福州基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法

1、福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法第一條為了預(yù)防和查處違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金等構(gòu)成。本市行政

2、區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為的查處適用本辦法。第三條人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政管理部門(以下統(tǒng)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門”）按照下列分工承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理職責(zé)：（一）市人力資源和社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。各縣（市）、馬尾區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。（二）市衛(wèi)生行政管理部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作

3、醫(yī)療的監(jiān)督管理。各縣(市)、倉山區(qū)、晉安區(qū)、馬尾區(qū)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理。民政、財(cái)政、食品藥品、工商、物價(jià)等行政管理部門應(yīng)當(dāng)密切配合，按照各自職責(zé)分工，共同做好本辦法的實(shí)施工作。第四條各級基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和稽核工作。各級基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門及

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施監(jiān)督管理、日?；说倪^程中，可采取下列措施：（一)依法進(jìn)入用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等場所開展調(diào)查、檢查工作；參保（合）人員發(fā)生工傷、交通事故等應(yīng)由第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的情形，在第三方支付醫(yī)療費(fèi)用后的60日內(nèi)應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付的醫(yī)療費(fèi)用返還。第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并對診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械等實(shí)

5、行信息化管理，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求保存、傳送信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)就診人員的社會(huì)保障卡，確認(rèn)社會(huì)保障卡信息與持卡人一致，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：（一）采用為參保（合）人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并將費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；（二）將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費(fèi)用納入住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)

6、基金結(jié)算；（三）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械、生活用品、保健品等費(fèi)用，或者應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算；（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保（合）人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；（六）偽造、變造醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證