推行全科醫(yī)生制度拓展基層醫(yī)療保健領(lǐng)域

1、推行全科醫(yī)生制度拓展基層醫(yī)療保健領(lǐng)域,顧 湲首都醫(yī)科大學(xué)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),我國(guó)出臺(tái)《GP制度意見(jiàn)》—,政府為全科醫(yī)生提供有效激勵(lì)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，立足我國(guó)國(guó)情，創(chuàng)新機(jī)制，建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)一批下得去、留得住、用得好的全科醫(yī)生，已成為一項(xiàng)重要而緊迫的歷史任務(wù) 全科醫(yī)生多種方式執(zhí)業(yè) / 簽約服務(wù) / 保險(xiǎn)支付人頭服務(wù)費(fèi) / 政府提供基層服務(wù)平臺(tái)……,改革：賦予GP責(zé)權(quán)利調(diào)動(dòng)能動(dòng)性創(chuàng)造性,,人人擁有家庭

2、醫(yī)生,為什么將吸引眾多醫(yī)生參與？,報(bào)酬可觀臨床為主自主決策社會(huì)地位高,自由執(zhí)業(yè)者,,回歸醫(yī)生本性放開(kāi)手腳 釋放能量,未來(lái) ——,更全面覆蓋生命周期更無(wú)縫隙與醫(yī)院銜接更多樣專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源更自主性的職業(yè)角色,GP制度將帶動(dòng)相關(guān)行業(yè)發(fā)展 ——,拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)： - 護(hù)理公司 - 護(hù)理院（護(hù)養(yǎng)院） - 康復(fù)機(jī)構(gòu) - 醫(yī)療社工 搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)： - 檢驗(yàn)中心

3、 - 社區(qū)藥店 - 基層醫(yī)療管理公司……,高素質(zhì)服務(wù)行業(yè),拓展全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),護(hù)理公司 護(hù)理院（護(hù)養(yǎng)院） 康復(fù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療社工,慢性病 — 21世紀(jì)的嚴(yán)重威脅,高患病/發(fā)病率 高死亡率/致殘率（致全球60%死亡，1/4<60歲） 高投入：持久 / 低效益 任何國(guó)家難以承擔(dān)……,“今天慢性病不再只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也不再只是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，一個(gè)政治問(wèn)題?！?

4、 — 陳馮富珍，2011，2,傳統(tǒng)?？浦委煼绞降木窒藓徒K結(jié),,病人系統(tǒng)管理,誰(shuí)更會(huì)管？,管好生活習(xí)慣強(qiáng)化適應(yīng)能力保持平衡心態(tài)周期健康體檢合理就醫(yī)用藥,,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 一對(duì)一服務(wù)：評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、診療隨訪、轉(zhuǎn)診、咨詢,重點(diǎn)抓?。?慢性病人/高危人群長(zhǎng)期健康管理 生命周期各階段的重要問(wèn)題解決,慢性病管理特點(diǎn),管人溝通全方位個(gè)體性持續(xù)性（進(jìn)展）事無(wú)巨細(xì)……,在

5、“守門人”健康管理框架中 護(hù)理 ——,發(fā)現(xiàn) 評(píng)價(jià) 計(jì)劃 實(shí)施教育 組織 輔導(dǎo) 咨詢……,主動(dòng) / 高價(jià)值！,更無(wú)縫隙與醫(yī)療銜接 如：出院指導(dǎo)服務(wù),“出院指導(dǎo)單”，包括： 飲食、用藥、衛(wèi)生、活動(dòng)與休息、 定期復(fù)查、功能鍛煉、再次就醫(yī)等內(nèi)容 還可以有什么？ 特別指導(dǎo)？（個(gè)體針對(duì)性，如……）,又如：大醫(yī)院就醫(yī) / 入院前準(zhǔn)備,出院準(zhǔn)備服務(wù),是一種持續(xù)性照護(hù)過(guò)程經(jīng)由專業(yè)人員的

6、團(tuán)隊(duì)共同努力運(yùn)用出院計(jì)劃、照護(hù)管理、社區(qū)資源提供個(gè)案適當(dāng)?shù)慕】嫡疹欉_(dá)到個(gè)案照護(hù)需求之滿足,黃淑敏 護(hù)理師（臺(tái)灣）,出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-病患與家屬方面,積極改善病患健康狀況與安置問(wèn)題使病患或家屬學(xué)會(huì)居家照護(hù)技巧主動(dòng)協(xié)助減少病患出院的焦慮害怕確保出院后仍可得到持續(xù)性的照護(hù)減少再次住院及再入急診比率減輕病患及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)提高病患及家屬對(duì)醫(yī)療照護(hù)的滿意度,出院準(zhǔn)備服務(wù)之內(nèi)外資源,醫(yī)師護(hù)理師營(yíng)養(yǎng)師復(fù)健師社工

7、藥師居家護(hù)理安寧護(hù)理輔具租借牧靈人員,護(hù)理之家安養(yǎng)中心長(zhǎng)照中心社會(huì)福利呼吸照護(hù)儀器公司,,,,出院準(zhǔn)備工作,1、照顧技巧及知識(shí)學(xué)習(xí)(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、換藥…)2、出院安置安排（去處安排-回家、安養(yǎng)中心、護(hù)理之家、慢性呼吸照護(hù)病房…?）3、出院用物準(zhǔn)備（藥品、營(yíng)養(yǎng)品/流食、特殊輔具、一般用物建議、特殊醫(yī)療器材選購(gòu)的聯(lián)系協(xié)助）4、社會(huì)可近性醫(yī)療資源準(zhǔn)備（居家護(hù)理師/社工師（社會(huì)福利說(shuō)明與適當(dāng)轉(zhuǎn)介、殘障手冊(cè)福

8、利說(shuō)明…）/出院準(zhǔn)備個(gè)管師（在宅服務(wù)轉(zhuǎn)介、喘息服務(wù)轉(zhuǎn)介） 5、出院健教 6、電話隨訪與咨詢,出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的-醫(yī)院方面,可提升整體的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)可縮短住院天數(shù)可提高床位利用率可達(dá)到成本控制及增加營(yíng)運(yùn)績(jī)效的目的增加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)各專業(yè)人員彼此間的合作有效整合醫(yī)療專業(yè)人力資源,符合醫(yī)保/醫(yī)院/患者利益,更多樣專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu) 如：護(hù)理（養(yǎng)）院等,護(hù)理之家（一般）安養(yǎng)中心（臨終）長(zhǎng)照中心（依賴）居家照護(hù)呼吸照護(hù)設(shè)備公司,

9、Long-term care,臺(tái)灣——居家護(hù)理居家喘息機(jī)構(gòu)喘息居家復(fù)健,護(hù)理之家組織架構(gòu),,,,呼吸照護(hù)中心,居家照護(hù),營(yíng)養(yǎng)配餐,智障老人手工作業(yè),長(zhǎng)照中心：服務(wù)對(duì)象不能自理,即將出院或社區(qū)內(nèi)有慢性疾病或長(zhǎng)期生活照顧需求，不需積極處置的病人家人不便照顧：鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣管切管留置有傷口、造瘺口無(wú)暇接送到院洗腎者多重疾病需反復(fù)門診就醫(yī)者生活無(wú)法自理、無(wú)人陪伴之老人家庭照顧者需喘息時(shí)之短期受托,專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及生活照

10、顧,每日身體評(píng)估、血壓監(jiān)控、給藥、傷口換藥等專業(yè)護(hù)理照護(hù)提供個(gè)案?jìng)€(gè)別、多樣化飲食，并協(xié)助喂食評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足個(gè)別飲食需求提供每周快樂(lè)餐每周兩次果汁協(xié)助移位、翻身與身體清潔每日下床活動(dòng)、每周公園散步每周沐浴2~3次,社會(huì)心理支持,每日教育性、娛樂(lè)性兼具之團(tuán)體活動(dòng)每月慶生會(huì)每半年滿意度調(diào)查每半年家屬座談會(huì)每季全家院外郊游中秋、圣誕及春節(jié)特別活動(dòng)安排社區(qū)志工、社會(huì)團(tuán)體關(guān)懷陪伴,日本：介護(hù)服務(wù),以照顧日常生活起居為基

11、礎(chǔ)、為獨(dú)立生活有困難者提供幫助。其基本內(nèi)涵為自立生活的支援、正常生活的實(shí)現(xiàn)、尊嚴(yán)及基本人權(quán)的尊重和自我援助,介護(hù)所,學(xué)切菜,更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源 如：各類醫(yī)療/健康保險(xiǎn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)：增加長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)種補(bǔ)充性保險(xiǎn)（公司）：設(shè)置各類護(hù)理保險(xiǎn)社會(huì)/區(qū)居家護(hù)理制度：護(hù)理時(shí)間儲(chǔ)蓄,更廣泛動(dòng)員社會(huì)資源 又如：各種專業(yè)公司,儀器/設(shè)備/裝修公司營(yíng)養(yǎng)配餐公司,,,更自主性的職業(yè)角色 如：批判性思維,獨(dú)立評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象：人/病/家/

12、社會(huì)與醫(yī)生及有關(guān)各方討論確定管理方案對(duì)干預(yù)結(jié)果的自我審計(jì)/服務(wù)改善,老年介護(hù)學(xué)各種專業(yè)培訓(xùn),又如：護(hù)理專業(yè)發(fā)展,學(xué)習(xí)協(xié)助翻身,老年人周全性評(píng)估,一般醫(yī)學(xué)評(píng)估日常生活活動(dòng)功能評(píng)估步態(tài)與平衡性評(píng)估上肢功能評(píng)估感官功能評(píng)估,認(rèn)知功能評(píng)估抑郁癥評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尿失禁評(píng)估社會(huì)功能評(píng)估環(huán)境評(píng)估心靈層面評(píng)估,一般醫(yī)學(xué)評(píng)估,病史詢問(wèn)(包括詳細(xì)的過(guò)去病史及疫苗注射史)理學(xué)檢查系統(tǒng)評(píng)估常發(fā)生于老人且易影響其功能的病癥，包括視力、聽(tīng)

13、力、四肢功能、行動(dòng)障礙老年癥候群，如跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良及尿失禁等用藥史，最好將其正在服用的藥物全部加以檢視，且每次隨訪時(shí)均需重新評(píng)估所有用藥的必要性,全科醫(yī)療與社區(qū)護(hù)理在傳統(tǒng)模式之外，探索——,GP團(tuán)隊(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)兼職服務(wù)新型護(hù)理保險(xiǎn)籌辦特點(diǎn)：簽約，人對(duì)人,社工與義工（志愿者）,,搭建全科醫(yī)生服務(wù)平臺(tái),檢驗(yàn)中心社區(qū)藥店基層醫(yī)療管理公司……,未來(lái)管理模式,保險(xiǎn)管理行業(yè)管理團(tuán)隊(duì)管理自我管理,解放思想 光明在前,