兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)

1、兒科危重癥病人復(fù)蘇后 穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn),廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院,復(fù)蘇后穩(wěn)定及轉(zhuǎn)運(yùn)的目的,保護(hù)腦功能預(yù)防繼發(fā)性器官損傷尋找和治療病因使病人在最佳生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院ICU,主要內(nèi)容,.穩(wěn)定.第二次轉(zhuǎn)運(yùn)(醫(yī)院間）.常用的設(shè)備及藥物,預(yù)見嬰兒和兒童心跳呼吸停止,兒科心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，（只有突然發(fā)現(xiàn)，沒有突然發(fā)生）。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的終末結(jié)果。

2、 各種原因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循環(huán)恢復(fù) 神經(jīng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù),,一、一般監(jiān)護(hù),經(jīng)常評(píng)估心肺功能：1）評(píng)估呼吸功能 通氣良好的體征:兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)好、呼吸音對(duì)稱、無(wú)鼻扇或呼吸困難癥狀。通氣不良的體征：兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)

3、弱或不對(duì)稱、兩肺呼吸音降低或不對(duì)稱、鼻扇、胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)、呼吸費(fèi)力。測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治龊屯ㄟ^經(jīng)皮血氧測(cè)定，能持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合狀況。2）心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律,,3）評(píng)估周圍循環(huán)及終末器官灌注 包括皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈、遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)情況、意識(shí)狀態(tài)及尿量4）監(jiān)測(cè)血壓 使用動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)定血壓、或者自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)裝置間接測(cè)定血壓；穩(wěn)定前至少每5分鐘評(píng)估一次，穩(wěn)定后每15分鐘評(píng)估一次5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無(wú)顱內(nèi)壓增高或驚厥征

4、象,一般監(jiān)護(hù),供給高濃度濕化氧氣實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（血電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血?dú)夥治觯╈o脈穿刺留置兩根大號(hào)的血管套管針,嬰兒和兒童最初維持液量計(jì)算,一般監(jiān)護(hù),留置鼻胃管尋找導(dǎo)致心跳呼吸停止的病因注意保持核心溫度,,二、器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù)對(duì)患兒進(jìn)行各臟器功能評(píng)估，生理功能監(jiān)測(cè)和多臟器功能衰竭的處理。另外要了解患者既往史（過敏史/疾病史/用藥史/預(yù)防接種史）,器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù),（一）呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因

5、或結(jié)果，對(duì)于任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。復(fù)蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測(cè)定證實(shí)氧合滿意為止。需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的患兒務(wù)必評(píng)估插管位置是否正確并固定。氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮(DOPE)Displaced tube Obstructed tube Pneumothorax Equipment,,呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定O2 100%

6、 RR 嬰兒：20~30次/分VT 6ml 兒童：16~20次/分Ti 0.6~1.0s 青少年：8~12次/分PIP 20~35cmH2 O PEEP 2~5 cmH2 O,插管后通氣及氧合評(píng)估,最初機(jī)械通氣10~15分鐘后檢查動(dòng)脈血

7、氣分析非侵入性監(jiān)測(cè)裝置可持續(xù)對(duì)氧合、通氣進(jìn)行評(píng)估，但低體溫、外周灌注差、插管阻塞或移位時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確觀察病人是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速,（二）心血管系統(tǒng)循環(huán)衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果需頻繁或持續(xù)的臨床評(píng)估以發(fā)現(xiàn)是否存在休克和心輸出量減低,體循環(huán)灌注不足：CRT延長(zhǎng) 遠(yuǎn)端脈搏減弱

8、 神志改變 四肢冷 心動(dòng)過速 尿量減少 低血壓,反映循環(huán)功能狀況的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：動(dòng)脈血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、乳酸、血糖、血鈣、尿素氮、肌酐,,,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全可能是心跳呼吸驟停的病因或

9、結(jié)果評(píng)估包括瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，服從指令的能力，意識(shí)水平的變化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）,（四）腎臟系統(tǒng)腎前原因、體循環(huán)灌注不足、腎缺血損害或者這些因素的結(jié)合，可導(dǎo)致尿量減少（每小時(shí)＜1ml/kg）應(yīng)盡快確定基礎(chǔ)血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。,（五）胃腸系統(tǒng)如果患兒腸鳴音消失、腹脹或需要機(jī)械通氣，應(yīng)插入

10、鼻胃管或口胃管，以防止或治療胃擴(kuò)張。,第二次轉(zhuǎn)運(yùn)（醫(yī)院間）,兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)每個(gè)三級(jí)醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中心都應(yīng)該有一個(gè)有組織的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。1.轉(zhuǎn)運(yùn)方式:當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車、移動(dòng)ICU救護(hù)車或直升飛機(jī)2.轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍: 接受過BLS和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生護(hù)士） 3.轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢:沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括（①預(yù)計(jì)病人需要入接受醫(yī)院的PICU；②有呼吸道癥狀的患兒，在一個(gè)小時(shí)內(nèi)癥狀可能惡化；③患兒在最近患過

11、危及生命的疾病，因?yàn)檫@種疾病可能反復(fù)）,4.預(yù)先準(zhǔn)備：①三級(jí)兒科監(jiān)護(hù)中心名單和電話號(hào)碼列表②兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表③供給兒科病人使用的設(shè)備和物品，加上標(biāo)準(zhǔn)的EMS設(shè)備④受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員⑤行政管理方案,5.即刻準(zhǔn)備：①?gòu)?fù)印病人所有的病歷及X線影響資料②獲得轉(zhuǎn)運(yùn)許可③固定好靜脈通路和氣管插管④固定頸椎及骨折部位⑤如有指征則備好血制品⑥提供實(shí)驗(yàn)室電話號(hào)碼，以便查詢未知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,6.聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員

12、（醫(yī)生和護(hù)士）與接受醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通話聯(lián)系，內(nèi)容包括患兒病史、生命體征、液體復(fù)蘇情況及輔助檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍到達(dá)時(shí)應(yīng)床頭交接。,7.轉(zhuǎn)運(yùn)后隨訪：在轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，就患兒的病情及預(yù)后信息，兩醫(yī)院相互反饋，雙方間的信息反饋對(duì)于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要時(shí),常用的設(shè)備及藥物,設(shè)備1.救護(hù)車及救護(hù)設(shè)備：穩(wěn)定的電源，充足的氧源，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，吸引器，嬰兒床，暖箱2.急救箱：不同型號(hào)的喉鏡，氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，氣囊、面

13、罩、體溫表,常用的設(shè)備及藥物,藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農(nóng)、鹽酸納洛酮、阿托品、氫化可的松、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、滅菌注射用水、0.9%氯化鈉、乳酸林格氏液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E,小結(jié),呼吸衰竭快速評(píng)估：呼吸頻率、作功、通氣不足、膚色全面評(píng)估休克快速評(píng)估：心率、血壓、體循環(huán)灌注:脈搏、皮膚、腦（精神反應(yīng)）及腎臟（

14、尿量）做全面評(píng)估,完成初級(jí)評(píng)估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應(yīng)措施威脅生命情況的癥狀包括：Airway:完全或嚴(yán)重氣道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明顯費(fèi)力，呼吸減慢。Circulation:不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動(dòng)過緩。Disability:無(wú)反應(yīng)，意識(shí)障礙Exposure:嚴(yán)重低體溫，大出血，膿毒性休克時(shí)出現(xiàn)的瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹,組織器官功能判斷 呼吸、心血管