定地植入心肌內(nèi)了呢？,曾經(jīng)，我聽過一位經(jīng)驗豐

4、富的植入者這樣說過：,“通常在起搏器植入術中，我會通過三個證據(jù)來表明我手術的成功：電極到位后，在未起搏狀態(tài)下的腔內(nèi)損傷電流是否表現(xiàn)滿意；分析儀測試的感知、閾值、阻抗在正常范圍內(nèi)；X線透視下，導線預留的長度足以維持患者在不同體位時的張力； 這樣做的好處是：目前國際和國內(nèi)行業(yè)中還無第四種評價方法，我做到我所能做到的了；術后病人導線脫位可能性很低，如果萬一脫位了，業(yè)內(nèi)鑒定委員會也 會公正地評判我術中評價方式全面?！?這句話曾

5、經(jīng)改變了很多植入醫(yī)生的思維和行為，那什么是腔內(nèi)損傷電流？,主要內(nèi)容,提出損傷電流（COI：Current Of Injury）COI的定義如何通過儀器記錄來解讀COICOI的活學活用,什么是損傷電流？,當患者出現(xiàn)急性心肌梗塞時，由于大片心肌缺血受損，我們會在部分體表心電圖導聯(lián)上觀察到呈損傷電流型的心電圖表現(xiàn)：病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒

6、置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；,摘自«內(nèi)科學»第四版 “心肌梗塞”P262,什么是導線植入時的腔內(nèi)損傷電流？,植入時，當電極導線進入心腔后，由于植入的要求電極頭必須緊貼心肌。因此實質(zhì)上此時電極頭也急性損傷了心腔內(nèi)某一處的心肌，但如此小區(qū)域的損傷是無法在體表心電圖上描記出的，所以最好的辦法就是：利用電極導線本身就是金屬導體，在非起搏狀態(tài)下，將此損傷區(qū)域腔內(nèi)的電位變化引出到體外，隨后用某些記錄儀器描記出來。

7、,無論被動導線，或主動固定導線，在右室心尖部或流出道間隔部造成的心肌損傷，都會在記錄儀上描記出與急性心肌梗塞心電圖表現(xiàn)相類似的腔內(nèi)電位變化，但在國際起搏業(yè)界更趨向于接受主動固定導線螺旋旋入后會產(chǎn)生真正的心肌損傷，所以在歐美，臨床醫(yī)生所說的損傷電流是指主動固定導線定位后描記到的腔內(nèi)電信號。,,同步體表心電圖,心室腔內(nèi)損傷電流圖,,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？,與左框內(nèi)體表心電圖（心梗后）解讀方式類似,辨認QRS、ST段、T

8、波；確認ST段有弓背向上抬高,解讀腔內(nèi)損傷電流圖的意義：,對于被動固定導線電極頭與心肌之間緊密接觸；預示能得到較理想的起搏閾值；對于主動固定導線已伸出的螺旋已植入心肌內(nèi)；預示能得到較理想的起搏閾值；脫位風險降低,R,q,,,ST 段弓背抬高,T,,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？,ST 段弓背抬高,,,q,R,國內(nèi)對于心室被動導線植入在普通心電圖機上描記的 損傷電流的量化標準,,,,引用建議摘自«臨床心電生

9、理學和心臟起博» 第17章 P828,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心房）？,,,同步體表心電圖,心房腔內(nèi)損傷電流圖,P,P,,,PR段抬高,引用建議摘自«臨床心電生理學和心臟起博» 第17章 P828,,,國內(nèi)對于心房被動導線植入在普通心電圖機上描記的 損傷電流的描述（無量化標準）,目前行業(yè)中常用的描記COI記錄設備,國內(nèi)普通心電圖機記錄方式（單極）術中患者必須先接上肢體導聯(lián)；測試時，用一根已消毒兩端有

10、鱷魚夾的過橋線分別連接植入電極導線尾端的金屬柄和心電圖機的V1（或V3）電極；開始描記前，將心電圖機設置調(diào)整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1（或V3)導聯(lián)，增益選擇1/2（記錄心室時）或 1（記錄心房時）,,,,心電圖機V1電極,,,,,,過橋線,,分析國內(nèi)普通心電圖機記錄方式的缺點,雖然此種記錄方式簡單，且各種類型的醫(yī)院都配備這款儀器，但在描記腔內(nèi)損傷電流時，它卻有無法避免的缺點…,來自兩個不同心室損傷電流描記個案，但卻

11、是一樣的表現(xiàn)：無法判斷QRS無法判斷ST段抬高但幾乎所有的醫(yī)生都會認為這是ST段抬高非常好的表現(xiàn)，事實情況真的這樣的嗎？答案是不能確定。 因為記錄時將心電圖機增益調(diào)至1/2，心 電圖紙就只能描記16mv振幅高度的腔內(nèi) 信號，但如果此時獲得的腔內(nèi)R 波幅 度大于16mv的話，那么心電圖紙就無

12、 法完整將損傷電流描記出來，所以就 無法判斷ST段是否有抬高了，圖中所 示只是一種記錄失真后的偽信號。,可以參考的解決方法：將基線調(diào)低或通過螺絲刀將心電圖機增益再調(diào)小直至整個R波被完整記錄,也可利用SJM 的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流,利用Merlin 3650或3510程控儀的平臺增益自動調(diào)整，可以記錄>20mv以上的R波腔內(nèi)

13、振幅,,也可利用SJM 的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流,在兼顧分析儀功能同時走紙記錄，可以更清晰地表現(xiàn)腔內(nèi)損傷電流圖,有關評價心房、心室主動導線植入時損傷電流評判標準的臨床研究,JACC 2005；45；412-417,研究目標是評判損傷電流是否能作為確保主動固定導線旋入定位的參考證據(jù)；統(tǒng)計了65個患者，96根主動固定導線（5076/6947），觀察旋入時和旋入后10分鐘時的損傷電流時限、ST段抬高變化和起搏閾值的改變,,有關評價

14、心房、心室主動導線植入時損傷電流評判標準的臨床研究,主動導線螺旋旋入后，通常所說的10-15分鐘后起搏閾值會降到較低，其實質(zhì)也是要建立在有良好的損傷電流表現(xiàn)基礎上的，而且若沒有COI，導線是必須重新定位的。,旋入當時的損傷電流,旋入后10分鐘時已基本無損傷電流,在此研究中，96根主動導線中有20根植入時未產(chǎn)生損傷電流或ST段抬高不足，所以導致其中的5根在術中就脫位和15根閾值高居不下，因此黃色加亮部分是值得參考的損傷標準。,,,JA

15、CC 2005；45；412-417,損傷電流的活學活用,舉例一 導線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？,,,,,就個人經(jīng)驗，這種情況的發(fā)生率并不低，通常影像是第一種驗證方法： -導線誤入冠狀竇的心中靜脈時，AP與RAO較難分辨，但LAO較為直觀； -由于導線在心外膜，因此感知、阻抗會與正常值區(qū)別不大，閾值基本會較高； -還有什么方法可鑒別嗎？,,如有高大的P波，而QRS

16、波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。 ?摘自“臨床心電生理學和心臟起搏”,,,所以影像上的判別和損傷電流的評價會解決這個問題，同時也提示我們記錄影像、測試結果和損傷電流會對臨床醫(yī)生和病人帶來益處。,,舉例一 導線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？,損傷電流的活學活用,舉例二 為什么有的醫(yī)生可以不用在X線影像指導下為患者做臨時起搏漂浮電極的手術呢？,,,在左圖中，

17、描繪了臨時起搏漂浮電極導管從靜脈通路到達心房后再進入右心室的整個損傷電流的在不同心腔內(nèi)的變化過程。而且依據(jù)我們前面所學的知識，操作時臨時起搏電極的尾端金屬柄必須始終連接著普通心電圖機（第11張幻燈片）；通常很多醫(yī)生都會床邊放置臨時起搏漂浮電極，但能將此技術與損傷電流結合運用的卻不多。,引用建議摘自«臨床心電生理學和心臟起博» 第16章 P805,損傷電流的活學活用,舉例三 測試心房損傷電流時

18、，可以預先觀察到FFRW（R波遠場感知）的可能性。,單極心房損傷電流記錄（普通心電圖機）,顯然P波可見，但PR段無明顯抬高，心房起搏 閾值可能不佳。在心房腔內(nèi)損傷電流圖上，心室的QRS波卻異 常高大，說明心房導線定位可能較接近于三尖 瓣環(huán)，而且如果植入后IPG心房感知設置在單極的話，F(xiàn)FRW將無法避免；同時也提示，在做心房閾值測試時一定要用雙 極測試方式，不然心房單極閾值測試會導致雖 然心房是在奪獲狀態(tài)

19、下，但仍因 R波遠場感知 而發(fā)生的起搏頻率不規(guī)整；如果這是ICD手術時且是在3150分析儀雙極狀態(tài)下描記出的心房損傷電流，那么務必提示醫(yī)生可否調(diào)整心房導線位置，以避免將來發(fā)生的遠場R波感知對PR Logic運算可能帶來的響。,,患者IIIo AVB，根據(jù)我們前面所學的知識：,P,P,P,P,R,R,R,回顧課程與小結,COI是各種起搏導線植入時一個非常有用的評判工具，尤其適用于當今國內(nèi)發(fā)展迅猛的主動固定導線放置判別COI和起搏