第三章血液

1、第一節(jié) 血液與循環(huán)系統(tǒng)的進化,二、循環(huán)系統(tǒng)的進化,圖5-1. 開放式和封閉式循環(huán)系統(tǒng),血液循環(huán)系統(tǒng)進化發(fā)展的另一個標(biāo)志是驅(qū)動血液進行循環(huán)的心臟器官的逐步形成。,三、血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn),如果心室的容量為56.8克，心跳每分72次，則一小時由心臟壓出的血液應(yīng)為245.376千克。不可能馬上由攝入體內(nèi)的食物供給，肝臟也決不可能短時間內(nèi)造出這么多的血液來。用捆扎手臂的實驗證明，血液是從動脈流到四肢以及身體其他各部分的。靜脈從身體各部分把血液不

2、斷地送回心臟。靜脈中瓣膜的真正意義在于防止血液從較大的靜脈流至較小的靜脈； 1661年，意大利解剖學(xué)家馬爾比基（M.Malpighi,1628～1694)將伽利略發(fā)明的望遠鏡改制成顯微鏡觀察到了蛙肺部毛細血管的存在，從而進一步驗證了哈維的血液循環(huán)理論。 哈維因其對心血管系統(tǒng)的出色研究，使他成為與哥白尼、伽利略、牛頓等人齊名的科學(xué)巨匠。,哈維從三方面論證他的學(xué)說：,一、血液的組成 血漿:

3、 血細胞:,第二節(jié) 血液生理,正常健康人血液總量約相當(dāng)于體重的7% ～ 8%,細胞外液的 4/5在血管外 組織液 1/5在血管內(nèi) 血液,1.血漿的化學(xué)成分,2.血細胞： 紅細胞 白細胞 血小板,紅細胞比容： 紅細胞在血液中所占的容積百分比。 男：40-50%； 女：37-48%,一、紅細胞生理形態(tài):雙凹圓碟盤形，直徑7-8?M

4、數(shù)量: 420萬～500萬個/µl 120-160g/L血紅蛋白 貧血,生理特征：（1）可塑變形性,（2）懸浮穩(wěn)定性: 紅細胞雖然比重大于血漿,但其沉降緩慢，提示有一定的懸浮穩(wěn)定性。 紅細胞沉降率(血沉): 紅細胞在一小時內(nèi)下沉的距離。 男：0～15mm/h；女：0～20mm/h 血沉加快, 紅細胞疊連增多，

5、 如:球蛋白或纖維蛋白原增多 血沉減慢, 如白細胞增多時,（3）滲透脆性： 紅細胞膜的大小和形態(tài)隨滲透壓變化而改變。 低滲溶液中，紅細胞體積增大為球形，嚴重時甚至破裂、溶血，成為影細胞。 衰老紅細胞脆性高，初成熟紅細胞脆性低。 溶血性疾病病人的紅細胞的滲透脆性增加。,二、白細胞生理（一）數(shù)量與分類 有核血細胞， 4000-10000 /&

6、#181;l，炎癥時增多， 分類：粒細胞、單核細胞、淋巴細胞（二）白細胞生理特性和功能 1.粒細胞：占白細胞的 60%, 血流中停留數(shù)小時至2天。 特征：細胞質(zhì)內(nèi)具有顆粒。 中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞,（1）中性粒細胞(neutrophil): 占粒細胞的絕大多數(shù)。 血管內(nèi)停留6-8小時；一半在循環(huán)池，一半在邊緣池（血管壁）。 含大量

7、溶酶體酶，參與非特異性細胞免疫.,占白細胞的 0.5-1% ， 顆粒為肝素、組織胺和過敏性反應(yīng)物質(zhì)。 釋放的肝素增強脂酶活性，參與脂肪代謝； 釋放的組織胺與過敏反應(yīng)的癥狀有關(guān)。,（2）嗜酸性粒細胞:,占白細胞的 2-4%。血液中數(shù)目呈晝夜周期性變動；與糖皮質(zhì)激素有關(guān)。 顆粒中含過氧化物酶和堿性蛋白質(zhì)，無殺菌作用。 限制嗜堿粒細胞在過敏反應(yīng)中的作用 參與對蠕蟲的免疫反應(yīng),（3）嗜堿性粒細胞,白細胞總數(shù)的

8、 8-9%，胞體大(15-30µm); 出骨髓入血時未成熟，2-3天后遷入組織并增大成熟為巨噬細胞（50-80µm）。 合成和釋放多種細胞因子，參與特異性免疫應(yīng)答和調(diào)節(jié)。,2.單核細胞:,免疫細胞中的一大類，免疫應(yīng)答反應(yīng)中起核心作用。 B 細胞：來源于骨髓。參與體液免疫； T 細胞：來源于胸腺。參與細胞免疫。,3.淋巴細胞：,血小板（platelet thrombocyte) 骨髓中成熟的巨核細

9、胞經(jīng)胞漿裂解形成的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。1個巨核細胞裂解形成1000-6000個血小板。 正常值：150,000-350,000 /µl血液。,四、血小板的生理,功能： 1.維護血管壁的完整性?？沙林谘鼙谝蕴钛a內(nèi)皮細胞脫落的空隙。 < 5,000 /µl，微小創(chuàng)傷、血壓升高等即可出現(xiàn)皮下出血（紫癜）。 2.具有粘附、聚集和釋放功能。被激活的血小板參與生理性止血。,2.血液的比重與紅細胞懸

10、浮穩(wěn)定性 比重: 全血 1.050-1.060 / 血漿 1.025-1.030 紅細胞 1.090-1.092 利用紅細胞和血漿比重的差異，可以進行紅細胞與血漿的分離，以及血細胞比容和紅細胞沉降率的測定。,二、血液的理化特性,1. 血液的顏色,血漿或血細胞中的色素蛋白所結(jié)合的金屬元素不同導(dǎo)致不同的血液顏色。銅元素的血色蛋白是血藍蛋白，血液呈藍色或青色；含釩元素的血色蛋白為血綠蛋白，使血液

11、呈綠色；含鐵元素的血色蛋白是血紅蛋白，使血液呈紅色。,紅細胞沉降率(血沉): 紅細胞在一小時內(nèi)下沉的距離。 男：0～15mm/h； 女：0～20mm/h 血沉加快, 紅細胞疊連增多， 如:球蛋白或纖維蛋白原增多 血沉減慢, 如白細胞增多時,5. 血漿的pH值 人血漿pH： 7.35-7.

12、45 波動范圍小，由血漿NaHCO3/H2CO3等緩沖決定。,4.血漿滲透壓 313 mOsm/kgH2O 晶體滲透壓:來自于血漿中晶體物質(zhì)/小分子,可出入血管 膠體滲透壓:血漿蛋白產(chǎn)生1.5mOsm/kgH2O,不透過毛細血管,3.血液的粘度 相對粘度： 血液/ 4 - 5； 血漿 / 1.6 - 2.4 粘滯性大小和紅細胞數(shù)目、血漿蛋白含量有關(guān)。,三、

13、血液的生理機能,運輸功能,2. 防御功能,3.緩沖功能,通過白細胞中的粒細胞和單核細胞的吞噬以及淋巴細胞的免疫反應(yīng)來實現(xiàn)的。,血漿緩沖體系,紅細胞緩沖體系,,生理性止血：小血管破損后引起的出血幾分鐘后自然停止。 可用出血時間的長短來反映。,受損的局部血管收縮，封閉阻止出血損傷信號激活血小板，白色血栓形成，初步止血；血漿凝血因子激活，啟動凝血，形成牢固止血栓。,正常出血時間 1-3 分鐘。血小板減少出血時間延長，

14、凝血有缺陷可出血不止。生理性止血過度激活，可導(dǎo)致血栓形成。,生理性 止血過 程:,4. 生理性止血功能,血液凝固：血液由流體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃幽z凍狀凝塊的過程血清：血液凝固后血凝塊收縮，釋放出的淡黃色液體。血漿：血液出去血細胞后的成分。,1. 凝血因子：血漿與組織中直接參與凝血的物質(zhì)，F(xiàn)Ⅰ- XⅢ 共12種（Ⅵ是活化的Ⅴ，不另算。） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

15、 Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ 除Ⅳ為Ca2+外，都屬蛋白酶類； Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ 、Ⅻ 等為無活性的酶原。 除Ⅲ 存在于組織，其他凝血因子均在血漿中，多數(shù)由肝臟合成； Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ的生成需要維生素K的參與；,四、血液凝固與纖維蛋白溶解,前激肽釋放酶（PK）,高分子量激肽原（HK，HMK）,激活Ⅻ → Ⅻ a,輔因子，促進Ⅻa對Ⅺ和PK的激活,血纖維纖維蛋白多聚體,2.凝血機制: （1）凝血過程的瀑布

16、學(xué)說是一系列凝血因子相繼被酶解激活的過程，是一連串連鎖反應(yīng)的結(jié)果. 可分為三階段,(1) 凝血酶原酶復(fù)合物形成（X Xa） (Prothrombinase complex),凝血酶原(Ⅱ）prothrombin,.凝血酶 (Ⅱa） thrombin,纖維蛋白原（Ⅰ）,,纖維蛋白（Ⅰa）,,,,,Ca2+，Ⅴa,,(2),(3),按凝血酶原酶復(fù)合物形成途徑和參與凝血因子不同分為：內(nèi)源性激活途徑: 參與凝血的因

17、子全部來自血液。 通常由血液與帶負電荷的異物表面接觸而啟動（玻璃、硫酸脂、 膠原）。 涉及Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 、Ⅻ 缺乏 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 病人凝血過程緩慢，不易止血，分別稱為甲型、乙型和丙型血友?。╤emophilia A, B, C). 外源性激活途徑: 血管外組織因子暴露于血液而啟動的凝血過程。在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動中起關(guān)鍵作用。,共同途徑,② 凝血酶原的激活 凝血酶原（prothrombin）在凝血酶

18、原酶復(fù)合物的作用下激活成為凝血酶（thrombin）,③ 纖維蛋白的形成 纖維蛋白原含有三對多肽鏈，其中纖維蛋白肽A（FPA）和B（FPB）帶有較多負電荷，凝血酶將帶負電荷多的纖維蛋白肽A和肽B水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體。纖維蛋白單體再以非共價鍵結(jié)合，形成可溶性纖維蛋白多聚體,凝血時間：4-12分鐘。血清：血液凝固后1-2h血凝塊收縮，釋放出的淡黃色液體。血漿與血清是同一種物質(zhì)嗎？,在病理狀態(tài)下，細菌內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、腫瘤壞

19、死因子等可剌激血管內(nèi)皮細胞表達組織因子，從而啟動凝血過程，引起彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated Intravascular Coagulation, DIC），嚴重損害組織和器官。,（2）更新的凝血瀑布理論 （updated view of coagulation cascade）,凝血過程分為起始、擴增、凝血酶大量形成和纖維蛋白形成階段。,,,3．血液抗凝系統(tǒng)和纖維蛋白溶解 凝血只發(fā)生在受損的局部，不會擴展到

20、全身并阻礙血液循環(huán)：血漿中存在與凝血系統(tǒng)相對抗的抗凝系統(tǒng)。 除去血漿中的Ca2+可起到抗凝作用。體液抗凝系統(tǒng)和幾個主要的抗凝物質(zhì)）① 抗凝血酶III絲氨酸蛋白酶抑制物，與凝血因子活性部位的絲氨酸精氨酸殘基殘基結(jié)合而封閉活性中心?？鼓窱II 本身的抗凝作用慢而弱，與肝素結(jié)合后其抗凝作用可增強2 000 倍。② 蛋白C系統(tǒng) 包括蛋白C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白S等多種蛋白質(zhì)在內(nèi)的一類抗凝血功能的血漿蛋白。滅活凝血酶激活的

21、限速因子VIIIa 和Va、抑制因子X及凝血酶原的激活、還促進纖維蛋白溶解。,③ 肝素（heparin）是由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生的一種酸性黏多糖，主要通過增強抗凝血酶Ⅲ的活性而發(fā)揮抗凝作用。生理情況下血漿中含量甚微。肝素在體內(nèi)、體外均能立即發(fā)揮很強的抗凝作用，廣泛應(yīng)用于臨床防治血栓形成。,（2）纖維蛋白溶解 血栓血纖維的逐漸溶解包括纖溶酶原的激活與纖維蛋白的降解兩個階段,纖溶系統(tǒng)活動亢進，可因止血栓的提前溶解而有重新出血

22、的傾向；若纖溶系統(tǒng)活動低下，則不利于血管的再通，加重血栓栓塞。,血型:指紅細胞膜上特異抗原的類型。 人類ABO血型系統(tǒng)于1901年由奧地利病理學(xué)家蘭德施泰納（Karal Landsteiner，1868-1943）發(fā)現(xiàn)，并發(fā)表了有關(guān)血型分類的著名論文。 1902 年 Landsteiner 的學(xué)生在更大的人群（155 例）中進一步證實 Landsteiner 的 A 、 B 、 C 三型外，還發(fā)現(xiàn)了AB型。Landsteine

23、r 揭開了人類血型的奧秘，奠定了臨床輸血術(shù)的基礎(chǔ)，為安全輸血提供了保障，不僅為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重大貢獻，也大大推進了遺傳學(xué)和法醫(yī)學(xué)的發(fā)展，1930 年 Landsteiner 被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。此后， Landsteiner 還先后發(fā)現(xiàn)了 MN 血型、 P 血型和 Rh 血型。,五、紅細胞凝集與血型,紅細胞凝集: 血型不相同的兩個人的血混合，紅細胞聚集成 簇現(xiàn)象：抗原-抗體反應(yīng)?？乖耗?，為紅細胞膜上；抗

24、體：凝集素，存在血漿中γ球蛋白,紅細胞血型(1) ABO血型系統(tǒng)① ABO血型的抗原抗體 根據(jù)紅細胞膜上是否存在凝聚原 A 與凝聚原 B 而將血型分為 A、B、AB、O四種。,凝聚原,凝聚素,A 型 B型 AB型 O 型,ABO血型系統(tǒng)存在的是天然抗體，出生后2 ～ 8 個月開始產(chǎn)生，8 ～ 10 歲時達高峰。因為天然抗體多屬相對分子質(zhì)量較大的Ig

25、M，不能通過胎盤。因此，孕婦血型與胎兒血型如果不合，不會使胎兒的紅細胞發(fā)生凝集破壞。,ABO血型系統(tǒng)的亞型 A 型中存在A1與A2 亞型，AB型中有AB1和AB2，因為存在抗A1抗體，易誤定為O型和B 型，輸血時因注意。,ABO血型抗原特異性決定于紅細胞膜上糖蛋白所含的糖鏈。 寡糖鏈的組成與連接順序間的不同，造成血型的不同。 H 抗原：A、B抗原的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，四種血型的紅細胞上均存在?？乖匀醵划a(chǎn)生抗體。,（3）ABO血型遺

26、傳特征,ABO血型系統(tǒng)中，控制紅細胞上抗原的基因在9號染色體上的等位基因。 A、B 基因/顯性； O 基因/隱性 血型 基因型 表現(xiàn)型 凝集素 A AA / AO A 抗B B BB / BO B

27、 抗A AB AB A+B 無 O OO 無 抗A+抗B,從子女的血型可以推斷親子關(guān)系，但只能作為否定的參考依據(jù)。,(4) ABO血型的鑒定,,,,,O,B,A,AB,Rh陽性:

28、 紅細胞膜上含有D抗原 Rh陰性: 紅細胞膜上不含D抗原 我國漢族和大部分少數(shù)民族Rh 陽性者占99%，Rh陰性者1%；但個 別少數(shù)民族Rh陰性者可?10%。,2.Rh血型系統(tǒng),恒河猴紅細胞Rhesus monkey,,家兔,,,抗恒河猴紅細胞抗體,人紅細胞凝聚反應(yīng),Rh血型的特點及臨床意義: （1）人血清中不含抗Rh的天然抗體，Rh陰性者只有在接受了Rh陽性血液后會產(chǎn)生抗體。 Rh陰性者在第二

29、次或多次輸血時，會產(chǎn)生溶血反應(yīng)。 （2）抗體為不完全抗體IgG，能透過胎盤進入胎兒體內(nèi)。 Rh陰性的母親生育第二胎時會發(fā)生新生兒溶血。,Rh 陰性的人輸血和妊娠需特別注意。,3. 輸血的原則1.ABO 同型相輸。需反覆輸血和生育年齡婦女還應(yīng)該 Rh血型相符。2.交叉配血 在ABO血型相符的人之間進行交叉配血試驗 供血者 受血者 配血反應(yīng) 紅細胞 血清 主側(cè) 血清 紅細胞