脊髓脊柱損傷ppt課件

1、外科學1脊柱、脊髓損傷蔣電明重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2目的和要求1.掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則2.熟悉脊柱骨折的治療原則3.了解胸腰椎骨折的分類第45章脊柱、脊髓損傷3重點和難點1.重點：胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則2.難點：脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷第45章脊柱、脊髓損傷4第一節(jié)脊柱骨折SpineFracture第45章脊柱、脊髓損傷5脊柱骨折(fractureofthespine)十分常見，約占全身

2、骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折脫位合并脊髓損傷可高達70%，嚴重致殘甚至喪失生命。第45章脊柱、脊髓損傷6三柱學說（threecolumn）Louis(1977)Denis(1983)第45章脊柱、脊髓損傷7脊柱骨折分類頸椎骨折分類胸腰椎骨折分類一二第45章脊柱、脊髓損傷81.屈曲型損傷(1)壓縮型骨折：較為多見(2)骨折脫位（一）頸椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷92.垂直壓

3、縮型損傷(1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折(2)爆裂型骨折——四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%（一）頸椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷10（一）頸椎骨折分類3.過伸損傷(1)無骨折脫位的過伸損傷(2)樞椎椎弓骨折第45章脊柱、脊髓損傷114.齒狀突骨折Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折Ⅱ型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)第45章脊柱、脊髓損傷（一）頸椎骨折分類121.Denis依

4、據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為：(1)穩(wěn)定性骨折stablefractures(2)不穩(wěn)定性骨折unstablefractures（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷13穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折①三柱中有兩柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。第45章脊柱、脊髓損傷142.

5、依據(jù)骨折形態(tài)分類(1)壓縮骨折——椎體前方受壓縮楔形變（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷152.依據(jù)骨折形態(tài)分類(2)爆裂骨折——椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷162.依據(jù)骨折形態(tài)分類(3)Chance骨折（二）胸腰椎骨折分類Chance骨折示意圖第45章脊柱、脊髓損傷172.依據(jù)骨折形態(tài)分類(4)骨折脫位（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷181、病史（1）嚴重外傷病史（2）主

6、要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別）（3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷脊柱骨折臨床表現(xiàn)第45章脊柱、脊髓損傷192、體征（物理檢查）脊柱骨折臨床表現(xiàn)壓痛畸形肌力體位反射感覺能否站立行走、是強迫體位或是自由體位必須用手指從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷胸腰段脊柱骨折?？煽匆娀驋械胶笸够蔚?5章脊柱、脊髓損傷202、體征（物理檢查）壓痛畸

7、形肌力體位反射感覺分為6級，即0~5級認真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”注意會陰部感覺膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射第45章脊柱、脊髓損傷21影像學檢查X線片CTMRI其他第45章脊柱、脊髓損傷22第45章脊柱、脊髓損傷23診斷脊柱骨折診斷1.詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運動障礙2.注意多發(fā)傷3.檢查應全面4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時照斜位、CT檢查、

8、MRI第45章脊柱、脊髓損傷24平板法搬運手法滾動法平托法急救搬運第45章脊柱、脊髓損傷25脊柱骨折不正確搬運法X第45章脊柱、脊髓損傷26脊柱骨折治療頸椎損傷胸腰椎損傷一二第45章脊柱、脊髓損傷27頸椎損傷的治療ABCDE（一）頸椎損傷BreathingCirculationDisabilityExposureAirway第45章脊柱、脊髓損傷28頸椎損傷的治療保護頭頸輕微牽引緩慢移動暫時固定第45章脊柱、脊髓損傷29穩(wěn)定性方先之法手

9、術(shù)臺法高低桌法Danis懸吊復位法WatsonJones——三桌法（二）胸腰椎損傷第45章脊柱、脊髓損傷30不穩(wěn)定性過伸訓練（2W后）第45章脊柱、脊髓損傷31不穩(wěn)定性節(jié)段性脊柱固定（Segmentalspinalfixation）后路前路第45章脊柱、脊髓損傷32第45章脊柱、脊髓損傷33第二節(jié)脊髓損傷spinalcdinjury第45章脊柱、脊髓損傷34脊髓損傷(spinalcdinjury)是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或

10、碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷第45章脊柱、脊髓損傷35截癱四肢癱瘓胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙頸段脊髓損傷后，雙上肢神經(jīng)功能障礙第45章脊柱、脊髓損傷36病理生理1.脊髓震蕩3.完全性脊髓損傷2.不完全性脊髓損傷臨床表現(xiàn)第45章脊柱、脊髓損傷37臨床表現(xiàn)1）前脊髓綜合征2）后脊髓綜合征3）脊髓中央管周圍綜合征4）脊髓半切綜合征第45章脊柱、脊髓損傷38脊髓損傷程度評估國際Frankel分級第45章脊柱、

11、脊髓損傷39美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷殘損分級第45章脊柱、脊髓損傷第45章脊柱、脊髓損傷41影像學檢查為脊髓損傷最常規(guī)的影像學檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位能觀察到脊髓損害變化第45章脊柱、脊髓損傷42電生理檢查體感誘發(fā)電位檢查(somatosensyevokedpotentialSEP)和運動誘發(fā)電位檢查(motevokedpotentialMEP)可了解脊髓的功能狀況第45章脊柱、脊髓損傷43呼吸衰竭與呼吸道感

12、染體溫失調(diào)壓瘡泌尿生殖道感染和結(jié)石脊髓損傷并發(fā)癥第45章脊柱、脊髓損傷44脊髓損傷治療原則局部治療及時清除神經(jīng)傳遞毒性物質(zhì)及時解除脊髓壓迫及時恢復脊柱的完整性和穩(wěn)定性第45章脊柱、脊髓損傷45支持營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)藥減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、改善微循環(huán)——脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴張藥全身治療抗感染治療第45章脊柱、脊髓損傷46傷后6小時內(nèi)是關(guān)鍵時期1.非手術(shù)治療甲潑尼龍沖擊療法自由基清除劑改善微循環(huán)藥物興奮性氨基酸受體阻滯

13、劑......局部降溫電、磁場治療脊髓吻合......第45章脊柱、脊髓損傷47手術(shù)的指征是：①脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者②脊柱骨折經(jīng)手法復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者③影像學顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者⑤陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、神經(jīng)損害可能時2.手術(shù)治療第45章脊柱、脊髓損傷48預防和治療并發(fā)癥●防止褥瘡●防止泌尿道感染和結(jié)石●防止呼吸道感染●便秘的處理●體溫失調(diào)的處理

14、第45章脊柱、脊髓損傷49思考題1.胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？2.頸椎骨折的治療原則3.搬運脊柱骨折患者，有哪些要點？4.如何評估脊髓損傷程度？5.急性脊髓損傷的治療原則是什么？6.脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？第45章脊柱、脊髓損傷50目的和要求1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則2、熟悉骨盆骨折的分類3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則第45章脊柱、脊髓損傷51第一節(jié)骨盆骨折第45章脊柱、脊髓損傷52解剖

15、概要骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅固骨環(huán)骨盆上方通過腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用第45章脊柱、脊髓損傷53骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位Deionofthecontents骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經(jīng)等第45章脊柱、脊髓損傷54骨盆骨折

16、分類(一)按骨折位置分：撕脫性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運動創(chuàng)傷多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán)骨盆環(huán)骨折(1)骶骨骨折(2)尾骨骨折多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見第45章脊柱、脊髓損傷55（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：Tile骨盆環(huán)損傷分型表

17、A型：穩(wěn)定型（后弓完整）A1：撕脫損傷A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨橫形骨折第45章脊柱、脊髓損傷56B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷）B1：翻書樣損傷（外旋）B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）B21:同側(cè)前或后方損傷B22：對側(cè)（桶柄狀）損傷B3：雙側(cè)損傷第45章脊柱、脊髓損傷Tile骨盆環(huán)損傷分型表57Tile骨盆環(huán)損傷分型表C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷）C1:單側(cè)損傷C11:髂骨骨折C

18、12:骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C13:骶骨骨折C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型C3:雙側(cè)第45章脊柱、脊髓損傷58Tile骨盆環(huán)損傷分型第45章脊柱、脊髓損傷59(三)按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機制將骨盆骨折分為四型41%10%5%18%側(cè)方擠壓損傷LC骨折，常見混合暴力損傷CM骨折垂直剪力損傷VS骨折，通常為高處墜落傷前后擠壓損傷APC骨折APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷APCIII需要的補液量最大第

19、45章脊柱、脊髓損傷60骨盆骨折臨床表現(xiàn)多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開放性損傷，病情更為嚴重，死亡率高達4070%第45章脊柱、脊髓損傷61骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性影像學檢查肢體長度不對稱是恥骨和坐骨骨折的特有體征體征第45章脊柱、脊髓損傷62第45章脊柱、脊髓損傷63X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移

20、位的方向第45章脊柱、脊髓損傷64并發(fā)癥骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視第45章脊柱、脊髓損傷65并發(fā)癥出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達500~5000ml）腹膜后血腫與大出血膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導致直腸周圍感染主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骶神經(jīng)損傷會導致括約肌功能障礙盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達35%~50%盆腔內(nèi)

21、臟器損傷神經(jīng)損傷脂肪栓塞與靜脈栓塞第45章脊柱、脊髓損傷66骨盆骨折診治路徑高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折失血性休克生命體征平穩(wěn)補血補液、糾正休克相關(guān)科室會診除外腹、盆腔臟器損傷平穩(wěn)X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩超、CT剖腹探查術(shù)骨折分型保守治療手術(shù)治療移位骨折穩(wěn)定骨折臥床骨盆固定帶閉合復位、外支架固定術(shù)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù)第45章脊柱、脊髓損傷67骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治注意事項1

22、.監(jiān)測血壓脈搏脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補液途徑骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷第45章脊柱、脊髓損傷68骨盆骨折診治注意事項4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應導尿。插入尿管后如導不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示

23、有膀胱破裂。尿道口流血，導尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時需重復進行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價值遠遜于初次穿刺6.超聲檢查彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法第45章脊柱、脊

24、髓損傷69治療措施1.應根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進行腹腔手術(shù)時，應注意切勿打開后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學不穩(wěn)定的應積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作

25、急診動脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運時，則直接進行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1)骨盆邊緣性骨折(2)骶尾骨骨折(3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂第45章脊柱、脊髓損傷70第二節(jié)髖臼骨折第45章脊柱、脊髓損傷71解剖概要髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170~175。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成第45章

26、脊柱、脊髓損傷72倒Y形的兩個柱支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實的坐骨支在坐骨大切跡上方連結(jié)到骶骨第45章脊柱、脊髓損傷73解剖概要第45章脊柱、脊髓損傷74前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達恥骨聯(lián)合后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部髖臼骨折的治療應盡可能恢復其前后柱的解剖關(guān)系第45章脊柱、脊髓損傷75髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見受傷方式為：屈膝位暴力作用

27、于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴重者股骨頭可穿破髖臼進入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位第45章脊柱、脊髓損傷76髖臼骨折分型LetournelJudet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來分第45章脊柱、脊髓損傷77（2）復合骨折：至

28、少由2個單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類（1）單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類LetournelJudet分型第45章脊柱、脊髓損傷78髖臼骨折治療治療原則（1）高能損傷—挽救生命!（2）關(guān)節(jié)面解剖復位（3）恢復頭臼完全適合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)（congruentstable）長期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓功能好第45

29、章脊柱、脊髓損傷79髖臼骨折治療髖關(guān)節(jié)是是全身負荷最大的關(guān)節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應該手術(shù)治療，盡可能解剖復位，牢固固定及早期的功能鍛煉第45章脊柱、脊髓損傷80主要是臥床和牽引。適應證：無移位或移位＜3mm；嚴重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復位且較穩(wěn)定的髖臼骨折保守治療第45章脊柱、脊髓損傷81手術(shù)治療髖臼關(guān)節(jié)面解剖復位、減少并發(fā)癥穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長髖關(guān)節(jié)的存活手術(shù)

30、目標第45章脊柱、脊髓損傷82手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能復位；②髖關(guān)節(jié)復位后不能維持復位；③合并神經(jīng)損傷，且進行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折手術(shù)指征第45章脊柱、脊髓損傷83手術(shù)治療全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和或其他合并傷，且出血較多，所以，應該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時機多認為在傷后4