全身麻醉狀態(tài)下疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估

1、,,,,全身麻醉狀態(tài)下疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,,北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科趙晶2011-8-21,具有較高的挑戰(zhàn)性和重要的臨床意義,更多監(jiān)測(cè)圍術(shù)期疼痛的新技術(shù)有待研發(fā),麻醉狀態(tài)下病人不能表達(dá)疼痛,疼痛是一種通過語言表達(dá)的主觀感覺,概 述,疼痛的產(chǎn)生 與 鎮(zhèn)痛機(jī)制,,疼痛引起的生理變化,疼痛評(píng)估,心血管系統(tǒng) 骨骼肌肉系統(tǒng) 其他反應(yīng)：流淚，皮膚生理反應(yīng)PRST評(píng)分 行為疼痛評(píng)分（BPS評(píng)分）,

2、腦電圖（EEG）及相關(guān)參數(shù)傷害刺激反應(yīng)指數(shù)（NSRI）手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(SSI)其他,臨床觀察評(píng)估,儀器輔助監(jiān)測(cè),,,疼痛的臨床評(píng)估觀察,生理反應(yīng)PRST評(píng)分,T：tear流淚,P：pressure血壓,R：rate心率,S：sweat出汗,,,,,行為疼痛評(píng)分BPS評(píng)分(The Behavior Pain Scale),,上肢活動(dòng),面部表情,對(duì)抗呼吸機(jī)反應(yīng),,,,腦電邊緣頻率 SEF典型變量參數(shù) CUP腦電雙相干譜高低兩峰

3、,EEG相關(guān)監(jiān)測(cè),手術(shù)應(yīng)激指數(shù) Surgical Stress Index,SSI,傷害刺激反應(yīng)指數(shù) noxious stimulation response index,NSRI,疼痛的儀器輔助監(jiān)測(cè),腦電邊緣頻率（SEF）spectral edge frequency, SEF,SEF：是研究EEG功率在頻譜的高邊界變化的簡(jiǎn)便單一指標(biāo)。95%SEF：是指代表95%能量的EEG功率譜的邊界頻率。,原始腦電信號(hào),數(shù)字化,傅立

4、葉轉(zhuǎn)化,功率譜,,,,SE(t)=E0-Emax·Ce(t) γ/[IC50γ+Ce(t)γ],邊緣頻率與芬太尼或阿芬太尼血漿濃度相關(guān)，遵循以下公式：,SE(t) ：代表某一時(shí)間點(diǎn)(t)的邊緣頻率E0 ：代表基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的邊緣頻率Emax ：代表使用鎮(zhèn)痛藥后邊緣頻率下降的最大值IC50 ：代表使邊緣頻率下降50%Emax時(shí)芬太尼或阿芬太尼的濃度Ce(t) ：代表某一時(shí)間點(diǎn)(t)的鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)室濃度γ ：是一個(gè)反映曲線曲

5、度的無因次數(shù),腦電邊緣頻率（SEF）缺點(diǎn)： SEF因存在滯后性而不能直接反映芬太尼血漿濃度。,芬太尼血漿濃度,邊緣頻率,時(shí)間,,典型單變量參數(shù)（CUP）Canonical Univariate Parameter,,,定義應(yīng)用半線性的典型相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出的EEG參數(shù)，用于分析藥物效應(yīng)室濃度與腦電圖效應(yīng)之間的參數(shù)。,意義與阿片類藥物效應(yīng)室濃度相關(guān)性很好。可作為阿片類藥物腦電圖的藥效指標(biāo)。,,芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬

6、太尼,縱軸：監(jiān)測(cè)參數(shù)（SEF/CUP）橫軸：阿片類藥物效應(yīng)室濃度,,,腦電雙相干譜高低兩峰（Electroencephalographic Bicoherence pBIC-low and pBIC-high）,它通過腦電雙頻分析，所得出的峰值。范圍在0%~100%。,pBIC-low通常在2~6Hz之間pBIC-high通常是在7~13Hz之間。,傷害性刺激可降低腦電圖雙相干譜的峰值這種作用可以被芬太尼鎮(zhèn)痛效果抵消。

7、,,,鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛,切皮前,切皮后、注射芬太尼之前,注射芬太尼5分鐘后,,,,在切皮后5分鐘，靜脈注射芬太尼,,手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(SSI) (Surgical Stress Index ),SSI是通過脈搏間期和光體積描記脈搏波振幅計(jì)算出的。,SSI=100-(0.33×HBInorm +0.67×PPGAnorm),脈搏間期標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)：heart beat-to-beat interval,光體積描記脈搏波振幅：p

8、hotoplethysmographic waveform amplitude,,缺點(diǎn):個(gè)體對(duì)電信號(hào)傳導(dǎo)的差異性,反應(yīng)傷害性刺激和手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛藥物濃度的變化,SSI與瑞芬太尼的劑量成負(fù)相關(guān),SSI與疼痛過程有很好的相關(guān)性,SSI范圍：0～100,手術(shù)應(yīng)激指數(shù)(SSI),,,,,PPGA及HBI受強(qiáng)直刺激后明顯減小，并且與瑞芬濃度有良好的相關(guān)性。綜合二者得出的SSI，反映傷害性刺激和手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛藥物濃度的變化。,插管,切皮,,,,,SSI

9、與疼痛過程有很好的相關(guān)性SSI與瑞芬太尼的劑量成負(fù)相關(guān),5 ng/ml,1 ng/ml,,Mean SSI,插管前,插管后,切皮前,切皮后,切皮15分鐘后,手術(shù)期間平均數(shù),SSI與疼痛過程有很好的相關(guān)性SSI與瑞芬太尼的劑量成負(fù)相關(guān),,插管,切皮,Mean SSI,Mean HR,插管后，SSI與HR均顯著升高（P<0.001）切皮后，只有SSI顯著升高（P<0.001）,,傷害刺激反應(yīng)指數(shù)（NSRI ）(n

10、oxious stimulation response index),,NSRI可預(yù)測(cè)鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥協(xié)同抑制病人對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。,……,,postopioid_intensity使用阿片類藥物后的刺激強(qiáng)度Cehyp 催眠藥的效應(yīng)室濃度Ce50hyp 未使用阿片類藥物時(shí)使50%的病人對(duì)刺激耐受的催眠藥濃度,PTOL：耐受喉鏡的概率probability to tolerate to laryngoscopy,如左圖：N

11、SRI=50時(shí)代表50%病人對(duì)喉鏡操作有反應(yīng)。NSRI=20時(shí)代表90%對(duì)喉鏡操作有反應(yīng)的概率。,,,NSRI與PTOL之間的關(guān)系：,,— — — — — — —,— — — — — — — — — — — — —,— — — — — — —,— —,疼痛的臨床觀察評(píng)估,小結(jié),疼痛的儀器輔助監(jiān)測(cè),,,,,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,肌松,,小 結(jié),,評(píng)估,,麻醉,,臨床觀察評(píng)估,,行為疼痛BPS評(píng)分,生理反應(yīng)PRST評(píng)分,NSRI,