真菌感染小結(jié)

1、念 珠 菌屬也稱為假絲酵母屬，是一組常見的條件致病性真菌,白色念珠菌,各種念珠菌感染所占的比例,念珠菌?。l(fā)病機理,最多見的深部真菌感染內(nèi)源性感染：帶菌率：消化道30－50％，陰道20％，咽部1－4％，皮膚2％；外源性感染：寄生于水果、奶制品等；性伴傳染，母嬰傳染、院內(nèi)爆發(fā)性傳染從皮膚粘膜到內(nèi)臟血液的廣譜病變,念珠菌?。l(fā)病機理,毒力因子： 1、黏附：甘露聚糖是黏附的分子基礎(chǔ)； 2、雙相性：菌絲相既增加了黏附性也

2、避免了被吞噬； 3、胞外蛋白酶：促進(jìn)黏附和侵襲力，損傷組織 4、代謝產(chǎn)物：抑制機體正常免疫反應(yīng) 5、胞壁抗原物質(zhì)：下調(diào)宿主細(xì)胞免疫,隱球菌?。l(fā)病機理,自然棲生處：新生變種：鴿糞及鳥糞污染的土壤；格替變種：桉樹；感染分布：新生變種引起的感染大多見于歐洲和北美；格替變種感染常發(fā)生在熱帶包括非洲和東亞；而艾滋合并隱球菌感染的則大多為新生變種；主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由肺吸入孢子是侵入宿主的主要途徑,曲霉?。l(fā)病機理

3、,分布廣泛，幾乎在所有類型的基質(zhì)上都能生長繁殖；大量曲霉侵入機體頑強的寄生性，尤其在支氣管、肺泡等處；產(chǎn)生內(nèi)毒素及蛋白水解酶等造成細(xì)胞壞死或溶解,肺曲霉球X線攝片,肺曲霉球X線攝片（側(cè)位）,Epidemiology of sepsis in the USMartin et al. NEJM(2003)348;1546-1554,,,,,,0,,,,,,,,225,000,150,000,75,000,25,000,5,000,1

4、,000,15,000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,79,81,83,85,89,87,91,93,95,97,99,,,2001,No. of Cases of sepsis,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Numbers of Cases of sepsis in the United States, According

5、 to the Causative Organism, 1979-2000,+,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭氏陽性菌,革蘭氏陰性菌,,,真 菌,,

6、,,中國念珠菌種類的變化,菌種 85-92 % 96-2002%白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌 1-6

7、14-21克柔念珠菌 1 5-27葡萄牙念珠菌 1 2-5新型隱球菌 1 1-5,,,,,ICU念珠菌組成,非ICU念珠菌組成,近年深部真菌感染的特點,念珠菌血癥— 白色念珠菌為

8、主呈下降趨勢 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌上升，占總數(shù)41%。隱球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加.不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染.產(chǎn)生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢,念珠菌感染伴隨高死亡率,念珠菌性血液感染患者,Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel

9、RP Clin Infect Dis 1999;29:239-244.,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,40%,25%,患者比例,,細(xì)菌性（非念珠菌）血液感染患者,49家美國醫(yī)院開展的為期3年的醫(yī)院內(nèi)血液感染的監(jiān)測研究,,非中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者的念珠菌血癥 臨床特征*,,*一元分析.摘自 Anaissie EJ et al Am J Med 1998;104:238-245

10、.,2周內(nèi)曾接受廣譜抗生素治療2周內(nèi)曾接受皮質(zhì)激素治療30天內(nèi)接受化療2個月內(nèi)曾進(jìn)行腹部手術(shù)30天內(nèi)曾進(jìn)行靜脈高營養(yǎng)1周內(nèi)曾有伴隨感染血培養(yǎng)陽性時放置　　　中心靜脈導(dǎo)管(CVC),,,臨床特征比例%,非中性粒細(xì)胞減少患者(n=257),,0,100,,,,,50,,,,,23%,29%,52%,61%,49%,,,80%,,88%,,,,,,曲霉菌: 日益嚴(yán)重的問題,真菌感染的發(fā)病率顯著升高 免疫抑制患者的發(fā)

11、病率顯著升高侵襲方式增多曲霉菌是繼念珠菌之后的第二常見真菌病原體雖然經(jīng)過治療，免疫抑制患者的死亡率仍達(dá)90%,Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr

12、 Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36; Lin S-J et al. Clin Infect Dis 2001;32:358-366; Paterson DL, Singh N. Medicine (Baltimore) 1999;78:123-138.,,曲霉菌的生長速度非?？?，更迫切需要早期、及時的獲得診斷,1-2 mm/小時,肺部曲霉菌感染痰液標(biāo)本的檢測PATERSON, SINGH Medic

13、ine 1999; 78:123,,肺泡灌洗液陽性率50%,痰培養(yǎng) 陽性率8%,,曲菌病肺部病變影像學(xué)的動態(tài)變化according to CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,暈輪征 - - - atypical - - - 新月征,,,,,,,,,,危重病人合并真菌感染的危險因素,胃腸功能障礙腸外營養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管的留置年齡APACHⅡ評分肝功能損害廣譜抗生素的應(yīng)用ICU的滯留

14、時間,,現(xiàn)代真菌感染防治策略,預(yù)防性治療（所有高?；颊撸?經(jīng)驗性治療,搶先治療,確診治療,預(yù)防性治療存在的問題,預(yù)防性的濫用氟康唑可增加耐藥酵母菌的產(chǎn)生這些酵母菌既可以成為定植菌，也可以成為感染的真正病原菌,真菌感染的預(yù)防（Prophylaxis）,預(yù)防治療的目的是將那些難以診斷、治療代價高昂、治療療效很差的深部真菌感染的數(shù)量減少到最低程度；,,Transplant Infectious Disease 2000:2: 72-79,

15、,加拿大M.D. SHARPE一組肝移植術(shù)后隨機、前瞻性雙盲的對照研究（n=61）：,24例——伊曲康唑 術(shù)前服5mg/kg。術(shù)后服2.5mg/kg/day 分兩次服用 無真菌感染死亡 37例——安慰劑 3例死于真菌感染。 兩組間副作用無差別。 加拿大W.D.COLBY指

16、出：伊曲康唑在預(yù)防肝移植術(shù)后真菌感染，具有良好的效果。 —1999年舊金山ICAAC,,,,確診侵襲性真菌感染,+,+,+,Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14,中性粒細(xì)胞減少（<0.5× 109

17、/L），持續(xù)10天以上,T 38℃ 且存在下列任一易感因素有IFI病史30天內(nèi)曾使用或正在使用強效免疫抑制劑AIDS10 天 中性粒細(xì)胞減少移植物抗宿主病長期使用類固醇激素 （> 3 周 ）,宿 主 因 素,臨 床 標(biāo) 準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)發(fā)熱超過96小時，合理的廣譜抗生素治療無效主要標(biāo)準(zhǔn)參見各系統(tǒng)感染個論,臨床標(biāo)準(zhǔn)（主要）,下呼吸道感染：CT檢出任何一種,暈輪征新月形空氣透亮征空腔,鼻竇感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,

18、放射學(xué)依據(jù),放射學(xué)依據(jù),慢性播散性念珠菌病,肝或脾的牛眼狀損傷,播散性真菌感染,結(jié)節(jié)皮膚損傷 不明原因的丘疹 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 眼內(nèi)炎,下呼吸道感染,,新月征,下呼吸道感染,,暈輪征,鼻及鼻竇感染,影像學(xué)檢查：提示鼻竇部位侵襲性感染（竇壁侵蝕，或感染突入臨近部位及顱骨基底部位廣泛破壞）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而至的腦膜炎顱內(nèi)膿腫或梗死等,慢性播散性念珠菌病,CT、核磁共振或超聲發(fā)現(xiàn)在肝和/或脾中有小的邊緣性靶

19、狀膿腫 (牛眼),持續(xù)發(fā)熱超過96小時，合理的廣譜抗生素治療無效；,下呼吸道感染,咳嗽. 胸痛.咳血.呼吸困難胸膜摩擦音達(dá)不到主要標(biāo)準(zhǔn)的任何新的浸潤,鼻竇感染,鼻分泌物. 鼻塞鼻潰瘍. 焦痂或鼻衄眶周水腫上頜骨壓痛硬顎黑色壞死性損傷或穿孔,中樞神經(jīng)感染,腦脊液無病原體無惡性細(xì)胞生化指標(biāo)異常細(xì)胞計數(shù)異常神經(jīng)病灶 癲癇發(fā)作輕偏癱顱神經(jīng)癱瘓精神變化腦脊膜刺激,臨床標(biāo)準(zhǔn)（次要）,微生物標(biāo)準(zhǔn),痰液或

20、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈霉菌（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等）或新生隱球菌陽性；痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)霉菌或隱球菌；鼻竇抽取液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，或培養(yǎng)呈霉菌陽性,,黃曲霉,血液真菌培養(yǎng)陽性無菌體液中，經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌未留置尿管的情況下，連續(xù)兩份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性未留置尿管情況下，尿檢見念珠菌管型,微生物標(biāo)準(zhǔn),白色念珠菌,支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以

21、上的血液樣品呈曲霉抗原陽性肺部異常，與下呼吸道感染的相關(guān)標(biāo)本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）卻無法培養(yǎng)出任何致病菌。,微生物標(biāo)準(zhǔn),新型隱球菌,IFI診斷的三個級別,確診 IFI,深部組織感染真菌血癥,深部組織感染,相關(guān)組織存在損害（鏡下或影像學(xué)證據(jù)確鑿）時，在針吸或活檢取得的組織中，采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體；或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或放射學(xué)檢查支持存在感染的部位，在無菌術(shù)下取得的標(biāo)本，其培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。,真菌血

22、癥,血液真菌培養(yǎng)呈陽性同時臨床癥狀及體征符合相關(guān)致 病菌的感染,臨床診斷IFI,至少符合： 一項宿主因素 可能感染部位符合一項主要或兩項次 要臨床標(biāo)準(zhǔn) 一項微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),擬診IFI,至少符合 一項宿主因素 一項微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或兩項次要臨床標(biāo)準(zhǔn)或 一項主要標(biāo)準(zhǔn),深部真菌的診斷,確 診 1）經(jīng)活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)2）除尿液或痰液外，在2個單獨，正常無菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)

23、有感染的微生物學(xué)證據(jù),疑似感染,1）靜脈穿刺血培養(yǎng)陽性2）在任何單一封閉，正常無菌體腔內(nèi)或器官中真菌培養(yǎng)陽性（如：因感染而開腹探查時，術(shù)中的腹腔液體。腹腔膿腫經(jīng)皮穿刺引流液。腹腔穿刺引流液，膽汁導(dǎo)管引流液培養(yǎng)陽性）3）血管內(nèi)導(dǎo)管尖培養(yǎng)真菌菌落〉15個4）按CDC定義，深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽性5）更換尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽性，或直接插管尿培養(yǎng)陽性,可能感染,出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)（例如：在痰液、尿液、膽汁

24、等培養(yǎng)時）醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行抗真菌治療Robert K. Craig W. et al.. Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4.

25、April 2001. P: 542-547.,可疑臨床表現(xiàn),廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱排除耐藥細(xì)菌感染咳嗽、咳粘液膠狀痰或血絲痰，口腔假膜或潰瘍，腹瀉褐色果醬樣大便有不明原因的意識改變與胰腺病變不相關(guān)的出血，如膽道、消化道瘺出血不明原因的視力改變,,,,,,治療原則,對疑診的病人應(yīng)立即經(jīng)驗性抗真菌治療警惕細(xì)菌的混合感染去除病灶，血管導(dǎo)管局部用藥增強免疫功能,病人存活率%,確診后治療,經(jīng)驗性早期治療,經(jīng)驗性早期治

26、療臨床效果,XIIISHAM Congress，March 1994，Australia,,,,,33%,83%,,,粒細(xì)胞 (log10 1x 106/L),0.1,1,10,,,,,,,,36,37,38,39,40,41,體溫 °C,,天,月,周,移植,,治療策略,疾病疑似程度,侵襲性真菌感染的治療策略,,長期以來，抗真菌藥物的開發(fā)緩慢，近年來，隨著對真菌感染病理生理機制了解的深入，新的治療藥物不斷出現(xiàn)。,白念熱帶

27、念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉,抗深部真菌感染藥物的抗菌譜比較,真菌 兩性霉素B 氟康唑 斯皮仁諾 伏立康唑 PCZ RCZ 卡泊芬凈 MF AF,,念株菌血癥（非粒細(xì)胞減少成人）首選AmB 0.6-1.0mg/kg.d iv 氟康唑 400－800mg/d iv .po.

28、 卡泊芬凈 替代：AmB 0.7mg/kg.day 加氟康唑800mg/d 4－7天，然后氟康唑800mg/d 時間：最后血培養(yǎng)陰性后，并癥狀體征消失后14天注意：如可能，去除所有的血管內(nèi)導(dǎo)管,念株菌血癥（粒細(xì)胞減少成人）首選AmB 0.7-1.0mg/kg.d iv LF AmB 3-6mg/kg.d iv 卡泊芬凈 替代：氟康唑6－12mg/kg .d IV or po 時間：最后血培養(yǎng)陰

29、性后，并癥狀體征消失后14天注意：去除所有的血管內(nèi)導(dǎo)管,有爭議。,慢性播散性念株菌感染首選AmB 0.5-1.0mg/kg.d 替代：氟康唑6－12mg/kg .d ，卡泊芬凈 時間：3–6 月并且放射學(xué)病變消失或改善注意： AmB治療后1－2周后如果臨床癥狀穩(wěn)定或改善，可給予 Flu替代,發(fā)熱、懷疑播散性念珠菌病非粒細(xì)胞減少病人的經(jīng)驗治療,目標(biāo)：早期治療隱匿性的念珠菌感染治療選擇： 靜脈Am B 或靜脈、口服Flu,目

30、標(biāo)：早期治療隱匿性真菌感染，并預(yù)防這些高風(fēng)險的病人真菌感染.治療選擇： 經(jīng)驗治療須覆蓋酵母菌和霉菌感染. Am B 、伊曲康唑 有足夠廣的抗菌譜Flu 不適當(dāng) Voriconazole 對一些高危病人被證明是有益的 caspofungin 不明確,長期發(fā)熱、懷疑播散性念珠菌病粒細(xì)胞減少病人的經(jīng)驗治療,主要的建議 抗真菌治療是適當(dāng)?shù)脑诹＜?xì)胞減少病人，持續(xù)不明原因的發(fā)熱、并且用適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌治療 4–7天.一旦開始，治

31、療要持續(xù)到直到粒細(xì)胞恢復(fù) .Amphotericin B (0.5–0.7 mg/kg per day)脂質(zhì)體Am B (,3 mg/kg 天) 證實總體臨床效果與AmB相似，但安全性更好。 伊曲康唑 (200 mg iv q12h for 2 days, 200 mg iv per day for 12 days, and then 400-mg /天口服液) 被證實在真菌感染爆發(fā)率、死亡率與AmB相似，但毒性作用明

32、顯減少 在高危病人的預(yù)防真菌感染爆發(fā)方面，voriconazole 優(yōu)于脂質(zhì)體AmB,治療選擇： AmB、口服或靜脈 flu主要建議： 膽道系統(tǒng)：引流通暢，結(jié)合Am B or Flu 兩種藥物均能達(dá)到需要的膽汁濃度，不需要局部沖洗 導(dǎo)管相關(guān)的腹膜炎，去除導(dǎo)管，同時全身應(yīng)用Am B或 flu 腹腔內(nèi)AmB 可導(dǎo)致疼痛，化學(xué)性腹膜炎，通常應(yīng)避免。 腸瘺所致念珠菌腹膜炎，要外科修補或引流，再應(yīng)用AmB和 flu. 治療時

33、間通常 2–3 weeks 復(fù)發(fā)性的胃腸穿孔的病人，念珠菌血癥的風(fēng)險增加，預(yù)防性抗真菌治療有益處。,膽囊、胰腺和腹腔念珠菌感染,泌尿系統(tǒng)念珠菌感染,目標(biāo)：消除泌尿系感染引起的癥狀體征 ，在一些選擇的病例，可以減少逆行感染和播散性感染的危險Treatment options. Flu (口服或靜脈), Am B,主要建議無癥狀念珠菌尿很少需要治療 但念珠菌尿通常有是能證實播散性念珠菌病的唯一微生物學(xué)依據(jù)以下情況下念珠菌尿需要治療

34、：有癥狀、粒細(xì)胞減少癥、低出生嬰兒、腎移植和將進(jìn)行泌尿系統(tǒng)操作 (B-III). 不建議短時間治療， 7–14 天的治療很可能更理想. 去除尿道器械、包括支撐和 Foley導(dǎo)管通常有幫助.,如果不能完全拔出，更換新的可能有幫助. flu (200 mg/天 7–14 天) Am B (0.3–1.0 mg/kg天) 用Am B (50–200 mg/mL)膀胱沖洗可暫時清除真菌，但很少需要這么做即便給予

35、明顯成功的局部和全身抗真菌治療，依然經(jīng)常復(fù)發(fā)，持續(xù)用導(dǎo)尿管者機會增加,深部曲霉菌病,一旦懷疑深部曲霉菌就要立即開始治療，而不需要有確定的證據(jù)(BIII).迅速進(jìn)展的病例，必須進(jìn)行靜脈內(nèi)治療 (BIII)最大的治療經(jīng)驗是AmB給到最大的耐受量 (如, 1–1.5 mg/kg/d)，盡管肌酐輕度增高，仍需要繼續(xù)治療 (BIII)腎功能不全或AmB治療后出現(xiàn)腎毒性者，可考慮給予脂質(zhì)體AmB(AII).,對于能口服伊曲康唑，并能證明能吸收

36、的病人，口服伊曲康唑是另一種選擇(BII)對于起始治療有效的病人，口服伊曲康唑作為后續(xù)的治療是很好的選擇 (CIII).治療須持續(xù)直到病情完全恢復(fù)、并且易患體質(zhì)逆轉(zhuǎn)(BIII)在一些情況下輔助的治療，包括特別手術(shù)、化療和免疫治療在一些情況下是又用的 (CIII).,FDA-批準(zhǔn)的經(jīng)驗性治療藥物,200 mg Bid連續(xù)2天,,200 mg/天5-12 天(IV),,口服液 400 mg/天 連續(xù)14天,伊曲康唑的序貫治療方

37、案,兩性霉素B,抗真菌譜廣：念珠菌、曲霉菌、皮炎芽生菌、 球孢子菌、隱球菌、莢膜組織 胞漿菌、毛霉菌、孢子絲菌藥動學(xué)特點少：不經(jīng)胃腸、皮膚粘膜吸收 能滲入漿膜腔、與胎盤屏障 不入CSF T1/2 24h 腎泄慢不良反應(yīng)多 腎毒、過敏反應(yīng)、全身反應(yīng)

38、 骨髓抑制、低鉀,氟康唑,抗真菌譜：白色念珠菌、隱球菌對克柔念珠菌、光滑念珠菌耐藥，對曲菌無效藥動學(xué)特點多：口服吸收快而完全、濃度與 與劑量基本平行，進(jìn)食影響小 分布好、能入CSF 蛋白結(jié)合率低 經(jīng)腎泄

39、 T1/2 20-30h不良反應(yīng)少耐藥率見增高,氟胞嘧啶,抗真菌譜窄：念珠菌、隱球菌、著色芽生菌藥動學(xué)特點多：口服吸收快而完全、血藥濃 度與注射給藥相同 蛋白結(jié)合率低 分布廣、能入CSF

40、 T1/2 25-50 腎泄為主不良反應(yīng)少：過敏、肝酶 白細(xì)胞、血小板減少聯(lián)合用藥為多,,伊曲康唑,?抗菌譜：廣譜抗菌活性，對皮膚癬菌、白色念珠菌及其它念珠菌、曲霉菌、新生隱球菌、青霉菌、孢子絲菌等都有很好抗菌活性。對念珠菌中氟康唑耐藥的克柔念珠菌、光滑念珠菌的也有良好的抗菌活性,預(yù)防治療的適用人群,接受高強度免疫抑制治療的骨髓移植患者急性淋巴細(xì)胞白

41、血病誘導(dǎo)階段，粒細(xì)胞缺乏并同時接受大劑量皮質(zhì)激素的患者淋巴瘤接受利妥昔單抗或嘌呤類似物聯(lián)合化療，出現(xiàn)粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞雙重減少的患者等,預(yù)防治療的藥物選擇,伊曲康唑和氟康唑：適合在預(yù)防階段應(yīng)用兩性霉素B：毒性大，不適合在預(yù)防階段應(yīng)用；氟胞嘧啶：抗菌譜較窄，毒副作用明顯，且單藥使用易出現(xiàn)耐藥；預(yù)防治療的療程以2-4周為宜。,重要性 :IFI診斷困難、預(yù)后差治療及時效果才好經(jīng)驗治療的指征粒細(xì)胞減少 (38 ℃)3 - 7

42、天廣譜抗生素治療無效,,經(jīng)驗性治療,經(jīng)驗治療的藥物選擇,兩性霉素B：不良反應(yīng)較多；氟康唑：抗菌譜窄，不是理想的經(jīng)驗性治療用藥伊曲康唑：伊曲康唑抗菌譜更合理，安全性良好，成為更為合適的經(jīng)驗性治療的首選藥物：近幾年曲霉和非白念珠菌感染的發(fā)生率明顯上升白念珠菌感染則有所下降曲霉對伊曲康唑敏感而氟康唑?qū)ζ錈o效,臨床診斷治療的藥物推薦,一線用藥：伊曲康唑、兩性霉素B和氟康唑二線用藥：伏立康唑、卡泊芬凈,確診治療：根據(jù)病原菌用藥,疾病個

43、論,念珠菌感染曲霉感染新型隱球菌感染毛霉菌病卡氏肺孢子菌肺炎,念珠菌感染,念珠菌血癥伊曲康唑未進(jìn)行唑類藥物預(yù)防且非克柔或非光滑念珠菌：可予氟康唑二性霉素B卡泊芬凈肝脾念珠菌病臨床穩(wěn)定，使用伊曲康唑或氟康唑治療無效或不穩(wěn)定：兩性霉素B或二線用藥念珠菌性腦膜炎/膿腫二性霉素B＋氟胞嘧啶泌尿生殖系統(tǒng)念珠菌病伊曲康唑或氟康唑二性霉素B或卡泊芬凈,曲霉菌感染,二性霉素B是治療標(biāo)準(zhǔn)0.5-1mg/kg 伊曲康唑

44、200mg q12h×2天→ 200mg qd可予口服液序貫治療,新型隱球菌感染,兩性霉素B + 5-氟孢嘧啶 ，可使用氟康唑或伊曲康唑口服液進(jìn)行維持治療;若無效：氟康唑劑量可增至800mg/d或更高；如患者無法耐受首選治療：兩性霉素B脂質(zhì)體劑型。,毛霉菌病,相對少見兩性霉素B 0.5-1 mg/Kg/d。若累及CNS或鼻竇，可考慮手術(shù)干預(yù)。與單用抗真菌治療相比，增加手術(shù)干預(yù)能夠降低病死率（11%比60%）。,肺孢

45、子菌肺炎,復(fù)方新諾明（TMPco）（磺胺甲基異戊唑400mg，三甲氧芐氨嘧啶80mg），用法：2片，每天3～4次，療程為2周或更長；在艾滋病患者需同時用HAART治療。在CD4＋T細(xì)胞恢復(fù)>350/mm3前，繼續(xù)用TMPco 預(yù)防復(fù)發(fā)，每天1～2次，每次2片；如不能口服TMPco，可用靜脈注射，如對磺胺過敏可用噴他脒。,,經(jīng)驗性藥物治療,一線用藥：氟康唑 靜滴 治療劑量：0.4/d, 維持量0.2/d二線用藥：二性