脊柱脊髓損傷課件

1、脊柱脊髓損傷,西安交通大學(xué)第一醫(yī)院骨科馬 巍 2006年9月,一 脊柱骨折,脊柱骨折（fracture of the spine）系骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷。其發(fā)生率占骨折中5％-6％，以胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為頸、腰椎、胸椎最少，?？刹l(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。,解剖概要,脊柱：32個(gè)椎骨 椎骨：椎體、椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、 橫突和棘突 節(jié)段：椎骨與前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌 帶、棘間韌帶和

2、棘上韌帶以及椎間盤 和關(guān)節(jié)囊連結(jié)成24個(gè)運(yùn)動(dòng)段 這些連接脊柱的結(jié)構(gòu)，使脊柱產(chǎn)生有限的三維運(yùn)動(dòng)。脊柱的椎管內(nèi)在L1以上為脊髓，L2以下為馬尾神經(jīng)。,,,,Denis的三柱概念,,1984年Ferguson進(jìn)一步完善Denis的三柱概念,脊柱骨折分類,1.依據(jù)損傷機(jī)制分類（1）壓縮骨析（compression fracture）： 可分為屈曲壓縮力和垂直壓縮力造成的兩類骨折，其中以屈曲壓縮骨折最

3、為常見(jiàn)，如肩背部受重物砸傷，使椎體前方壓縮，椎體楔形變，重者可同時(shí)并發(fā)脊柱向前脫位。,,壓縮骨折,,,（2）屈曲-分離骨折 (flexion-distraction fractures),屈曲分離損傷是軸向旋轉(zhuǎn)載荷，從后 方作用至前縱韌帶。此型損傷產(chǎn)生前柱壓縮，而后、中柱產(chǎn)生張力性損傷。此種損傷多見(jiàn)于汽車安全帶損傷，稱之為Chance骨折。,屈曲-分離骨折（Chance骨折）,,（3）旋轉(zhuǎn)骨折（rotation frac

4、tures）：,旋轉(zhuǎn)損傷一般伴有屈曲損傷或壓縮損傷。 （4）伸展-分離骨折（extension- distraction fractures）： 脊柱呈過(guò)伸位承受外力，如向前跌倒，前額著地。頸椎過(guò)伸位損傷可表現(xiàn)為椎弓骨折、棘突骨折、椎體前下緣骨折。,伸展-分離骨折,,,2.依據(jù)骨折的穩(wěn)定性，Denis對(duì)脊柱穩(wěn)定 性分為兩大類：,（1）穩(wěn)定性骨折（stable fractur

5、es）：屬輕度和中 度的壓縮骨折，脊柱后柱完整。（2）不穩(wěn)定性骨折（unstable fractures）：①脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分離損傷累及后柱和中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折塊突入椎管，有潛在神經(jīng)損傷，屬于不穩(wěn)定性骨折；③骨折-脫位累及脊柱三柱的骨折脫位，常有神經(jīng)障礙癥狀。,3.依據(jù)骨折形態(tài)分類：,壓縮骨折 爆裂骨折 撕脫骨折 Chance骨折 骨折-脫位（fracture-disloca

6、tion）,臨床表現(xiàn),1.病人有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落、軀干部擠壓傷等。2.檢查時(shí)脊柱可有畸形，傷處局部疼痛，脊背部肌痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。軀干活動(dòng)受限，因腰椎骨折引起腹膜后血腫者，可表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱。,臨床表現(xiàn),3.頸、胸椎骨折?？刹l(fā)脊髓損傷，腰椎骨折可并發(fā)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)損傷。這些損傷可致病人四肢癱、截癱、Brown-Sequard綜合征和大小便功能障礙等。出現(xiàn)完全或不完全性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙。,影

7、像學(xué)檢查,凡疑有脊柱骨折者均應(yīng)攝X線片檢查以了解骨折部位，損傷類型、骨折-脫位的嚴(yán)重程度。CT檢查可從軸狀位了解椎體、椎弓和關(guān)節(jié)突損傷情況以及椎管容積之改變。MRI檢查對(duì)于有脊椎和神經(jīng)損傷者為重要檢查手段?？闪私庾倒?、椎間盤對(duì)脊髓的壓迫，脊髓損傷后的血腫、液化和變性等。,,1.頸椎骨折-脫位（1）上頸椎損傷：指寰椎和樞椎骨折脫位。 寰椎前后弓骨折：又稱為Jefferson骨折。治療上，可采用頭頸胸石膏固定或頭圈胸部

8、支具固定（halo vest immobilization），維持12周。,,治 療,,（1）上頸椎損傷：,寰樞椎脫位（atlantoaxialdislocation）：在牽引下復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)。,,,,齒狀突骨折（fracture of the dens）: 樞椎齒狀突骨折可分為三型。 此型骨折行顱骨牽引解剖復(fù)位，齒狀突骨折處螺釘固定或頭頸胸石膏或支具固定12周，或Ⅲ型骨折行頭頸胸石膏或支具固定12周，骨折

9、愈合率85％-90％。,,（1）上頸椎損傷：,齒狀突骨折的分類,樞椎椎弓骨折(hangman fracture) ： 骨折后樞椎弓向后移位，而椎體向前移位，故稱之為樞椎創(chuàng)傷性滑脫（traumatic spondylolisthesis of the axis）。 樞椎椎弓根骨折可以行牽引復(fù)位，而后行頭頸胸石膏或支具固定12周。若為樞椎創(chuàng)傷性滑脫，應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位、樞椎椎弓根螺釘固定、植骨融合。,（

10、1）上頸椎損傷：,椎弓根骨折,,,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,屈曲壓縮性骨折（compressive flexion fracture） 最常見(jiàn)于C4-5或C5-6節(jié)段。單純的屈曲壓縮同折可行頸部支具固定8-12周。壓縮骨折Ⅱ或Ⅲ，或不穩(wěn)定骨折，行骨折椎體次全切除并行內(nèi)固定植骨融合,爆裂骨折： 為垂直壓縮暴力或屈曲壓縮暴力所致，呈嚴(yán)重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓損傷。在行治療

11、前應(yīng)了解脊髓損傷情況、椎管受累狀態(tài)和椎骨后的結(jié)構(gòu)情況。此類病例應(yīng)行前路手術(shù)，將骨折椎體切除，再作內(nèi)固定植骨融合。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,,,,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the facets） 若無(wú)椎間盤突出可行顱骨牽引復(fù)位或經(jīng)頸后路手術(shù)復(fù)位，頸椎固定。若合并急性椎間盤突出，在復(fù)位前需經(jīng)頸前路行椎間盤切除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位并內(nèi)固定植骨融合。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,（2

12、）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,頸椎后結(jié)構(gòu)骨折（fractures of cervical posterior elements）：此指頸椎椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突骨折。治療上可用頸部圍領(lǐng)或支具固定，維持８～１２周。,（2）下頸椎損傷：C3-C7骨折脫位,頸椎過(guò)伸性損傷（Cervical Extension injuries）： 對(duì)于無(wú)移位的過(guò)伸損傷，可用頸圍領(lǐng)或支具固定８周。若示有明顯移位，則為不穩(wěn)定性損傷，應(yīng)予以手

13、術(shù)復(fù)位，植骨融合內(nèi)固定。,,2.胸腰椎損傷,,T12-L1壓縮骨折,（1）壓縮骨折：,指脊柱前柱骨折而中柱完整。此類骨折的治療應(yīng)依據(jù)前柱的損傷情況而定。非手術(shù)治療適于脊柱前后壓縮小于Ⅰ度、脊柱后凸成角小于30度，可取手法復(fù)位，在脊柱過(guò)伸位下用石膏或胸腰骶支具固定３個(gè)月，然后去除外固定加強(qiáng)脊背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近Ⅱ或Ⅲ度、后凸成角大于30度，則需手術(shù)復(fù)位固定，并脊柱融合。,,（2）爆裂骨折,如果脊柱后凸成角較小、椎管受累小于30％

14、、神經(jīng)檢查正常，囑病人臥床休息２個(gè)月，而后可帶支個(gè)下床活動(dòng)。病人椎管受累超過(guò)30％以上、脊柱后凸明顯、或有神經(jīng)癥狀，則需手術(shù)治療，行脊柱前路或后路復(fù)位、減壓和內(nèi)固定。,（3）屈曲分離性骨折：,損傷常累及椎骨和韌帶組織，可累及單個(gè)或多個(gè)節(jié)段。Chance骨折可用過(guò)伸位石膏或支具外固定3-4個(gè)月。手術(shù)治療適應(yīng)于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤損傷的脊柱屬不穩(wěn)定性骨折者，可行脊柱后路復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。,,（4）骨折-脫位：,此類損傷常

15、合并脊髓神經(jīng)損傷，大部分病人需手術(shù)治療。少數(shù)無(wú)神經(jīng)損傷的病人，應(yīng)行手術(shù)復(fù)位恢復(fù)脊柱正常序列并作脊柱穩(wěn)定性手術(shù)，術(shù)中注意操作，防止損傷脊髓神經(jīng)。如果為不完全性脊髓神經(jīng)損傷，需行復(fù)位、減壓和脊柱穩(wěn)定性手術(shù)，以利早期康復(fù)活動(dòng)，恢復(fù)脊柱正常解剖序列，減除脊髓神經(jīng)受壓。,（5）附件骨折,此類骨折可采用臥床休息治療，并制止活動(dòng)，當(dāng)疼痛癥狀緩解后可下地活動(dòng)。,二 脊髓損傷,脊柱骨折脫位常致脊髓損傷(spinal cord injury)。我國(guó)因脊髓損

16、傷所致的截癱發(fā)病率為6.7-23/百萬(wàn)，在我國(guó)目前仍為高發(fā)損傷。脊髓損傷多為脊髓受壓、挫傷，較少為脊髓橫貫性完全斷裂。,病理生理,1.組織學(xué)改變 （1）脊髓輕微損傷和脊髓震蕩： 脊髓輕微損傷僅為脊髓灰質(zhì)有少數(shù)小出血灶，神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)纖維水腫，基本不發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞壞死或軸突退變。2-3日后逐漸恢復(fù)，組織學(xué)上基本恢復(fù)正常。脊髓震蕩是指脊髓神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，無(wú)形態(tài)學(xué)改變。,（2）不完全性脊髓損傷：,傷后3小時(shí)灰質(zhì)中出血較少

17、，白質(zhì)無(wú)改變，此病變呈非進(jìn)行性，而是可逆性。至6-10小時(shí)，出血灶擴(kuò)大不多，神經(jīng)組織水腫，24-48小時(shí)以后逐漸消退。由于不完全脊髓損傷程有輕、重差別，重者可出現(xiàn)壞死軟化灶，被膠質(zhì)代替，保留部分神經(jīng)纖維；輕者僅中心小壞死灶，保留大部分神經(jīng)纖維。,（3）完全性脊髓損傷,傷后3小時(shí)脊髓灰質(zhì)中多灶性出血，白質(zhì)尚正常；6小時(shí)灰質(zhì)中出血增多，白質(zhì)水腫；12小時(shí)白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突開(kāi)始退變，灰質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞退變壞死，白質(zhì)中神經(jīng)軸突開(kāi)始出現(xiàn)變性；

18、24小時(shí)灰質(zhì)中心出同壞死，白質(zhì)中多處軸突變性；48小時(shí)灰質(zhì)中心軟化，白質(zhì)變性?？傊谕耆约顾钃p傷，脊髓內(nèi)的病變呈進(jìn)行性加重，從中心出血至全脊髓出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，可長(zhǎng)達(dá)約2.3cm，晚期則為膠質(zhì)組織代替。,脊髓損傷的分類,1.脊髓震蕩（concussion of the spinal cord） 脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激而產(chǎn)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實(shí)質(zhì)并無(wú)損傷。臨床上表現(xiàn)為損傷平

19、面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射完全消失。一般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至2-3周，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,2.脊髓休克（spinal cord shock）,脊髓與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷以后，斷面以一下的脊髓功能喪失并有暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，稱為脊髓休克。表現(xiàn)為斷面以下脊髓所支配的感覺(jué)喪失和骨骼肌張力消失，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失，內(nèi)臟反射減退或消失。脊髓休克是暫時(shí)現(xiàn)象，損傷后不久可逐漸恢復(fù)，一般持續(xù)約

20、1-6周，但也可能持續(xù)數(shù)月。脊髓休克恢復(fù)過(guò)程中，原始簡(jiǎn)單的反射先恢復(fù)，復(fù)雜高級(jí)的反射后恢復(fù)。反射活動(dòng)恢復(fù)中最由出現(xiàn)的球海綿體反射和肛門反射，并從尾斷向頭斷方向恢復(fù)。反射恢復(fù)后，其它反射比正常時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)生并廣泛擴(kuò)散。,3.不完全性脊髓損傷（incomplete spinal injury）,損傷平面以下仍保留某些感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，并具有球海綿體反射，為不完全性脊髓損傷。脊髓不完全性損傷分四種：,（1）前脊髓綜合癥（anterior cord

21、syndrome）,脊髓前側(cè)受損，并有少量后柱感覺(jué)通 路受損，常見(jiàn)于屈曲壓縮型脊柱損傷。發(fā)生于頸髓部位臨床上表現(xiàn)為上肢部分癱瘓，而下肢深感覺(jué)的壓力和位置覺(jué)存在，受傷平面以下無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。發(fā)生于胸髓部位，則有僅損傷平面以下體癥。此型損傷的預(yù)后為不完全性損傷中最差者。,（2）后脊髓綜合癥（posterior cord syndrome）,脊髓受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能存在，但感覺(jué)分布區(qū)消失。,（3）中央脊髓綜合癥（central cord s

22、yndrome）,常為脊柱過(guò)伸性損傷，在老年病人中，往往原先有頸椎病。表現(xiàn)上肢功能喪失重于下肢功能喪失，脊髓地錠端運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于脊髓近端運(yùn)動(dòng)功能，或脊髓遠(yuǎn)端功能喪失表現(xiàn)一致，肛門周圍感覺(jué)存在。此系因上肢的皮肢脊髓束的傳導(dǎo)纖維位于脊髓中央。,（4）Brown-Sequared綜合癥,亦稱脊髓半切綜合癥，為脊須髓一側(cè)受損，傷側(cè)的運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)喪失，而對(duì)側(cè)的痛覺(jué)和溫覺(jué)喪失。,4.完全性脊髓損傷（complete spinal cord inju

23、ry）,脊髓實(shí)質(zhì)橫貫性損害，損傷平面以下的最低位，即骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺(jué)和肛門括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)。不出現(xiàn)球海錦體反射。,5.脊髓圓錐綜合癥（conus medullaris syndrome）,脊髓圓錐指S3-5脊髓段，此處為脊髓末端為錐形，故稱圓錐，其位于L1椎節(jié)。當(dāng)圓錐與腰骶神經(jīng)根在平面均損傷時(shí)，神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙平面在L1神經(jīng)節(jié)段。當(dāng)僅有圓錐損傷時(shí)，支配下肢神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能仍存在，而會(huì)陰、骶區(qū)表現(xiàn)馬鞍區(qū)

24、感覺(jué)障礙，尿道括經(jīng)肌、肛門括約肌民、膀胱逼尿肌癱瘓，跟腱反射、肛門反射和球海體反射消失。,6.馬尾損傷（caudal equine injury）,L2椎體以下椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，損傷后表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷。,臨床表現(xiàn),不同平面節(jié)段的脊髓損傷，臨床征象亦不同。 1.頸髓損傷: 上頸髓損傷病人可出現(xiàn)四肢癱 2.胸髓損傷: 表現(xiàn)為截癱 3.腰髓、脊髓圓錐損傷: 4.馬尾綜合征: L2椎體以下馬尾神經(jīng), 在

25、此平面以下的神經(jīng)受損，表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。,,診 斷,包括對(duì)脊髓損傷平面、脊髓損傷性質(zhì)和脊髓損傷嚴(yán)重度的診斷 1.脊髓損傷平面的診斷 2.脊髓損傷性質(zhì)的診斷 脊髓損傷后表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌障礙 ①是上神經(jīng)元癱瘓或是下神經(jīng)元癱瘓 ②是脊髓休克還是脊髓振蕩 ③是完全性還是不完全性脊髓損傷。,脊髓休克與脊髓震蕩的鑒別,3.脊髓損傷嚴(yán)重度分級(jí),可作為脊髓損傷的自然轉(zhuǎn)歸和治療前

26、后對(duì)照的觀察指標(biāo)。依據(jù)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，目前較常用的國(guó)際Frankel分級(jí),Frankel 功能分級(jí),4.脊髓損傷的影像學(xué)診斷,脊髓損傷時(shí)，X線檢查和CT檢查為常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位的脊醉柱骨折或脫位。 MRI技術(shù)的應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)X線檢查和CT檢查等不能觀察到的脊髓形態(tài)學(xué)變化。,脊柱脊髓損傷的MRI表現(xiàn),,5.脊髓損傷電生理檢查,脊髓損傷時(shí)作體感誘發(fā)電位檢查（somatosensory evoked potential,

27、SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查（motor evoked potential， MEP）可了解脊髓的功能狀況。SEP代表測(cè)定脊髓感覺(jué)能道，MEP測(cè)定代表錐體束運(yùn)動(dòng)通道的功能，SEP和MEP均不能引出者，為完全性截癱。,治 療,1.非手術(shù)治療 傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵治療期間，而24小時(shí)內(nèi)為急性期，應(yīng)抓緊機(jī)會(huì)，盡早治療。（1）藥物治療：目前臨床常用的為類固醇治療，如應(yīng)用甲基潑尼松龍（methylprednisolone）大劑量

28、療法。,,藥物治療,甲基潑尼松龍劑量，首次30mg/kg體重，15分鐘靜脈輸入，間隔45分鐘后，再以5.4mg/kg·h靜脈輸入，持續(xù)23小時(shí)，在傷后8小時(shí)應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍時(shí)，需有心電監(jiān)護(hù)，以觀察用藥時(shí)可出現(xiàn)的心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏等。,藥物治療,單唾液酸四己精神經(jīng)節(jié)甙酯（monosialotetrahexosylgainglioside，GM-1）、納洛酮（Nalox-one），神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve gro

29、wth ,NGF）、促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone, TRH）和鴉片受體阻滯劑等藥物，在實(shí)驗(yàn)中顯示對(duì)脊髓功能恢復(fù)有效，但尚待臨床廣泛應(yīng)用證實(shí)。,高壓氧治療,于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，以達(dá)到增加脊髓血氧飽和度，改善脊髓缺氧。高壓氧按照0.2Mpa氧壓，每次應(yīng)用時(shí)間為1.5小時(shí)，10次為一個(gè)療程。,2.手術(shù)治療,手術(shù)的目的是保護(hù)殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)。手術(shù)原

30、則為:脊柱骨折的復(fù)位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。,前路型鋼板,椎體釘?shù)拇蛉爰拔恢眠x擇,VentroFix,前方固定器械,USS系統(tǒng),后方固定器械,,,3.脊髓損傷并發(fā)癥的治療,脊髓損傷后的截癱瘓人的主要并發(fā)癥為褥瘡、泌尿系感染和呼吸道感染等。這些也是截癱病人死記的主要原因，因此要精心護(hù)理，加以預(yù)防。,3.脊髓損傷并發(fā)癥的治療,（1）防治褥瘡： （2）防治泌尿系感染 （3）防治呼吸系統(tǒng)感染,4.康復(fù)治療,加強(qiáng)體能鍛煉，鼓勵(lì)截癱