冠狀動(dòng)脈疾病影像診斷

1、冠狀動(dòng)脈疾病的影像學(xué)診斷,銅仁市人民醫(yī)院放射科楊昌義2018-07-12,一、臨床相關(guān)基礎(chǔ)概述,冠狀動(dòng)脈性心肌?。–HD），是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)缺血性心臟病。病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，硬化斑塊漸漸增多造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，使血流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致心臟缺血、缺氧，產(chǎn)生心絞痛癥狀。,,WHO將冠心病主要分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心臟?。?、猝死型。最常見(jiàn)為心絞痛

2、型，最嚴(yán)重的事心肌梗死型和猝死型兩型。,二、影像檢查方法的選擇,X線檢查：冠心病在不合并其它異常時(shí)，胸片上無(wú)異常表現(xiàn)，在陳舊性心肌梗死或室壁瘤形成的患者可表現(xiàn)為左心室增大，當(dāng)出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，可表現(xiàn)為肺淤血、肺水腫。超聲檢查：優(yōu)點(diǎn)是可測(cè)量心肌厚度、心腔大學(xué)、瓣膜運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)及心功能?；旧喜荒馨l(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄部位并狹窄程度。,,冠狀動(dòng)脈造影：目前仍為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病變段表現(xiàn)為狹窄或閉塞，管腔不規(guī)則或有瘤樣擴(kuò)張。側(cè)

3、支循環(huán)形成發(fā)生于較大分支的嚴(yán)重狹窄或阻塞。狹窄近端血流緩慢，狹窄遠(yuǎn)端顯影和廓清時(shí)間延遲；閉塞近端管腔增粗及血流改道，閉塞遠(yuǎn)端出現(xiàn)空白區(qū)和（或）逆行充盈的側(cè)支循環(huán)影,,冠狀動(dòng)脈CTA檢查：可作為不典型心絞痛及中高危冠心病的篩查，及冠心病治療后隨訪的有效手段，對(duì)冠心病印象預(yù)測(cè)值達(dá)95%。但對(duì)鈣化嚴(yán)重或支架植入術(shù)后管腔的評(píng)估仍有局限。,診斷所需的影像數(shù)據(jù),常規(guī)層厚（通常在2-3mm）的軸位平掃圖像（心臟視野）常規(guī)層厚（通常在2-3mm）的軸

4、位增強(qiáng)圖像（心臟視野）薄層的軸位增強(qiáng)圖像（CTA重建的原始圖，心臟視野）冠脈及全心臟的VR圖像曲面MPR圖像（“地圖上的新絲路”，以三大支或其他較大分支為重建對(duì)象）,常規(guī)做法：MPR、MIP,,平均一個(gè)病人診斷需要做10次左右MPR,所見(jiàn)即所得,冠脈CTA讀片要點(diǎn),冠狀動(dòng)脈的起源、分支、走行情況冠狀動(dòng)脈的分布冠狀動(dòng)脈各主支的分支、斑塊、狹窄情況冠狀動(dòng)脈鈣化積分冠狀動(dòng)脈以外的心臟情況心臟以外視野的其他情況,,MRI成像顯

5、示心室壁的形態(tài)、厚度、信號(hào)特征及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，但對(duì)冠狀動(dòng)脈的評(píng)價(jià)價(jià)值有限。,冠狀動(dòng)脈的解剖,一、冠狀動(dòng)脈的概念 分布在心外膜下和心肌壁外，并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到心臟毛細(xì)血管床部分的血管。,正常冠狀動(dòng)脈解剖,冠脈主要分支：

6、 冠狀動(dòng)脈主要分支為左、右冠脈，兩者分別發(fā)自升主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈竇部，左冠脈發(fā)自左后竇，右冠脈發(fā)自前竇。,右冠狀動(dòng)脈的主要分支,右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery,RCA） 走行于右心室房室溝內(nèi)、肺動(dòng)脈主干根部和右心耳之間，被較多的脂肪組織所包繞，通過(guò)心臟右緣至心膈面 RCA沿途發(fā)出后降支、左心室后支、銳緣支、右圓錐支、右心室前支

7、、右心房動(dòng)脈。,右冠狀動(dòng)脈,,5,1、右冠狀動(dòng)脈；2、銳緣支；3、右冠主干遠(yuǎn)段；4、后降支；5、左心室后支,左冠脈的主要分支 走形于肺動(dòng)脈干與左心耳之間，主干（LM）很短，約0.5-2.0cm，行至左冠狀溝時(shí)分為前降支和回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。,前降支的主要分支,1、前降支（ descending artery，LAD） 供應(yīng)部分左心室、右心室前壁及室間隔前2/3的血液，對(duì)角支、右心室前支、左

8、圓錐支、前間隔支2、回旋支(left circumflex artery，LCX) 供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、部分左心室前后壁，鈍緣支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房間隔前支,左冠狀動(dòng)脈,4,5,1、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中間支；5、對(duì)角支；6、LAD中段；,正常冠狀動(dòng)脈解剖,根據(jù)Schlesinger分型原則，冠狀動(dòng)脈穿過(guò)心尖并分出后降支被認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈。右冠優(yōu)勢(shì)型65.7%，RCA穿

9、過(guò)后室間溝并發(fā)出后降支左冠優(yōu)勢(shì)型5.6%，LCX穿過(guò)室間溝并發(fā)出分支至右室后表面均衡型28.7%，RCA和LCX遠(yuǎn)段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部,右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型,右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型：65.7%,,PDA,左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型,左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型：5.6%,,PDA,左右冠狀動(dòng)脈均衡型,左右冠狀動(dòng)脈均衡型：28.7%,,,,,PDA,PDA,冠狀動(dòng)脈先天性異常的分類(lèi),按照冠狀動(dòng)脈的起源、走行與終止位置將冠狀動(dòng)脈的解剖異常分為三大類(lèi)型：冠狀

10、動(dòng)脈起源異常高位起源、多個(gè)開(kāi)口、單一冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈異位起于肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或其分支起自對(duì)側(cè)或非冠狀竇冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋和重復(fù)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈終止異常冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈弓以及終止于心外,冠狀動(dòng)脈先天性異常的分類(lèi),惡性異常冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈來(lái)自肺動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈或右冠狀竇、右冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈或左冠狀竇。良性異常左冠狀動(dòng)脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動(dòng)脈、所有三支冠狀動(dòng)脈均起自左或右竇以及冠狀

11、動(dòng)脈高位起源。,冠狀動(dòng)脈起源異常,右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口,,,冠狀動(dòng)脈起源異常,,,右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇,起源于左冠竇的右冠狀動(dòng)脈走行于主肺動(dòng)脈之間，屬于惡性起源,左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇,左前降支與左旋支分別開(kāi)口與右冠竇左前降支走行于主肺動(dòng)脈之間，屬于惡性起源,左冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)冠竇,左冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)冠竇走行于主動(dòng)脈與左心房之間，屬于良性起源,回旋支由右冠狀動(dòng)脈發(fā)出,左旋支由右冠狀動(dòng)脈發(fā)出，從主動(dòng)脈后方繞行，走

12、行于主動(dòng)脈與左心房之間，屬于良性起源,心肌橋及壁冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪組織中，但有時(shí)冠脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，在心肌內(nèi)走形一段距離后，又淺露于心臟表面，覆蓋在這段冠脈上的心肌束稱(chēng)為心肌橋（myocardial bridging,MB)，位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈成為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery,MCA) 。 MB與MCA是相互關(guān)聯(lián)的復(fù)合體，稱(chēng)心肌橋-壁冠狀動(dòng)

13、脈（MB-MCA）。,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?位置最常見(jiàn)于LAD中段偶見(jiàn)LCX、后降支、RCA及其他冠狀動(dòng)脈心肌橋可單個(gè)、也可多個(gè)出現(xiàn)多個(gè)出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動(dòng)脈或其分支,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?類(lèi)型表淺型常見(jiàn)，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過(guò)肌束縱深型少見(jiàn)，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過(guò)右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?表淺型,縱深型,

14、Konen E, et al. JACC,2007,49:587,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?臨床癥狀表淺型較少引起癥狀縱深型因?yàn)榭上拗剖鎻埰谘鞫梢鹦募∪毖呐R床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死表淺型壁冠狀動(dòng)脈表面可覆有薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動(dòng)脈固定于心肌表面，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?直接表現(xiàn)心肌覆蓋冠狀動(dòng)脈間接表現(xiàn)任意角度的MPR發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈與心肌之間脂肪線消失

15、具強(qiáng)烈提示作用且敏感度高的征象轉(zhuǎn)換MPR重建的角度，繼續(xù)尋找消失的脂肪線 如在多個(gè)角度下均不能在可疑階段冠狀動(dòng)脈與心肌之間發(fā)現(xiàn)脂肪線，可作診斷擠奶效應(yīng),冠狀動(dòng)脈走行異常—心肌橋,,,直接征象：心肌覆蓋冠狀動(dòng)脈,左冠脈前降支中段心肌橋,冠狀動(dòng)脈前降支走行于心肌內(nèi),C,心肌橋,,左冠前降支中段走行于心肌內(nèi),,,,,,左冠狀動(dòng)脈前降支一段冠狀動(dòng)脈走形于心肌下。,半心肌橋,,,冠狀動(dòng)脈前降支部分走行于淺表心肌表面，半心肌橋,擠奶效應(yīng)

16、（milking effect）： MCA在收縮期管腔受到擠壓變窄甚至閉塞，而舒張期管徑恢復(fù)正常。,systole,,,冠狀動(dòng)脈走行異?！募?,,7、8段MB,systole,diastole,擠牛奶效應(yīng),貼壁血管,左冠前降支中段血管與周?chē)募￡P(guān)系密切，考慮貼壁血管。,冠狀動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈瘺：占先天性心臟病的0.27%-0.4%根據(jù)瘺管開(kāi)口的位置，分為5型Ⅰ型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺

17、動(dòng)脈Ⅳ型：引流入左心房Ⅴ型：引流入左心室最常累及右冠狀動(dòng)脈（約60%）瘺口開(kāi)口最常位于右心室（45%），其次為右心房（25%）、肺動(dòng)脈（15%）,冠狀動(dòng)脈瘺,最初掃描，初次重組影像，未報(bào)告CAF,最初掃描，二次重組影像，顯示CAF，但不完全,,,冠狀動(dòng)脈瘺,二次掃描,,,,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑塊存在著穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種狀態(tài)。不穩(wěn)定斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)斷裂時(shí)，斑塊

18、內(nèi)的大量促凝物質(zhì)暴露于血液循環(huán)，導(dǎo)致局部血栓形成，管腔閉塞。,冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊管腔狹窄的CT征像,范圍局限性（3cm）,性質(zhì) 鈣化斑塊 CT值＞300HU非鈣化斑塊 ＜50HU左右 纖維斑塊 100HU左右混合斑塊 （鈣化為主/非鈣化為主）,狹窄程度 正常 輕度<50% 中度50-69% 重度70-99% 閉塞100%,鈣化積分,,軟斑塊,鈣化斑塊,RCA及LAD、CR

19、X彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔多發(fā)不規(guī)則狹窄。,,非鈣化性斑塊,由于動(dòng)脈粥樣硬化的存在，膽固醇、磷脂、炎癥細(xì)胞等物質(zhì)在血管壁不斷積聚，導(dǎo)致管壁增厚斑塊形成，表現(xiàn)為管壁增厚,形成向心性狹窄。,,,混合型斑塊,冠脈有管壁的不規(guī)則增厚，并同時(shí)存在管壁的鈣化，稱(chēng)為混合性斑塊。,,,左冠前降支、對(duì)角支近側(cè)段軟硬斑塊形成，伴局限性管腔狹窄。,,心肌缺血和心肌梗死的CT征象心肌缺血視其嚴(yán)重程度不同，可能為陰性表現(xiàn)，或者在增強(qiáng)掃描的CT圖像上缺血區(qū)的心

20、肌密度略有減低，可僅為心內(nèi)膜下，也可為部分心肌或者透壁性心肌梗死，部分患者左室腔內(nèi)還可見(jiàn)血栓形成,,左圖示左主干及前降支鈣化斑塊，無(wú)有意義的狹窄中圖示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段節(jié)段性非鈣化為主斑塊，管腔閉塞右圖示左室下壁心內(nèi)膜下心肌密度減低,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化CTA報(bào)告主要內(nèi)容,1、狹窄部位和程度的說(shuō)明2、斑塊性質(zhì)判斷：鈣化斑塊、混合斑塊或非鈣化斑塊；鈣化積分3、是否合并心肌缺血/梗死4、心肌存活情況5、是否合并心瓣膜、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈病變

21、,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的CTA評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中已成為最普遍的技術(shù)。有學(xué)者研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置普通金屬支架6個(gè)月內(nèi)的再狹窄率約為46％，由此支架置入后復(fù)查顯得尤為重要。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)要點(diǎn),一、冠狀動(dòng)脈支架及支架內(nèi)的管腔評(píng)估和余血管段的評(píng)估。影響評(píng)估的因素： 1、心率、重建期相常規(guī)等MDCTA制約；

22、 2、支架本身：直徑、長(zhǎng)度、質(zhì)地、金屬絲編織方式 3、支架周?chē)鷹l件：串聯(lián)支架、彌漫鈣化 4、窗寬及窗位：,,左冠多發(fā)支架置入術(shù)后，管腔通暢。,二、觀察支架內(nèi)再狹窄與否的重要指標(biāo)在于顯示支架及支架內(nèi)管腔不同的密度值。 含對(duì)比劑的血液CT高而內(nèi)膜增厚、狹窄甚至閉塞病變CT值低。 采用900-1100/200-300Hu和1500-1800/400-500Hu分別觀察支架

23、內(nèi)和支架自身的情況。,,右冠支架置入術(shù)后，管腔通暢。,三、冠脈支架存在金屬偽影，不僅影響支架形態(tài)、邊緣，也影響支架內(nèi)管腔的觀察,支架以遠(yuǎn)段冠脈顯示良好，未見(jiàn)明顯充盈缺損或狹窄。,前降支近端支架術(shù)后，支架在位，伴硬化斑塊形成。,支架在位，其遠(yuǎn)端血管顯影欠佳。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)局限性,1、很大程度上受限于支架自身的金屬偽影。2、CTA成像是一種瞬時(shí)的成像技術(shù)，與冠狀動(dòng)脈造影不同，不能顯示動(dòng)脈內(nèi)血流的方向、速度和血管的顯影順序。,

24、冠脈搭橋術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，簡(jiǎn)稱(chēng)CAGB）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指通過(guò)外科手段，將自體血管如乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等建立主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈之間的血流旁路，使冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端重新獲得血供。 定期隨訪橋血管的開(kāi)通與否具有十分重要的意義。,CTA圖像后處理和結(jié)果判定,對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理分析： 1、對(duì)橋血管自身的評(píng)價(jià)（包括動(dòng)脈橋和靜脈橋） 主要觀察橋血管走行

25、、通暢程度以及橋血管近端和遠(yuǎn)端吻合口的通暢情況。 2、對(duì)固有冠脈的評(píng)價(jià) 因原有血管受累程度重，多合并鈣化、彌漫中度狹窄或完全閉塞，故同時(shí)需要注意觀察側(cè)支循環(huán)的情況。,肺動(dòng)脈栓塞,PTE：是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征。并發(fā)肺出血或壞死稱(chēng)為肺梗死。造成肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要成分是血栓，此外尚有腫瘤栓子、脂肪栓子、細(xì)菌栓子、氣栓及羊水栓子和寄生蟲(chóng)卵栓子等。,公認(rèn)肺動(dòng)脈栓塞首位病因是下肢和盆

26、腔深靜脈血栓（DVT）形成，約占68％，多種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)是下肢深靜脈血栓和PTE的危險(xiǎn)因素；環(huán)境因素中各種原因?qū)е碌呐P床、少動(dòng)、肥胖、妊娠、術(shù)后活動(dòng)受限等也是導(dǎo)致靜脈血栓栓塞和肺動(dòng)脈栓塞的重要危險(xiǎn)因素。,肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，呼吸系統(tǒng)癥狀常與其他內(nèi)科疾病造成的心肺癥狀難以鑒別，而頭暈、暈厥又常易與腦梗死、腦供血不足等疾病混淆。在高危病例出現(xiàn)難以解釋的突發(fā)性呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血或頭暈、暈厥等癥狀，尤其是伴有不對(duì)稱(chēng)性下

27、肢腫脹、疼痛等應(yīng)考慮PTE可能。,直接征象：1、血管內(nèi)中心性充盈缺損（軌道征）。2、血管內(nèi)偏心性充盈缺損，血栓沿肺動(dòng)脈內(nèi)壁分布，為附壁性充盈缺損，好發(fā)于血管分叉處。3、肺動(dòng)脈分支完全阻塞。,間接征象：1、肺動(dòng)脈高壓，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張。2、周?chē)种Юw細(xì)，構(gòu)成“殘根征”。3、右心功能不全，心臟增大，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液，胸膜增厚。4、由栓塞區(qū)肺灌注不均導(dǎo)致相鄰肺實(shí)質(zhì)密度不均勻的“馬賽克征”，還可合并肺梗死。,肺梗死征象可多發(fā)

28、或單發(fā)，為楔形或類(lèi)圓形，形態(tài)飽滿，基底貼近胸膜，尖端圓鈍，指向肺門(mén)。梗塞灶內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格、含氣支氣管征、小空洞等?；撞糠中啬げ灰?guī)則增厚，病程長(zhǎng)者尖端可見(jiàn)索條狀纖維化。肺缺血灶密度淺淡，消散較快。,,,主動(dòng)脈夾層,病因和病理生理學(xué),發(fā)病機(jī)制： 中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ >70％患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷 主動(dòng)脈瓣