第十二章 控制性降壓藥

1、第十二章 控制性降壓藥,,教學(xué)目的,了解：控制性降壓藥的理想條件。熟悉：控制性降壓藥的分類，三磷腺苷和腺苷、鈣通道阻滯藥、鉀通道開放藥的體內(nèi)過程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。掌握：控制性降壓藥的概念、硝普鈉、硝酸甘油的體內(nèi)過程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng),概 述,為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野，降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，達到既不損害

2、重要器官又減少手術(shù)出血的目的，稱為控制性降壓。,理想控制性降壓藥的條件,降壓確切，起效與恢復(fù)快，降壓幅度和時間容易調(diào)節(jié)，效應(yīng)有劑量依賴性，消除快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動過速或反跳性高血壓，對重要臟器的血流影響較輕,分 類,吸入麻醉藥血管擴張藥鈣通道阻滯藥腎上腺素α1受體阻斷藥腎上腺素β受體阻斷藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥鉀通道開放藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥前列腺素E1,第二節(jié) 血管擴張藥,1、硝普鈉2、硝

3、酸甘油3、三磷腺苷和腺苷,阻力血管容量血管,硝普鈉（sodium nitroprussde）化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉，呈棕色結(jié)晶，易溶于水。水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速，3h后藥效降低10％，48h后降低50％；半衰期為3--4min。藥液配好后裹以避光紙盡快使用，一旦變成普魯士藍色，不能再用 (分解破壞) 。血液中約2％的硝普鈉直接與血漿中含硫氨基酸的巰基結(jié)合，形成硫氰化合物。絕大部分的硝普鈉與紅細胞內(nèi)的或游離的血紅蛋白結(jié)

4、合，并在紅細胞的鐵原子之間發(fā)生電荷轉(zhuǎn)移。,,氧合血紅蛋白 + 硝普鈉 高鐵血紅蛋白 硝普鈉根 （分解） 5個氰離子（CN—） 1個氰離子（CN—） 4個氰離子 氰-高鐵血紅蛋白 氫氰酸（少） 氰化物（多）+硫代硫酸

5、鈉 硫氰氧化酶 硫氰生成酶 肺排 （肝腎） 硫氰化合物（無毒腎排）,,,,,,+,,,,,,,硝普鈉

6、-藥 理 作 用,非選擇性血管擴張藥（1min起效，停藥3min恢復(fù)）直接作用于小動、靜脈平滑肌——強烈的血管擴張作用動脈壓、肺動脈壓和右心房壓迅速↓擴張小動脈和小靜脈的效力相同對血管運動中樞和交感神經(jīng)末梢無作用,亞硝基分解釋放NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑ →血管平滑肌細胞內(nèi)[Ca2+]↓，收縮蛋白對Ca2+的敏感性↓ →血管擴張。對血流動力學(xué)的作用因心功能狀態(tài)不同有顯著差異。對心血管功能正常人：心肌收縮力無變化。

7、對心肌梗死、心功能不全的病人：前、后負(fù)荷和心室充盈壓↓，心臟擴張↓，動脈阻抗↓，心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量顯著↑。心功能改善，心率無明顯改變或↓。,很少影響局部血流分布。用于中度控制性降壓時→腦血流量↑平均動脈壓〈65mmHg時，腦血流量隨血壓下降而下降。大劑量應(yīng)用時，腦、心肌、肝及橫紋肌等靜脈血氧分壓增高和動靜脈血氧分壓差減少，提示組織氧攝取受抑,硝普鈉-臨床應(yīng)用,1．控制性降壓 個體差異大，靜輸或用

8、微量注射泵輸注0.01％的藥液，以10μg·min-1開始，嚴(yán)密觀察血壓的變化，調(diào)整給藥速率，一般推薦劑量為0.5～3μg · kg-1·min-1。作用持續(xù)時間短，停止注藥后血壓很快回升至降壓前水平 降壓過程中：血壓↓ 交感—腎上腺激活 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度↑ → 心率↑血管收縮 →降壓困難。

9、 通過加深麻醉或靜注β受體阻滯藥來協(xié)同降壓。,硝普鈉-臨床應(yīng)用,2．嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療 僅用于最初的暫時控制和降壓3. 心功能不全或低心排血量的治療 為減輕前后負(fù)荷，可從0.5μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓逐漸增加劑量，直至獲得滿意效果 注意：用藥過程中，應(yīng)使舒張壓維持在60mmHg以上，以維持冠脈血流。無高血壓的心衰病人，對硝普鈉較

10、敏感，應(yīng)從小劑量開始。低血容量病人對硝普鈉更敏感，應(yīng)首先補充血容量，以免血壓下降過甚。,硝普鈉-不良反應(yīng),1. 氰化物中毒 藥物代謝產(chǎn)物——游離氰離子引起。 中毒機制：氰化物+含F(xiàn)e3+的酶（細胞色素氧化酶、過氧化氫酶）、或高鐵血紅蛋白→復(fù)合物→干擾電子傳遞→呼吸鏈中斷→細胞內(nèi)窒息 治療量不會釋放足以引起中毒的氰化物 ， 藥物過量、肝腎功能不全、維生素B12缺乏硫代硫酸鹽

11、不足 氰化物不能迅速解毒而積聚 →中毒。,硝普鈉-不良反應(yīng),中毒表現(xiàn)： 代謝性酸中毒和組織缺氧出現(xiàn) ：代謝性酸中毒、 呼吸急促、 肌痙攣→可能中毒幫助診斷：檢測血乳酸鹽、 血氣分析,中毒解救:一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥（硝普鈉），吸氧、維持有效循環(huán) 用藥：①迅速恢復(fù)細胞色素氧化酶活性②加速氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o毒或低毒性物質(zhì)。包括：①高鐵血紅蛋白形成劑，亞硝酸鈉或亞硝酸異戊酯等 ②硫代硫酸鈉,硝

12、普鈉-不良反應(yīng),2. 降壓過度藥物作用劇烈、個體差異大。部分病人血管過度擴張、血壓過低。停止滴注或減低速度可恢復(fù)。,硝酸甘油（nitroglycerin）,理化性質(zhì)： 注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，為無色澄明液體，有乙醇味，遇堿分解。體內(nèi)過程：舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，可避免首過消除，生物利用度為80％，口服僅為8％。經(jīng)皮吸收也可達到治療濃度。 靜脈給藥經(jīng)過肺血管床時17％被攝取清除，經(jīng)過動靜脈血管床時清除率達60％，血漿濃度

13、相對較低。 在肝內(nèi)迅速代謝，經(jīng)腎排泄。,硝酸甘油-藥理作用,1、松弛平滑肌：血管平滑肌最顯著。擴張全身動靜脈，以容量血管更明顯。拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素等的收縮血管作用。機制：硝酸甘油作用于血管內(nèi)皮→產(chǎn)生NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→細胞內(nèi)cGMP含量↑→激活依賴于cGMP的蛋白激酶→細胞內(nèi)Ca2+釋放、外Ca2+內(nèi)流↓→促進平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。,硝酸甘油-藥理作用,擴張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末期壓力及

14、容積↓、心室壁張力↓→耗氧量↓外周血管擴張→心射血阻力、時間↓→耗氧量↓,降低心肌氧耗量,改善心肌血液灌注,擴張冠脈→缺血心肌血供↑選擇性擴張心外膜血管和側(cè)支循環(huán)→冠脈血流重新分布抗血小板聚集和粘附作用,硝酸甘油-臨床應(yīng)用,1、控制性降壓 開始速率1ug/kg/min隨后調(diào)節(jié)3~6ug/kg/min停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。如果前負(fù)荷下降明顯，心排血量可能下降。使收縮壓下降的程度與硝普鈉基本相等，但降低舒張壓較弱， 提

15、示降壓時可保持較高的灌注壓，有利于心肌供血。降壓時可引起顱內(nèi)壓升高，特別是原先已存在顱內(nèi)壓增高的病人。在腦膜切開之前最好不要施行控制性降壓，除非預(yù)先采取了控制顱內(nèi)壓增高的措施。,硝酸甘油-臨床應(yīng)用,2．急性心功能不全、心肌缺血 用于各種類型的心肌缺血、心絞痛， 冠狀動脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血；0.25~1ug/kg/min,注意避免反射性心率增快導(dǎo)致心肌氧耗量增加體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征的治療。經(jīng)靜脈用藥有以下優(yōu)點

16、： ①劑量容易調(diào)節(jié)②很少發(fā)生血壓過低，即使發(fā)生，減慢滴速和加快輸液即可糾正③心率不變或僅有輕度增快④基本無毒性⑤優(yōu)于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯藥,硝酸甘油-不良反應(yīng),1.一般不良反應(yīng) 繼發(fā)于血管擴張作用: 面部潮紅，灼熱感， 搏動性頭痛（腦膜血管擴張所致），眼脹痛（眼內(nèi)血管擴張），腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼慎用。2. 耐受性 連續(xù)用藥出現(xiàn)，停藥恢復(fù)，合用卡托普利可減少3. 高鐵血紅蛋

17、白癥 大劑量產(chǎn)生,三磷腺苷和腺苷,嘌呤類衍生物:堿性溶液中穩(wěn)定酸性及中性溶液中分解為AMP體內(nèi)過程 ATP（迅速水解）→單磷酸腺苷→腺苷（腺苷脫氨酶 ）→肌苷（核苷磷酸化酶）→次黃嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。 心肌細胞：主動攝入腺苷（經(jīng)腺苷激酶的作用） → 5‘-AMP，以恢復(fù)細胞內(nèi)高磷酸鹽的存儲。,三磷腺苷和腺苷-藥理作用,1.心血管系統(tǒng)：腺苷為鉀通道開放劑，間接阻滯鈣通道。

18、 a. 快速抑制血管平滑肌細胞對Ca2+的攝取→血管平滑肌松弛（選擇性擴張阻力血管→心臟后負(fù)荷↓三磷腺苷降壓通過降解為腺苷起作用 b. 干擾心肌細胞對Ca2+的攝取、利用→心肌輕度抑制 c.抑制竇房結(jié)的自律性→心率↓ d.抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)性→終止折返性室上性心動過速 e.縮短動作電位時程→誘發(fā)房撲、房顫 f.三磷腺苷降解過程中產(chǎn)生多量磷酸→易與Mg2+、Ca2+螯合→心

19、律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作為血管擴張藥的趨勢。,三磷腺苷和腺苷-臨床應(yīng)用,1.控制性降壓 降壓特點：作用強。起效快（22±1s） ，消除快（22±4s） ，無快速耐藥性，亦無反跳性高血壓和心率增快作用。增加劑量可使降壓幅度增大，但不能明顯延長降壓作用時間。提供能源 用于因組織損傷后酶活力減退引起的疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、腦動脈硬化、陣發(fā)性室上性心動過速。,三磷腺苷和腺

20、苷-不良反應(yīng),1. 靜脈輸注三磷腺苷過快或過量時→血壓過低、眩暈和心律失常，表現(xiàn)為心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患病人應(yīng)禁用。2. 偶引起胸悶、咳嗽、乏力感。個別發(fā)生過敏性休克。,第三節(jié) 鈣通道阻滯藥（calcium channel blockers）,定義：是指在通道水平上選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細胞膜上的鈣離子通道進入細胞內(nèi)，從而降低細胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。臨床使用-主要是選擇性作用于電壓依賴性鈣離子通道L

21、-亞型的藥物，其他還在研發(fā)本節(jié)主要討論對血管選擇性強，對心臟影響較少的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。,鈣通道阻滯藥-藥理作用,1. 對血管的作用（1）舒張血管平滑?。簩用}的作用尤為明顯→外周血管阻力↓ →明顯降壓。 擴張大小冠脈，改善側(cè)支循環(huán)， 在冠脈收縮時舒張更突出，用于治療冠脈痙攣所致的變異型心絞痛?！诿}阻力的同時，↓心臟前后負(fù)荷， ↓心臟作功，改善心肌的氧供需平衡，對各類型心絞痛均有治療作用。舒張腦、腎、腸系膜及肢體血管，用于

22、治療腦血管和外周血管痙攣性疾病。（2）保護血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性（3）抗動脈粥樣硬化作用,鈣通道阻滯藥-藥理作用,2．對心臟的作用 1）抑制心肌收縮力：阻滯Ca2+內(nèi)流→心肌細胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度↓。其作用可被增加心肌細胞內(nèi)Ca2+可用度的藥物（如異丙腎上腺素、強心苷）或增加血中Ca2+濃度所對抗。 2）抑制竇房結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)：抑制竇房結(jié)的放電頻率→心率↓ 負(fù)性頻率作用常被擴血管降壓作用引起的交

23、感反射所抵消。二氫吡啶類藥物在整體用藥時，不表現(xiàn)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。 3）保護缺血心?。鹤铚﨏a2+內(nèi)流→阻止鈣超載→減少ATP分解→異常代謝物質(zhì)（包括自由基）在細胞內(nèi)的堆積↓ →保護缺血心肌。減少心肌作功，降低氧耗，擴張冠脈，增加缺血區(qū)供血及抗血小板聚集→心肌保護。,鈣通道阻滯藥-藥理作用,3．其它作用 1）抑制血小板聚集： 阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→血小板釋放功能障礙→血小板

24、聚集受阻。 2）抑制平滑肌痙攣 抑制支氣管、腸道、泌尿生殖道平滑肌收縮，緩解痙攣,鈣通道阻滯藥-臨床應(yīng)用,高血壓心絞痛心律失常腦血管疾病外周血管痙攣性疾病支氣管哮喘偏頭痛,硝苯地平尼卡地平尼莫地平,第四節(jié) 鉀通道開放藥（potassium channel openers PCOs）,定義：是一類選擇性作用于鉀離子通道，增加細胞膜對鉀的通透性，促進鉀外流的藥物。合成的PCOs大都作用于

25、ATP敏感性鉀通道。ATP敏感性鉀通道（KATP通道）：是一類弱的內(nèi)向整流性鉀離子選擇性通道。激活因素：Mg2+、ADP、多種鉀通道開放藥抑制因素：細胞內(nèi)ATP、磺脲類藥物,鉀通道開放藥-分類,化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。①苯并吡喃類 克羅卡林②吡啶類 尼可地爾③嘧啶類 米諾地爾④氰胍類 吡那地爾⑤苯并噻二嗪類 二氮嗪⑥硫代甲酰胺類 RP25891⑦二氫吡啶類 niguldipine,鉀通道開放藥-藥理作用,開放平

26、滑肌細胞鉀通道→鉀離子外流↑ ①靜息電位↑→超極化→電壓依賴性鈣通道不易開放 ②膜興奮性↓→自發(fā)電活動↓→抑制神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)的去極化 ③動作電位時程↓→ Ca2+內(nèi)流↓，Na + -Ca2+ 交換→細胞內(nèi)[Ca2+ ] ↓→平滑肌松弛對阻力血管有高度選擇性——新型血管擴張藥。較強擴冠作用→冠脈供血↑激活心肌KATP通道→保護心肌,鉀通道開放藥-臨床應(yīng)用,1. 抗高血壓：降壓>鈣通道阻滯藥；增加腎血流。吡那地爾用于輕

27、中度原發(fā)性高血壓，米諾地爾用于重度原發(fā)性高血壓與腎型高血壓2. 擴張冠狀動脈與心肌保護：優(yōu)先擴張冠狀動脈→改善心肌血供；模擬缺血預(yù)處理：促進鉀通道開放→動作電位時程↓→ Ca2+內(nèi)流↓→ Ca2+超載↓→能量消耗↓→保護缺血心肌,第五節(jié) 神經(jīng)節(jié)阻滯藥,定義：是一類通過與神經(jīng)節(jié)細胞的N1膽堿受體競爭性結(jié)合、阻滯神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)功能而降低血壓的藥物。常用劑量時，交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)一并阻滯，除血壓下降外，還有副交感神經(jīng)阻滯的副作用，不良反

28、應(yīng)多，臨床上已較少使用。曾用于控制性降壓的主要有：樟磺咪芬 、六甲溴銨。,第六節(jié) 其他降壓藥,可樂定 機制：激動中樞孤束核的a2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)發(fā)出沖動，激動外周腎上腺素神經(jīng)末梢突觸前膜的a2受體→去甲腎上腺素釋放減少；與咪唑啉受體有關(guān)。抑制血管運動中樞，外周交感神經(jīng)活性降低 應(yīng)用：降壓；麻醉前用藥及麻醉輔助用藥,第六節(jié) 其他降壓藥,前列地爾 ，即前列腺素E1（PGE1

29、） 作用于血管平滑肌的血管擴張藥，激活腺苷酸環(huán)化酶→血管平滑肌細胞內(nèi)cAMP↑→激活蛋白激酶→肌凝蛋白輕鏈磷酸化→血管擴張（冠脈及外周），血流量↑，改善微循環(huán)。擴張肺血管、降低肺動脈高壓抑制和血小板聚集，防止血栓。,課后思考題,1、控制性降壓藥的分類2、硝普鈉降壓導(dǎo)致氰化物中毒的機制及處理3、硝酸甘油靜脈用藥的優(yōu)點,第十三章 血漿容量擴充藥,教學(xué)目的,了解：理想血漿容量擴充藥的要求。熟悉：全氟碳化合物的體內(nèi)過程、作用機

30、制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。掌握：血漿容量擴充藥的分類和特點、不良反應(yīng)；羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐的體內(nèi)過程、作用機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。,第一節(jié) 概 述,定義:是一類由高分子化合物構(gòu)成的膠體溶液或被制成乳劑，適當(dāng)濃度時具有近似或高于生理值的膠體滲透壓，輸入血管后在一定時間內(nèi)維持乃至增加血容量。除氟碳化合物外均不能栽氧、遞氧，也無營養(yǎng)、免疫等功能，不能完全代替血液,理想條件,①無毒性、無抗原性、無熱原質(zhì)；②輸注后能在血管

31、內(nèi)適度存留，起到有效血容量替代作用；③較易排出體外或被機體代謝，不在體內(nèi)過分持久蓄積；④在有效劑量范圍內(nèi)，對血液有形成分和凝血系統(tǒng)無明顯干擾，對主要臟器無明顯的損害，對機體內(nèi)環(huán)境平衡無明顯的不良影響；⑤性質(zhì)穩(wěn)定，在不同的溫度下可長期保存。目前尚沒有一種制劑完全符合上述要求。,血容量擴充藥為非均勻體系，由分子量大小不等的成分組成，每種制劑的分子量為平均分子量（MW）。平均分子量的大小和分子量的分布影響生物學(xué)效應(yīng)。分子量較大者不

32、易從腎排出，在血中存留時間較長，擴容作用較持久；分子量較小者擴容作用較短暫，改善微循環(huán)作用較強。,不良反應(yīng),1.類變態(tài)反應(yīng) 分子量均較大，具有一定的抗原性。有些未能找出抗原-抗體的證據(jù)，故稱類變態(tài)反應(yīng)。2.降低機體抵抗力 對機體來說均為異物，進入血液后迅速被單核巨噬細胞和粒細胞吞噬→吞噬功能↓ →細胞免疫、體液免疫↓→抵抗力↓→誘發(fā)或加重感染和休克,不良反應(yīng),3.凝血障礙 用量較大時→稀釋血液→血小板、凝血

33、因子濃度↓ 藥物本身也影響凝血機制。 臨床使用應(yīng)適當(dāng)劑量，以免創(chuàng)面滲血不止或出現(xiàn)自發(fā)性出血。4.熱原反應(yīng) 與制劑質(zhì)量有關(guān)。 引起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫↑。工藝改進、質(zhì)量↑→反應(yīng)↓5.肝功能損害 轉(zhuǎn)氨酶↑，一般短期內(nèi)完全恢復(fù)其他：水電解質(zhì)紊亂、干擾實驗室檢查,第二節(jié) 常用藥物,羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch或hetastarch，HES） 原料：玉米。將高分子量支鏈淀粉降解，在堿性條件

34、下以環(huán)氧乙烷進行羥基化，并經(jīng)進一步加工處理后制成。第一代：高分子量、高取代級的羥乙基淀粉第二代：中分子量、中取代級的羥乙基淀粉第三代：中分子量、低取代級的羥乙基淀粉,,,羥乙基淀粉-體內(nèi)過程,由血清α-淀粉酶不斷降解，平均分子量不斷下降，溶液中高分子量顆粒不斷降解，補充中分子量顆粒。中分子量顆粒有效發(fā)揮膠體滲透活性，維持膠體滲透壓顆粒分子量<50000時，很快經(jīng)腎小球濾過排出；少量經(jīng)糞便排出；極少量參與代謝，產(chǎn)生CO2由

35、肺呼出。保持?jǐn)U充血容量：正常輸注1000ml后10min，血容量較輸注前平均增加900ml；至6h減至415ml至24h還保持285ml。,羥乙基淀粉-作用機制,HES的效應(yīng)取決于其平均分子量和取代級（MS）平均分子量：關(guān)系到擴容效果取代級（MS）：與在血液循環(huán)中停留時間有關(guān)。 MS：支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值 淀粉經(jīng)羥乙基化后獲得抗淀粉酶的能力→降解速度↓ 決定HES的半衰期。,按分子量：低分子量（40 000～7

36、0 000）中分子量（130 000～200 000）高分子量（400 000～700 000）,按取代級：高取代級（MS>0.6）-半衰期長低取代級（MS<0.5）-半衰期短,羥乙基淀粉-制劑,706代血漿（國產(chǎn)）：含0.9%氯化鈉的6%羥乙基淀粉注射液平均分子量：25 000～45 000MS：0.77～0.99，屬低分子量高取代級降解后未經(jīng)提取——存在高過敏原用量稍大→凝血機制↓擴容效力較低——臨床

37、難以廣泛應(yīng)用,羥乙基淀粉-制劑,目前常用的是6%HES制劑，屬中分子低取代級。其提高滲透壓突出，對滲透壓↓引起的血管內(nèi)容量不足和組織水腫療效好。萬汶——新一代HES，平均分子量130 000，取代級0.38～0.45（中分子量低取代級），濃度6%。長期應(yīng)用無蓄積，對腎功無影響，更安全，可用于嬰幼兒。,羥乙基淀粉-臨床應(yīng)用,預(yù)防和治療各種原因的低血容量休克血栓性疾病體外循環(huán)時的預(yù)充液紅細胞的保存液預(yù)防急性腎衰竭,羥乙基淀粉-不良

38、反應(yīng),類過敏反應(yīng) 機制不清楚?？乖院苋?，血清抗體滴度很低或無?？赡芟盗u乙基淀粉被代謝成不同大小分子，其中高分子量顆粒直接激活補體或激肽等而誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)凝血功能改變 與分子量和取代級有關(guān)。 大劑量應(yīng)用，高分子量高取代級（HES450/0.7）引起纖維蛋白原、凝血酶變化，血小板↓功能受抑。臨床應(yīng)限量使用，且輸入期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能； 中分子量低取代級（HES200/0.5）對凝血

39、機制無影響，為防止擴容導(dǎo)致過度血液稀釋，也應(yīng)控制劑量（〈50ml·kg-1）,明膠制劑（gelatins）,是以精制動物皮膠或骨膠為原料，經(jīng)化學(xué)合成的血漿容量擴充藥。 目前應(yīng)用于臨床的：尿素交聯(lián)明膠：尿素交聯(lián)明膠（多肽）：由牛骨明膠蛋白經(jīng)過熱降解后生成明膠水解蛋白，再通過尿素橋聯(lián)而成。產(chǎn)品：血代、菲克血濃（國產(chǎn)）變性液體明膠 ：用琥珀酸酐作反應(yīng)劑，與明膠分子的堿性基團結(jié)合而增加酸性的羧基。產(chǎn)品：血定安-4%琥珀明膠，含量

40、各指標(biāo)與人體血液相似，半衰期4h，最大用量可高達10L。,明膠制劑-體內(nèi)過程,分子量相對較小，血管內(nèi)存留時間較短，維持血容量的有效時間3-4h，易被腎排泄，對凝血功能影響輕，沒有明顯劑量限制。制劑含有大小不同分子，靜輸后30%的小分子迅速離開循環(huán)，70%的大分子較長時間停留在循環(huán)。80%腎小球濾過，48h內(nèi)排出；10%經(jīng)糞便排出；1%以CO2形式從呼出氣排出,明膠制劑-臨床應(yīng)用,防治低血容量性休克體外循環(huán)預(yù)充血漿置換預(yù)防和糾正

41、硬膜外、腰麻的低血壓創(chuàng)傷急救節(jié)約用血和血液保護必不可少的藥物,明膠制劑-不良反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率0.066-0.146%不是免疫過程的結(jié)果是明膠類直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放化學(xué)介質(zhì)所致。一些風(fēng)濕患者有抗膠原抗體，與明膠過敏樣反應(yīng)有關(guān)。需慎用。預(yù)先給H1受體阻斷藥可減少變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。,右旋糖酐（dextran）,右旋糖酐又名葡聚糖，是以蔗糖為原料，由腸膜狀明串珠菌產(chǎn)生的右旋糖酐蔗糖酶合成，再經(jīng)人工處理而生成的葡萄糖聚

42、合物。用于臨床上的產(chǎn)品有兩種： ①中分子右旋糖酐②低分子右旋糖酐。優(yōu)點：擴容時間長，改善微循環(huán)，抑制術(shù)后靜脈血栓形成，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床應(yīng)用受限制原因： 右旋糖酐對凝血功能有明顯影響；右旋糖酐-半抗體——潛在變態(tài)反應(yīng)，需預(yù)先注射大劑量單價半抗原-右旋糖酐以防發(fā)生致命變態(tài)反應(yīng)。,右旋糖酐-體內(nèi)過程,右旋糖酐的腎閾值為分子量55 000，其體內(nèi)過程主要取決于分子量的大小。低分子較中分子更多被腎小球濾過，有效半衰

43、期約為6h；中分子有效半衰期為12h。50％一70％的右旋糖酐隨尿排出，其余部分經(jīng)肝代謝，降解為CO2和H2O。部分大分子量的可被單核細胞攝取，在單核巨噬系統(tǒng)內(nèi)蓄積。,右旋糖酐-藥理作用,擴容 1g右旋糖酐可增加血容量18ml，維持時間隨分子量大小而變化 影響凝血功能 也與分子量及用量有關(guān)。 大劑量抑制血小板聚集：右旋糖酐覆于血小板膜和血管內(nèi)皮上，加速纖維蛋白溶解，并與體內(nèi)肝素產(chǎn)生協(xié)同

44、作用。改善微循環(huán) 低分子：抑制血小板和紅細胞聚集；降低血粘度；抑制凝血酶。,右旋糖酐-臨床應(yīng)用,作為擴容的制劑是6％的中分子右旋糖酐，含0.9％氯化鈉。主要適應(yīng)證：防治低血容量性休克。推薦劑量為1g／kg，最大劑量不超過1.5g／kg為宜，以免血液過度稀釋致凝血功能障礙。,右旋糖酐-臨床應(yīng)用,低分子右旋糖酐主要用于低血容量性休克、預(yù)防急性腎衰竭、脂肪栓塞；有時作為人工心肺機部分預(yù)充液、血管造影劑毒性反應(yīng)的預(yù)防藥

45、臨床所用濃度為10％，溶于5％的葡萄糖制劑中。由于其分子量小，相同劑量時滲透壓較中分子為高，因此，血容量增加作用明顯，但持續(xù)時間短。為此最好在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后連續(xù)應(yīng)用。24h用量為10～15ml／kg，經(jīng)6～12h輸入，每天1次，連續(xù)3～5天，必要時每隔1天輸1次，直至無血栓形成的危險為止。,右旋糖酐-不良反應(yīng),1.類變態(tài)反應(yīng) 為右旋糖酐的主要不良反應(yīng)如皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，一般發(fā)生率為0.03

46、2％，停止給藥即可消失。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（發(fā)生率0.008％）與輸注右旋糖酐前病人血清中已存在的右旋糖酐反應(yīng)抗體（dextran-reacting antibodies，DRA）有關(guān)。右旋糖酐介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)（dextran-induced anaphyactic reactions，DIAR）發(fā)生率及嚴(yán)重程度與DRA滴度高低有明顯相關(guān)性。2.腎功能衰竭3.凝血障礙,全氟碳化合物（perfluorocarbons）,1966年Clar

47、k和Gollan實驗證明： 自主呼吸的小鼠可以淹沒在常壓下全氟液體中而存活——全氟碳化合物可作為呼吸氣體載體 PFC-具有廣泛生物醫(yī)學(xué)用途的大家族,將碳氫化合物中的氫原子全部由氟原子替代而產(chǎn)生的一種類環(huán)狀或直鏈狀有機化合物;直徑在0.2μm以下，是不溶于水的惰性物質(zhì)，除溶解一些氣體和極少數(shù)物質(zhì)外，對蛋白質(zhì)、脂類、糖類、無機鹽和氫原子完全不溶，與血液也不相混合。,PFC-體內(nèi)過程,化學(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定，無毒，在

48、體內(nèi)不發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化。PFC大部分在失去表面活性后由肺排出，幾乎不由腎排出，糞便僅排出微量。另一部分進入肺、脾等被巨噬細胞吞噬。輸注后96h內(nèi)對單核吞噬細胞吞噬有一定抑制，很快恢復(fù)。,PFC-藥理作用,PFC必須制成不溶于水的乳劑，否則易造成栓塞。PFC平均分子量4.5萬左右，——擴容好目前應(yīng)用的氟碳乳劑：Fluosol-DA和 Fluosol-43 Fluosol-DA（20%），由三種溶液組成：①含全氟

49、萘烷、全氟三丙胺、卵磷脂及甘油的原液；②含氯化鈉及碳酸氫鈉的附加溶液C；③含電解質(zhì)及羥乙基淀粉的附加溶液H。原液應(yīng)保存在-5～-30℃，附加溶液保存在4-10℃。使用前以附加溶液溶解原液，15～20min即全部溶解，應(yīng)于24h輸完。 具有攜氧能力,PFC-攜氧特點,載氧能力——主要來自物理性溶解，遵循亨利定律：氧分壓與氧含量呈直線關(guān)系。隨著氧分壓的改變，氟碳化合物可以溶解或釋放出氧。不像血紅蛋白與氧可逆性化學(xué)結(jié)合。PFC的載

50、氧能力不強，必須使用高濃度氧吸入才能發(fā)揮最好作用,PFC-臨床應(yīng)用,失血性休克：輸注PFC→血氧含量↑，心排出量↑，BP↑，心率↓；抗休克作用優(yōu)于羥乙基淀粉找不到合適血型的手術(shù)代替輸血一氧化碳中毒器官或斷肢的灌注保存作為人工心肺機的預(yù)充液因宗教等原因拒絕輸血者,PFC-禁忌癥,明顯肺功能不全肝或腎功能嚴(yán)重障礙網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進過敏體質(zhì)慢性貧血妊娠早期Coomb試驗陽性,PFC-不良反應(yīng),組織纖維化誘發(fā)粒細胞聚集