抗真菌感染基礎

1、抗真菌感染基礎,2017.2.16,臨床藥學科：***,本文結構,第一部分：真菌分類及流行病學特點,真菌的分類—按致病性,病原性真菌（地方性真菌）：種類：組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子絲菌、足癬菌。分布：組織胞漿菌病—美國中部及非洲，副球孢子菌病—限于拉丁美州。致病性強，此類真菌在正常人體內部不存在，一旦侵入機體，即可致病，我國少見。條件致病性真菌：是人體正常菌群，當機體抵抗力下降時才致病。

2、念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉（接合菌）等。無明顯地域分布特點。,真菌的分類—按臨床習慣,真菌病的分類,深部真菌感染發(fā)病率上升的原因,廣譜抗生素的廣泛應用，導致體內微生態(tài)失衡，內源性真菌繁殖而致病。免疫病和器官移植患者后大劑量激素/免疫抑制劑的應用，使真菌的機會性感染也隨之增加 。腫瘤化療導致中性粒細胞減少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。導管插管。介入治療。HIV/AIDS的流行，機會性真菌感染增加。AIDS患者約85—90%有

3、念珠菌感染。近年來新的檢測診斷真菌感染的設備和技術，使真菌的檢出率也有所增加。,真菌致病菌流行病學特點,白色念珠菌仍占主導地位，但呈下降趨勢。白色念珠菌為主，呈下降趨勢。非白色念珠菌增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升。曲霉感染的比例上升，死亡率增加。隱球菌感染比例上升。同一患者體內可能同時存在兩種或以上的真菌感染。對氟康唑、兩性霉素B耐藥的菌種開始出現(xiàn)，并有增加趨勢。,第二部分：真菌感染的分層診斷,真菌感染的診斷,,,,,,

4、,臨床特征,微生物學檢查,宿主因素,,組織病理學,臨床表現(xiàn)不典型：常為基礎疾病的癥狀或藥物治療所掩蓋,不易獲取合格標本，危重患者難以承受可以確診的侵入性檢查,實驗室檢查手段有限，難以確定病原,,確診非常困難??！,高危因素,真菌感染的診斷：綜合分析，分層診斷！,級別　 宿主因素　臨床特征 　微生物學 組織病理學確診　　　?。　　　。　　　。　　　。R床診斷　　＋　　　?。　　　。　　　。瓟M診　　　?。　　?/p>

5、　＋　　　 －/+　　　 －,,,,,高危因素,,癥狀影像學,真菌感染的高危因素（宿主因素）,中性粒細胞缺乏癥免疫抑制（干細胞移植、臟器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷長期大量廣譜抗生素和 / 或皮質激素的應用長期留置插管糖尿病惡性腫瘤靜脈藥癮者嚴重疾?。▏乐責齻?chuàng)傷、G-桿菌膿毒癥 ）,微生物學檢查,血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)

6、現(xiàn)隱球菌可確診）；未留置尿管情況下，連續(xù) 2 份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；直接導尿術獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 >105/ml）；更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 >105/ml）；氣道分泌物（包括經口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標本）直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 / 孢子或真菌培養(yǎng)陽性；經胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌

7、絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；經腦室引流管留取的標本直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 / 孢子或培養(yǎng)陽性。血液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測連續(xù)兩次陽性。1,3-β-D葡聚糖（G試驗）檢測連續(xù)兩次陽性。,組織病理學,活檢組織可直接用熒光顯微鏡快速而特異地查出真菌并進行分類:念珠菌為發(fā)芽的酵母和假菌絲。隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌。曲霉菌及很多其他真菌呈不相連的菌絲。接合菌的菌絲相連。,真菌感染診斷程序,原發(fā)性真菌感染多見于社區(qū)獲得性感

8、染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較輕，臨床處理盡量確診治療。繼發(fā)性真菌感染大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟，需綜合分析，及時行擬診治療或臨床診斷治療。,第三部分：真菌感染的四種治療模式,真菌感染的四種治療模式,,,,,,,,,預防治療,經驗性治療,搶先治療,目標性治療,,,,,高?；颊?擬 診,臨床診斷,確 診,感染過程,,,,臨床預防和治療侵襲真菌感染的實用策

9、略,,,真菌感染治療1--預防治療,預防治療：高危患者，如存在免疫缺陷（中性粒細胞<1.0*109/L、HIV/AIDs、使用免疫抑制劑的骨髓器官移植、腫瘤化療等）、長期使用皮質激素、重癥監(jiān)護、大型手術等，在系統(tǒng)性真菌感染的臨床征象出現(xiàn)前采取的抗真菌治療措施。,高危但無明確證據(jù)及癥狀,真菌感染治療2—經驗治療,經驗治療：滿足高?；颊咔疤?，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱（體溫>38.50C）3日以上，經廣譜抗菌治療3-5天無效者，應接

10、受抗真菌治療，建議同時采集標本做真菌培養(yǎng)。治療藥物應選擇廣譜抗真菌劑，對念珠菌和曲霉等均能覆蓋為好。,高危有癥狀但沒有診斷依據(jù),真菌感染治療3—搶先治療,搶先治療：具有基礎疾患及系統(tǒng)性真菌感染的臨床表現(xiàn)（曲霉病、念珠菌病、隱球菌病等），痰、尿、便等標本的真菌培養(yǎng)至少兩次為陽性且為同一菌種者，和/或涂片鏡檢可見菌絲，和/或特異性真菌血清學檢查為陽性者，應把握治療時機給予搶先治療。,高危并有一些證據(jù),真菌感染治療4—目標治療,目標治療：

11、具有系統(tǒng)性真菌感染的臨床表現(xiàn)，組織病理學檢查真菌陽性，和/或封閉無菌腔體液標本（如血、胸水、腹水），或經纖支鏡用防污染刷取得的標本，以及支氣管肺泡灌洗(BAL)取得的的標本真菌培養(yǎng)為陽性，則系統(tǒng)性真菌感染的診斷可以明確成立，此時采取的治療為確診治療。,有確鑿的真菌學證據(jù),真菌感染的特點—兩高兩低一快,高院內感染率：院內感染常見微生物，血流感染第四位病原菌。高死亡率：念珠菌感染病死率40%。低臨床診斷率：約高達85%的播散性念珠菌病患

12、者無法獲得及時和正確的診斷。低實驗室診斷率：約高達50%的播散性念珠菌病患者血培養(yǎng)陰性，通常在死亡后才被診斷出來。真菌感染病情進展迅速，變化快。,第四部分：抗真菌藥物的分類、作用機制、比較,抗真菌藥物作用機制,真菌細胞壁,真菌細胞膜磷脂雙分子層,?-(1,3)-葡聚糖合成酶,棘白菌素類(卡泊芬凈),P450酶,唑類（氟康唑）,多烯類（兩性霉素B）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麥角固醇,,,,,,,細胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶,抗真菌藥物抗菌譜比較,藥代動力學比較-1,藥代動力學比較-2,肝腎功能異常劑量調整,第五部分：幾類主要抗真菌藥物使用注意事項,兩性霉素B,用法用量：?起始：1-5mg或0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg；?一般劑量：0.6-0.7mg/kg；?極量：1mg/kg；?累積總量：1.5g-3g；（突然

14、給予大劑量或有效劑量可使病情惡化。）療程：1-3月；視病情可延長至6個月。特點：廣譜：對念珠菌屬、新生隱球菌、煙曲霉、毛霉、皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌等有抑制作用。治療嚴重系統(tǒng)性真菌病的首選藥物之一。唯一有希望治愈毛霉病的藥物。兩性霉素B對皮膚癬菌抑制效力差，不用于淺部真菌病的治療。注意事項：腎毒性明顯：與氨基糖苷類、萬古霉素、抗腫瘤藥、多粘菌素等合用，可加重腎毒性。低鉀血癥：監(jiān)測血鉀（合用激素發(fā)生率更高）。堿化尿液

15、，增加排泄，可防止或減少腎小管性酸中毒。監(jiān)測指標：腎功（每周至少2次）；血常規(guī)（每周1次）；肝功；血鉀測定（每周至少2次）,兩性霉素B脂質復合物,兩性霉素B脂質復合物：兩性霉素B脂質復合體（ABLC）；兩性霉素B膽固醇復合體（ABCD）； 兩性霉素B脂質體（L-AmB）。三種含脂制劑的腎毒性均低于常規(guī)制劑，尤其以 L-AmB 更加優(yōu)異。不宜作為一線藥應用，僅適用于對兩性霉素常規(guī)制劑無效（已用常規(guī)制劑總量>0.5g）或不能耐受

16、者。,5-氟胞嘧啶（5-Fc）,窄譜：對念珠菌屬、新生隱球菌、申克孢子絲菌、卡氏枝孢霉、疣狀瓶霉等有作用?？诜樟己茫鞍捉Y合少，分子量小，易通過血腦屏障。毒性低：5-FC體內不被分解代謝，主要通過腎臟清除。單獨使用易產生耐藥性，宜與兩性霉素B同時使用。聯(lián)合應用治療念珠菌及隱球菌感染可起協(xié)同作用，尤以白念珠菌感染時這種協(xié)同作用更為明顯。5-FC+氟康唑或伊曲康唑合用治療艾滋病患者隱球菌腦膜炎有效。,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康

17、唑）-1,氟康唑：首次劑量加倍（一般400mg首次，200mg每天）。從靜脈改為口服給藥序貫治療時，不需要改變每日用藥劑量（口服利用度高）。對曲霉類、克柔、平滑真菌無效。靜滴速度不超過10ml/min。可引起下列藥物血藥濃度升高：環(huán)孢素、氫氯噻嗪、磺酰脲類降血糖藥、茶堿、苯妥英鈉等。（肝藥酶抑制劑）,伊曲康唑：靜脈給藥： d1,d2：200mg，bid，ivgtt； d3-：200mg，qd，iv.gtt；時間：1小時 。

18、負性肌力作用：鈣拮抗劑合用注意；有充血性心力衰竭患者禁用。引起肝損害多表現(xiàn)為膽汁淤積。胃酸降低影響膠囊吸收，接受氫氧化鋁等酸中和的藥物應在服用本品2小時后服用，可與可樂等酸性飲料同服。伊曲康唑注射液只能用隨包裝提供的50ml0.9%氯化鈉注射液稀釋。稀釋后若不立即使用需保存至冰箱內2-8℃，不超過24h。,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）-2,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）-3,棘白菌素類,棘白霉素類藥物的相對分子質量比較

19、大，口服生物利用度低，故均不能口服給藥，很少透過血腦屏障（BBB）。為真菌細胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，哺乳類細胞無細胞壁，故對人體的毒性較低。對念珠菌屬和曲霉菌屬具有很高的抗菌活性，體外抗菌活性研究表明棘白霉素類對念珠菌屬是殺菌劑，對于曲霉菌屬是抑菌劑，對耐氮唑類藥物的白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性。 對新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結合菌無效。用法用量（成人）--卡泊芬凈：第1天負荷劑量單次

20、70mg，隨后每天單次50mg。棘白菌素類因為“廣譜，高敏，低毒”在抗真菌感染治療中日益受到重視?。?第六部分：三種主要真菌病原菌的抗感染治療,（一）念珠菌感染與治療,念珠菌構成,念珠菌中，白色念珠菌最多約占50%～70%。其他念珠菌（熱帶、光滑、近平滑念珠菌）所占份額在上升。,念珠菌感染最常見的危險因素,使用廣譜抗菌藥物。使用中心靜脈導管、外周靜脈高營養(yǎng)。ICU患者接受腎臟替代治療。粒細胞缺乏、植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療

21、（包括糖皮質激素、化療藥物和免疫調節(jié)劑）。,念珠菌感染臨床特點,臨床表現(xiàn)：念珠菌血癥：38℃以上高熱（發(fā)生率75%），廣譜抗生素治療無效。播散性念珠菌?。撼掷m(xù)發(fā)熱，肌肉疼痛，腎功能障礙和心衰等，CT掃描可見實質臟器的真菌性損害。預后： 一旦發(fā)生念珠菌血癥，死亡率達60～80％。,念珠菌培養(yǎng)產生酵母樣菌落。顯微鏡下，念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上除光滑念珠菌外大部分均可產生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產生厚膜孢子。在37℃血清中

22、培養(yǎng)2～3h，可長出芽管，是重要的實驗室鑒別特征。,念珠菌感染微生物檢查,抗念珠菌感染臨床選藥圍繞5個方面因素,中性粒細胞數(shù)量。微生物學檢查結果, 尤其是血培養(yǎng)的結果。病情嚴重程度。近期有無唑類藥物接觸史。診斷級別。 此外潛在的藥物間相互作用, 肝、腎功能，可能的抗真菌藥物不良反應等因素也應充分考慮。,粒細胞缺乏發(fā)熱患者懷疑為播散性念珠菌病的經驗治療,粒細胞缺乏患者經恰當抗菌藥物治療4～7 d后仍持續(xù)發(fā)熱，原因不明者可予

23、以經驗性抗真菌治療。一旦開始治療，療程應持續(xù)至粒細胞缺乏癥緩解。對此類患者，除念珠菌感染外，還應考慮霉菌感染的可能，應選用可同時覆蓋兩者的藥物，包括兩性霉素B脂質體、伊曲康唑，卡泊芬凈或伏立康唑。兩性霉素B毒性較大，氟康唑抗菌譜窄，均不宜選用。兩性霉素B 脂質體（中位劑量每日3 mg/ kg）與兩性霉素B （中位劑量每日0. 6 mg/ kg) 相比，臨床療效大致相仿，但安全性更好，并可降低深部真菌感染的發(fā)生率，尤其是對于接受骨髓

24、移植患者(A-Ⅰ) ）伊曲康唑（200 mg 靜脈滴注2 次/ d ×2 d ，而后1 次/ d ×12 d ，繼以每日口服液400 mg） 與兩性霉素B(每日0. 7 mg/ kg) 相比，深部真菌感染的發(fā)生率和病死率大致相仿，但毒性更低 ，可作為不能耐受者的替代。伏立康唑在預防高危患者深部真菌感染方面優(yōu)于兩性霉素B 脂質體(A-Ⅰ) ，但有爭議。因此，伏立康唑主要限用于接受同種異體骨髓移植患者和白血病復發(fā)患者

25、。,念珠菌血癥治療藥物總結,對念珠菌血癥患者，無論有無粒細胞缺乏，新指南傾向于將棘白菌素類作為首選。絕大部分念珠菌體外對該類藥物敏感，僅少數(shù)近平滑念珠菌對其耐藥。 1）無粒缺，臨床情況穩(wěn)定、近期未接受吡咯類治療者，亦可選用氟康唑。 2）無論有無粒缺，臨床情況不穩(wěn)定、病情較重，病原真菌不明者推薦使用抗菌譜更廣的兩性霉素B或棘白菌素類。 3）新生兒播散性念珠菌病通常選用兩性霉素B；氟康唑(每天6～12 mg/ kg)

26、 對少數(shù)新生兒有效。當鑒定出病原真菌時，即可預測抗真菌藥的敏感度： 1）光滑念珠菌感染：推薦棘白菌素類；兩性霉素B同樣有效，但有潛在毒性；唑類普遍不敏感。 2）近平滑念珠菌感染，推薦初始治療用氟康唑或兩性霉素B（棘白菌素中度敏感）。 3）克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、兩性霉素B或伏立康唑。伏立康唑用于治療氟康唑耐藥的嚴重侵襲性念珠菌病。粒細胞缺乏發(fā)熱患者懷疑為播散性念珠菌病的經驗治療中，兩性霉素B脂

27、質體為一線用藥，伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈備選。,,（二）曲霉感染與治療,主要致病菌,主要致病菌：煙曲霉（A. fumigatus）黃曲霉（A. flavus）黑曲霉（A. niger）土曲霉（A. terreus）構巢曲霉（A. nidulans）,曲霉病感染途徑,門戶感染：呼吸道、竇道、皮膚等；血行播散；周圍感染灶直接擴散：全身各器官、組織；曲霉菌最常侵犯肺臟。,侵襲性曲霉病的高?；颊?長期中性粒細胞減少癥和嚴重的

28、GVHD（移植物抗宿主反應）患者；肺移植患者、部分肝移植者；HIV 陽性，糖尿病，惡性腫瘤，放療化療；長期大劑量皮質激素者；某種遺傳性免疫缺陷??；尿毒癥，營養(yǎng)不良，長期使用廣譜抗生素。,侵襲性曲霉病的臨床特征,臨床表現(xiàn)：特異性差，可有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻竇疼痛等。侵襲性肺曲霉?。?）胸膜性胸痛；2）咳血或痰血；肺部CT掃描常可見密度均勻的“曲霉球”，上方有特征性新月型透亮區(qū)－Halo征。預后：骨髓移植患者的

29、侵襲性肺曲霉病死亡率高達90％。,肺曲霉病者痰液檢出曲霉率不高，痰培養(yǎng)陽性率僅為10%~20%，血培養(yǎng)曲霉的陽性率幾乎為 0。為提高真菌檢查陽性率，一種革蘭染色是不夠的，應加做KOH涂片染色，直接鏡檢，或經乳酸棉酚藍染色后鏡檢。IPA 確診標準是組織病理性檢查見曲霉絲，和/或同一部位曲霉培養(yǎng)陽性，或侵襲性操作如纖維支氣管鏡等方法所取組織培養(yǎng)陽性。,曲霉病的實驗室檢查,曲霉病治療總結-1,常用的治療策略包括初始治療、補救治療和聯(lián)合治療。

30、Herbrecht研究發(fā)現(xiàn)伏立康唑作為侵襲性曲菌感染的治療藥物明顯優(yōu)于兩性霉素B，根據(jù)這一結果目前普遍認為侵襲性曲霉菌感染的初始治療應首選伏立康唑。兩性霉素B脂質體通常為初始治療的備選藥物。,補救治療用于對首選藥物耐藥或難以耐受的侵襲性曲霉菌感染確診患者。常見的選擇包括改用兩性霉素B或其脂質制劑、棘白菌素類、唑類（除外氟康唑）。使用唑類藥物前應考慮先前治療是否已應用該類藥物、宿主重要器官功能和藥物間相互作用。伏立康唑初始治療失敗的

31、患者不推薦伊曲康唑作為補救治療，因作用機制相同可能交叉耐藥。,曲霉病治療總結-2,曲霉病治療總結-3,一般不推薦常規(guī)進行初始聯(lián)合治療，但在補救治療時可考慮聯(lián)合應用其他類型的抗真菌藥。對發(fā)病急，病情嚴重的曲霉感染，可以采用聯(lián)合用藥，伏立康唑聯(lián)合兩性霉素B是較好的選擇?？紤]到曲霉菌感染的高死亡率，對高危病人進行恰當?shù)念A防治療是有必要的。目前國際上推薦首選泊沙康唑(200mg，每日4 次) 預防治療侵襲性真菌感染。伊曲康唑也可用于預防治療

32、。但廣泛應用廣譜唑類抗真菌藥物進行預防治療，勢必導致耐藥率增加，進而影響一線治療藥物伏立康唑的療效。米卡芬凈(每日50mg) 被美國感染病學會推薦作為侵襲性曲霉菌感染預防治療的備選用藥。預防治療應用唑類藥物的患者如發(fā)生侵襲性曲霉病，初始治療應改用其他類型的抗真菌藥。,侵襲性肺曲霉?。↖PA）的療效監(jiān)測,連續(xù)的臨床評價（癥狀和體征）。影像學評價(通常是定期肺CT檢查)。肺CT檢查的頻率應個體化，視肺部炎癥浸潤速度而定。在治療的最

33、初7-10天，尤其在粒缺恢復的情況下，肺部炎性滲出的范圍有可能增大。連續(xù)的血清GM(半乳甘露聚糖)測定GM隨時間不斷升高提示預后不良。但恢復至正常水平并不能作為停止抗真菌治療的唯一標準(B-III)。,侵襲性肺曲霉?。↖PA）的療程,通常推薦侵襲性肺曲霉病的療程最短為6-12周。免疫缺陷患者，應持續(xù)治療直至病灶消散。病情穩(wěn)定患者可替換口服伏立康唑。已治療成功的侵襲性曲霉病患者中，若預期將發(fā)生免疫抑制，重新應用抗真菌治療能預防

34、感染復發(fā)。,,（三）隱球菌感染與治療,,新型隱球菌為條件致病菌，接觸鴿子排泄物等是發(fā)生新型隱球菌病的主要原因。但只有當宿主免疫力低下時才會致病。隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。,隱球菌感染高危因素,該病常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、淋巴肉瘤、結核病、糖尿病、腎病、紅斑狼瘡等。發(fā)病率：目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5%

35、～10%；在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達30%；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右。,隱球菌感染臨床特征,中樞系統(tǒng)隱球菌病起病常隱匿，初期癥狀不明顯或輕度間歇性頭痛，后轉為持久性頭痛且加重、嘔吐及不規(guī)則低熱，常見腦膜刺激征，可見意識障礙、癲癇發(fā)作及精神障礙等。發(fā)病率低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與結核性腦膜炎頗為相似，常易誤診。,隱球菌病處理臨床實踐指南-1,隱球菌病治療成敗的關鍵，在于患者的免疫

36、狀態(tài)、感染部位、抗真菌藥物的毒性和患者的基礎疾病。指南指出了治療的3 個關鍵原則： 腦膜腦炎采用殺菌劑誘導治療，如多烯類聯(lián)合氟胞嘧啶（>2周），隨后氟康唑維持治療（>8周）；顱內壓升高和(或) IR IS（免疫重建炎癥綜合征）的早期診治至關重要；腎功能受損的患者可以使用兩性霉素B含脂制劑。,隱球菌病處理臨床實踐指南-2,根據(jù)指南，目前對隱球菌治療有效的藥物主要為兩性霉素B，5-FC及氟康唑，推薦聯(lián)合治療。兩性霉素B

37、與5-FC有協(xié)同作用，前者可破壞隱球菌的細胞膜，利于5-FC進入菌體，抑制核酸的合成，兩藥聯(lián)用是最快的抗真菌組合，并且可阻止耐5-FC菌株的產生，且聯(lián)合用藥時，兩性霉素B的劑量可減少，不良反應明顯減少。如患者不能用5-FC治療，兩性霉素B的劑量必須增至超過0.6mg/(kg*d)對嚴重隱球菌腦膜炎經單用靜脈滴注治療無效或復發(fā)者，可同時鞘內或腦室內注射兩性霉素B。,隱球菌感染治療總結-1,隱球菌感染如治療不徹底，常會反復發(fā)病。根據(jù)患者的

38、免疫功能狀態(tài)，不同隱球菌感染治療策略有所不同。重癥、進展期、已知或懷疑存在播散的呼吸系統(tǒng)隱球菌感染患者(存在免疫妥協(xié)或免疫功能正常)，均應接受包括誘導期、鞏固期和維持期的連續(xù)抗隱球菌治療。,誘導期應用兩性霉素B (每日0.15～0.17mg·kg- 1 )或其脂質制劑，也可聯(lián)合應用氟胞嘧啶(每日100mg·kg- 1 )， 療程為2～4周。鞏固期應用氟康唑(每日400mg) ，療程為8～10周；維持期繼續(xù)應用氟康

39、唑(每日200mg) ，療程為6～12個月。維持期結束后H IV感染者仍需要繼續(xù)應用氟康唑(每日200mg) 至每微升CD4細胞數(shù)大于100個后持續(xù)3個月?？煽紤]用伊曲康唑替代氟康唑。無癥狀或輕中度感染免疫妥協(xié)患者應用氟康唑(每日400mg) 或伊曲康唑(每日400mg) ， 療程為6～12個月。對于免疫功能正常者，輕中度感染也可應用氟康唑 (每日400 mg) 或伊曲康唑(每日400 mg) ， 療程為6～12個月；無癥狀者或僅有輕

40、微癥狀者一般療程為3～6個月；無癥狀定植者則僅需要醫(yī)學觀察，無需治療。,隱球菌感染治療總結-2,THANKYOU,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/

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