冠狀動脈的影像學(xué)檢查

1、冠狀動脈的影像學(xué)檢查,,冠狀動脈影像學(xué)檢查的分類,間接影像檢查 冠狀動脈造影 冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS） CT、MRI直接影像檢查 冠狀動脈內(nèi)血管鏡,冠狀動脈造影設(shè)備,冠狀動脈造影方式,非選擇性冠脈造影：在主動脈根部注射造影劑,冠狀動脈造影方式,半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動脈竇內(nèi)注射造影劑,冠狀動脈造影方式,選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動脈并注射造影劑行血管造影。,冠狀動脈造影的適應(yīng)征

2、-1---指導(dǎo)治療,擇期冠狀動脈造影：穩(wěn)定性心絞痛、已平穩(wěn)的不穩(wěn)定心絞痛、梗塞后早期心絞痛等，可增加手術(shù)的安全性急診冠狀動脈造影：用于病情急、重，需盡快明確冠脈病變情況者，需熟練的冠脈造影技術(shù),冠狀動脈造影的適應(yīng)征急診冠狀動脈造影,急性心肌梗塞：擬行直接PTCAAMI并心源性休克 AMI靜脈溶栓失敗、胸痛持續(xù)不緩解AMI靜脈溶栓后再閉塞或心梗后早期心絞痛AMI并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需急診手術(shù)者不穩(wěn)

3、定心絞痛：內(nèi)科保守治療無效,冠狀動脈造影的適應(yīng)征-2---明確診斷,不典型胸痛上腹部癥狀，無消化系統(tǒng)體征、藥物治療無效心絞痛樣癥狀，但運動試驗及/或MIBI（-）Holter及/或運動試驗(+)，但無臨床癥狀ECG有非特異性ST改變或 T 波異常，需除外冠心病成功復(fù)蘇的卒死患者特殊職業(yè)需除外冠心病,冠狀動脈造影的適應(yīng)征-3 ---尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病,原因未明的心臟擴大、心功能不全、心律失常 風(fēng)心、老年退行性

4、心臟病、先天性心臟病等心臟疾病或其他非心血管疾病、腫瘤或腹部大手術(shù)前需排除冠心病,冠狀動脈造影的禁忌征（1）,不明原因的發(fā)熱、尚未控制的感染嚴重肝、腎功能障礙嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂腫瘤等疾病的終末期嚴重出血性疾病或有活動性內(nèi)臟出血造影劑過敏,冠狀動脈造影的禁忌征（2）,腦血管意外急性期洋地黃中毒急性腎功能衰竭慢性心力衰竭失代償期嚴重凝血性疾病活動性心內(nèi)膜炎,增加冠脈造影危險性的因素（1）,年齡> 70 歲復(fù)雜先

5、天性心臟病嚴重肥胖癥全身衰竭或惡液質(zhì)未控制的糖耐量異常低氧血癥嚴重慢性阻塞性肺病腎功能不全SCr> 1.5 mg/dl,增加冠脈造影危險性的因素（2）,冠狀動脈三支血管病變冠狀動脈左主干病變心功能VI級嚴重二尖瓣、主動脈瓣病變或機械瓣置換術(shù)后LVEF 25 mm Hg,增加冠脈造影危險性的因素（3）,抗凝或出血性疾病未控制的高血壓嚴重外周血管疾病近期腦卒中病史嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全,冠脈造影術(shù)前準備,詳細

6、了解病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查 心電圖，超聲心動圖，Holter，運動試驗，LVEF，感染篩查 血生化（肝腎功能及電解質(zhì)），血常規(guī)詳細了解過敏史檢查動脈搏動情況,冠脈造影術(shù)前準備,向患者及家屬做解釋工作，簽手術(shù)同意書備皮術(shù)前3-4小時禁食，禁水常規(guī)口服藥酌情給予碘過敏試驗,術(shù)前常規(guī)用藥,抗血小板藥物：阿司匹林 （ 抵克利得） 抗心絞痛藥物：硝酸酯類 β受體阻滯劑

7、 鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥,冠狀動脈造影的血管徑路,股動脈穿刺橈動脈穿刺/切開肘動脈穿刺/切開,股動脈解剖和穿刺,,,橈動脈穿刺,,,Judkins冠狀動脈造影導(dǎo)管,Amplatz冠狀動脈造影導(dǎo)管,各種冠狀動脈造影導(dǎo)管,左冠狀動脈插管,冠脈造影的投照體位,要求能清楚地暴露冠狀動脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況左冠造影體位： 左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、 右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位

8、右冠造影體位： 左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位,左冠造影體位—LAO50°Caud30°,左冠造影體位—LAO50°Cran30°,左冠造影體位--RAO30°Cran30°,左冠造影體位—RAO30°Caud30°,左冠造影體位—AP Cran30°,左冠造影體位—AP Caud30°,左冠造影體位—Left Latetal,

9、右冠造影體位—LAO50°,右冠造影體位—RAO30°,右冠造影體位—Left Lateral,右冠造影體位—LAO25°Cran30°,冠脈造影術(shù)中處理,鎮(zhèn)靜藥及抗過敏藥肝素如患者發(fā)生心絞痛或懷疑冠脈痙攣應(yīng)給予冠脈內(nèi)硝酸甘油50 -300μg, 或持續(xù)靜脈點滴硝酸甘油10-20μg/min心動過緩或迷走神經(jīng)亢進時可酌情予阿托品臨時起搏器的使用,冠脈造影術(shù)后處理,拔除動脈鞘管，局部壓迫止

10、血穿刺股動脈者，穿刺側(cè)下肢制動，沙袋加壓 橈動脈穿刺者，腕關(guān)節(jié)制動注意血壓、心律、心率、有無過敏反應(yīng)檢查穿刺部位有無出血、足背動脈搏動情況囑患者多飲水，進食易消化食物特殊情況酌情處理：如左主干病變等,冠狀動脈造影的并發(fā)癥及處理,心律失常：早搏、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴重時可出現(xiàn)室速及室顫心絞痛發(fā)作心肌梗塞：原因為痙攣、栓塞及內(nèi)膜撕裂栓塞：血栓或氣栓等血腫及出血、外周動脈損傷、腎功障礙死亡,造影劑反應(yīng),皮膚反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)

11、：頭痛、肌肉抽搐等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮喘、咳嗽、喉頭水腫痙攣等胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐泌尿系統(tǒng)：腰痛、少/無尿、血尿、蛋白尿、腎衰心血管系統(tǒng)：各種心律失常、低血壓、急性肺水腫、過敏性休克、心臟驟停,,,冠狀動脈的解剖,左冠狀動脈,左主干,前降支 回旋支,對角支,前間隔支,鈍緣支,左房支,右冠狀動脈,圓錐支,竇房結(jié)動脈,右室支,銳緣支,后降支,左室后側(cè)支,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,后間隔

12、支,,,,房室結(jié)動脈,,,,冠狀動脈優(yōu)勢類型,根據(jù)后降支及左室后側(cè)支的歸屬來決定右優(yōu)勢型：后降支及左室后側(cè)支由右冠脈發(fā)出左優(yōu)勢型：后降支及左室后側(cè)支由左冠脈發(fā)出均衡型：由右冠脈發(fā)出后降支，回旋支發(fā)出左室 后側(cè)支，有時回旋支也同時發(fā)出并行的副后降支,冠狀動脈與心臟的血供關(guān)系,左主干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔，左室游離壁，心尖對角支：左室前壁及前側(cè)壁前間隔支：室間隔前上 2/3左回旋支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支

13、：左室側(cè)壁和后壁竇房結(jié)動脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)后降支：后室間隔及下壁,冠狀動脈與心臟的血供關(guān)系,右冠狀動脈：右室壁,室間隔后下1/3,左室下壁、后壁圓錐支：右室前/左上部，肺動脈圓錐竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)右室支：右室前壁銳緣支：右室外側(cè)壁房室結(jié)支：房室結(jié)后降支：左右室后壁，后室間隔左室后側(cè)支：左室下壁,冠狀動脈各型病變的造影特征,冠狀動脈各型病變的造影特征,冠狀動脈各型病變的造影特征,不同體位對病變的暴露結(jié)果,RCA

14、開口變異,冠狀動脈－心室瘺,冠狀動脈－肺動脈瘺,LM起源于肺動脈,RCA閉塞性病變,,,LCX遠段A型病變,,1型分叉病變,,2型分叉病變,,,,,,,,3型分叉病變,4型分叉病變,,,4a型分叉病變,,,,,4a型分叉病變,4b型分叉病變,,Y形及T形分叉病變,,,開口病變,彌漫病變,潰瘍形成,,,彎曲血管病變,冠狀動脈痙攣,冠脈內(nèi)血栓形成,,,原發(fā)撕裂,動脈瘤形成,靜脈橋血管病變,異常擴張,側(cè)枝循環(huán)的方式及分級,同側(cè)側(cè)枝循環(huán) L

15、AD-LCX 對側(cè)側(cè)枝循環(huán)LADLCX雙側(cè)側(cè)枝循環(huán)橋側(cè)枝,0級：無側(cè)枝循環(huán)I級：極少量的側(cè)枝循環(huán) 僅分支顯影,主支未顯影II級：受血血管的主干和分支均顯影，但顯影密度低于供血血管III級：病變遠端血管顯影密度與供血血管相同,RCA,,,,側(cè)枝循環(huán),側(cè)枝循環(huán),側(cè)枝循環(huán),1級側(cè)枝循環(huán),2級側(cè)枝循環(huán),3級側(cè)枝循環(huán),橋側(cè)枝形成,冠狀動脈造影的局限性,狹窄程度的判定： 問題的由來：造影狹窄不重而有典型勞 力型心絞痛，

16、造影結(jié)果與病理解剖不一致 原因：主觀性、正常參考血管段的確定鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定,冠脈造影判斷狹窄程度的誤差,5,,冠狀動脈內(nèi)超聲檢查,導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無鞘檢查方法安全性：冠脈痙攣、 一過性缺血,,,IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊,,IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、

17、血管開口）病變鑒別斑塊形態(tài)測量血管真實直徑精確判斷造影臨界病變的程度心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn),斑塊形態(tài),,識別鈣化病變,,血管及斑塊的測量,,,IVUS在介入治療中的應(yīng)用,精確判斷血管直徑、病變范圍判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇評估臨界病變的嚴重程度了解治療后管腔增大的機制指導(dǎo)支架置入和斑塊消融發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn),,,,,,,指導(dǎo)支架置入,,,,IVUS的優(yōu)點,精確的定量分析 管腔

18、直徑、參考血管段直徑、截面積判斷斑塊特征 偏心、同心 軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化深度 撕裂的長度、管腔受壓程度,IVUS的局限性,圖象偽差對血栓的判斷不可靠相似的超聲圖象不等于相同的組織學(xué)改變費用問題,,冠狀動脈的CT掃描檢查,常規(guī)CT掃描：掃描速度 2~3秒超高速CT：掃描速度 50~100毫秒 單支病變鈣化檢出率 95% 多支病變鈣化檢出率接近 100% 未發(fā)

19、現(xiàn)鈣化的冠心病人僅 2%,冠脈CT掃描的應(yīng)用,冠脈造影前的篩查手段冠狀動脈旁路移植術(shù)后隨訪移植血管情況,冠狀動脈的核磁共振檢查,現(xiàn)狀前景,冠狀動脈血管鏡的適應(yīng)征,指導(dǎo)靜脈橋血管的介入治療對介入治療中欠滿意結(jié)果的評價介入治療后評估臨界病變的評估發(fā)現(xiàn)罪犯病變預(yù)測介入治療的結(jié)果,冠脈血管鏡的局限性,不能提供定量資料不能可靠顯示冠脈開口病變可導(dǎo)致暫時性缺血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定檢查LAD或LCX起始部病變時不安全,冠狀動脈鏡