cpb心肌保護(hù)ppt課件

1、體外循環(huán)培訓(xùn)課程,體外循環(huán)心臟手術(shù)的心肌保護(hù),,1,,,,,,,,課程內(nèi)容,,第9章 體外循環(huán)心臟停搏液灌注裝置,,,,,,,第33章 心臟手術(shù)中的心肌保護(hù),,第23章 體外循環(huán)與心肌保護(hù),CPB心肌保護(hù)發(fā)展,,首例直視手術(shù),低溫心臟保護(hù),,心臟停搏概念,,心肌停搏液,,,,,1950,1953,1955,1970s,Gibbon成功完成首例CPB心臟直視手術(shù),Melrose化學(xué)心臟停搏液高鉀枸櫞酸鹽1958 Lam確立

2、了心臟停搏灌注的概念,歐洲 細(xì)胞內(nèi)液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas醫(yī)院細(xì)胞外液型,心肌保護(hù)—— CPB心臟直視手術(shù)的重要組成部分 指對(duì)心臟缺血和再灌注早期有關(guān)的心肌保護(hù)措施，特別是指心臟停搏液灌注,心肌能量代謝——冠狀動(dòng)脈血供,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,4,血流量：80ml/min·100g(心肌) 75%的血氧被利用,心肌能量代謝,,2024/

3、3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,5,線粒體,心肌細(xì)胞的主要功能離子——Ca2+,心肌細(xì)胞：收縮性、興奮性、自律性心肌的超微結(jié)構(gòu),2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,6,心室肌收縮—舒張周期,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,7,心肌收縮—舒張功能障礙,,,,,,收縮物質(zhì)結(jié)構(gòu)改變,能量代謝障礙,興奮-收縮耦聯(lián),,能量障礙Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn),,心肌纖維化心壁增厚,,充盈不足冠脈血流,舒張功能障礙,收縮功能障礙,心肌缺血—再灌注損傷

4、,,術(shù)前心功能受損,心臟血流阻斷,心肌再灌注損傷,冠狀動(dòng)脈栓塞,體外循環(huán)引起的心臟缺氧,,,,,所有可引起心肌組織供血相對(duì)不足的各種因素均可導(dǎo)致心肌缺血，并產(chǎn)生組織缺氧和代謝產(chǎn)物積聚及相應(yīng)心肌組織損傷,致病因素,心肌缺血—再灌注的病理生理,,,,,,,超氧陰離子羥自由基,Fas/FasLP53,細(xì)胞內(nèi)鈣聚集,線粒體N：40min,生物學(xué)改變,中性粒細(xì)胞與再灌注損傷,鈣反常鈣超負(fù)荷,氧自由基及再灌注損傷,形態(tài)學(xué)改變,ATP耗竭

5、Na+-K+泵,氧自由基血栓素,細(xì)胞凋亡,心肌保護(hù)的基本原則,,,,,,,,,,,,,停搏,時(shí)間,儲(chǔ)備,低溫、快速、灌注方式,改善功能、提高心肌耐受性ATP能量的儲(chǔ)備,CPB前停搏前,復(fù)跳后CPB術(shù)后,停搏中,心臟直視手術(shù)中,盡早恢復(fù)冠脈循環(huán)血流,停搏液的基本原則,迅速完全停跳、維持靜止降溫、降低基礎(chǔ)代謝率提供心肌代謝底物維持心肌細(xì)胞外液酸堿平衡細(xì)胞膜穩(wěn)定作用減輕水腫,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,12,心臟停

6、搏液的種類,,,,,,,,,,-以St. Thomas液為代表，高濃度的K+(15~40mmol/L)使心肌細(xì)胞去極化，誘導(dǎo)心臟快速舒張期停跳,-以Bretschneider為代表，HTK液，低鈉無鈣輕度高鉀復(fù)極2期鈣離子內(nèi)流減少，鈉離子濃度梯度消失，舒張期停搏低鉀 迅速停止電機(jī)械活動(dòng),以血液為載體的細(xì)胞外液型停搏液細(xì)胞外液型停搏液與循環(huán)動(dòng)脈血按一定比例混合,細(xì)胞外液型心臟停搏液,細(xì)胞內(nèi)液型心臟停跳液,含血心臟停搏液,停搏液成分

7、比較,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,14,含血停搏液,成人：4份氧合血：1份晶體液K+ 22~30mmol/L HCT:20% pH7.8兒童：1份氧合血：4份晶體液K+ 26.8mmol/L HCT ：10%20ml/Kg 每30~45min灌注10ml/Kg特點(diǎn)：紅細(xì)胞 氧的運(yùn)載、緩沖作用 膠體滲透壓合理 操作簡(jiǎn)單、對(duì)轉(zhuǎn)流

8、中血容量影響較小,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,15,,5KG為例,,HTK液在兒童CPB術(shù)中的應(yīng)用,適用于嬰幼兒復(fù)雜先心手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間120min“平衡作用”30-50ml/Kg 5~7min避免冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注術(shù)中復(fù)跳的處理,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,18,停搏液灌注方法,重力驅(qū)動(dòng)法加壓驅(qū)動(dòng)法滾壓泵驅(qū)動(dòng)法,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,19,停搏液灌注方式,根據(jù)灌注時(shí)間不同：間斷性灌注

9、 / 連續(xù)性灌注,,,,,,主動(dòng)脈根部順行灌注ACP,冠狀靜脈竇逆行灌注RCSP,血管橋灌注橋管,冠狀動(dòng)脈直視灌注,M1,M2,M4,M3,冠狀動(dòng)脈順行灌注,經(jīng)冠脈順行灌注的血液 70%經(jīng)心大、心中靜脈回流至冠狀靜脈竇 30%經(jīng)心小靜脈和動(dòng)脈竇狀隙進(jìn)入LV和RV,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,21,冠狀動(dòng)脈順行灌注,符合冠狀循環(huán)生理操作簡(jiǎn)單、效果確切左心減壓常溫含血連續(xù)灌注灌注壓

10、力30~110mmHg 流量125~1500ml/min,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,22,冠狀動(dòng)脈順行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,23,冠狀靜脈竇逆行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,24,經(jīng)冠狀竇逆灌的液體：70%經(jīng)心小靜脈系統(tǒng)直接進(jìn)入心室，RV為主30%通過毛細(xì)血管床至小動(dòng)脈，經(jīng)冠脈開口，主要是LCA開口，至主動(dòng)脈根部,冠狀靜脈竇逆行灌注,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,25,主

11、動(dòng)脈阻斷后，RA前壁距房室溝1cm處做2~3cm的平行切口，直視下插管。,閉式插管插管勿過深，以免氣囊堵塞心小靜脈開口，影響灌注效果。,逆灌,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,26,冠狀靜脈竇逆行灌注,適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重/完全阻塞的病例 Adv. 冠狀靜脈系統(tǒng)不存在狹窄灌注壓力<40mmHg停搏較慢對(duì)LV保護(hù)較好，RV保護(hù)較差可將氣栓或其他帥子沖出灌注總量250~800ml 每隔20~30min灌注一次,

12、2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,27,其他灌注方式,適用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤破裂、 大血管錯(cuò)位 LCA 2/3 RCA 1/3 右室優(yōu)勢(shì)型疾病，RCA加量以完成血管橋的心臟端吻合流量小，15ml/min/根，壓力<20mmHg,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,28,冠狀動(dòng)脈直視灌注,血管橋灌注,保護(hù)液的灌注要求,快：針頭粗，管道內(nèi)徑較大，減少灌注阻力靜：心肌電機(jī)械活動(dòng)消失，氧耗降低深

13、：室隔溫度10~15度均：心肌各層及心臟各部分均勻降溫 避免纖顫、腫脹、影響心內(nèi)膜下層灌注長(zhǎng)：120~180min,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,29,其他心肌保護(hù)方法,溫血停搏液灌注不停搏手術(shù)低溫室顫手術(shù)間斷性冠狀動(dòng)脈供血缺血性心肌預(yù)處理溫誘導(dǎo)—冷維持—溫復(fù)蘇,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,30,啟動(dòng)機(jī)體的內(nèi)源性心臟保護(hù)機(jī)制早期：通過C蛋白激酶作用于依賴ATP的鉀離子通

14、道，以激活細(xì)胞膜的受體作用后期：通過改變心臟的基因表達(dá)，合成應(yīng)急蛋白等保護(hù)性蛋白質(zhì),,,,,,,,,停搏效果不佳的原因和處理,溫度：心肌>20℃ 鼻溫>30℃,停跳液稀釋：左心室回血增多 紫紺先心 灌注間歇長(zhǎng)： 復(fù)灌,K+ 生化檢查灌注量不足,電機(jī)械干擾靜脈回流不佳（RA）,順行灌注困難：順行、逆行灌注相結(jié)合,ThemeGallery is a Desig

15、n Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,,CA嚴(yán)重阻塞,心臟復(fù)跳后的心肌保護(hù),開放升主動(dòng)脈后的管理灌注壓 60mmHg心臟跳動(dòng)接近正常后漸提高灌注壓力開放5min后補(bǔ)鈣，避免心肌細(xì)胞的鈣反流,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,32,冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后的管理,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,33,嬰幼兒未成熟心肌保護(hù),,,,

16、,,,未成熟心肌,代謝,結(jié)構(gòu),功能,依賴糖酵解供給能量心肌細(xì)胞含有較多糖原顆粒對(duì)缺氧有一定耐受能力,細(xì)胞形態(tài)小、不成熟膠原纖維少、排列無序、肌節(jié)不完整收縮功能物質(zhì)少肌漿網(wǎng)系數(shù)、線粒體少、線粒體嵴不完整,收縮力弱、順應(yīng)性差心肌儲(chǔ)備能力差易發(fā)生心功能不全,先心術(shù)前的心肌狀態(tài),,,,,,消耗心肌細(xì)胞的糖原儲(chǔ)備使心肌對(duì)缺血缺氧耐受力更差,低舒張壓冠脈起源異常Ex：PDA 側(cè)枝 ALCAPA,心室流出道梗阻心肌細(xì)胞

17、肥大代償Ex：CoA TOF,舒張儲(chǔ)備有限心室壁張力增加舒張末壓升高Ex：L to R 分流 瓣膜關(guān)閉不全,1. 缺氧,2. CA血流減少,3. 后負(fù)荷增加,4. 前負(fù)荷增加,* Description of the contents,于高位先心病患兒術(shù)前急診手術(shù),應(yīng)激狀態(tài),肺血流減少動(dòng)靜脈血混合程度Ex：TOF PA TGA,嬰幼兒未成熟心肌保護(hù),糾正缺氧、代謝性酸中毒和心功能不全急診手術(shù)降低肺血管的阻力避免

18、麻醉劑引起的心肌抑制防止左心后負(fù)荷的增加迅速建立體外循環(huán)防止容量過多或過少避免前平行階段室顫血溫不宜下降過快,2024/3/17,體外循環(huán)培訓(xùn)課程,36,未成熟心肌保護(hù)液的特點(diǎn),含血心肌保護(hù)液能量物質(zhì)：氨基酸—谷氨酸、門冬氨酸 糖原 ATP、磷酸肌酸再灌注損傷：溫血再灌注HTK保護(hù)液的使用,2024/3/17,體外