科主任工作方案

1、創(chuàng)建二級醫(yī)院培訓(xùn),,統(tǒng)一認識，提升管理水平,特點：等級醫(yī)院的評審，主要強調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。目的：以評促建 以評促管 醫(yī)院管理持續(xù)改進 反映： 質(zhì)量----體現(xiàn)管理 質(zhì)量----彰顯人才 質(zhì)量----折射服務(wù) 質(zhì)量----安全前提,抓住契機 推動、梳理管理,等級醫(yī)院評審是起點，是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機會。是衡量一個醫(yī)院，一個科室在

2、技術(shù)、科研的具體位子。是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。,認真對待是每位醫(yī)院職工的事；每個人都要去做“應(yīng)該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、 Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這

3、樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。,PDCA簡介,評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。（科室）依據(jù)一：各科室質(zhì)量與安全管理人員組織結(jié)構(gòu)圖（如糖尿病科）2.有科室質(zhì)量與安全管

4、理工作計劃并實施。（科室）依據(jù)一：XXX人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理(各科室提供)依據(jù)二：照片3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。（科室）依據(jù)一：XXX人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理(各科室提供)依據(jù)二：科室質(zhì)量與安全管理制度，照片304.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。（科室）依據(jù)一：科室質(zhì)量與安全管理的工作記錄，照片31。,【B】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。（科室）依據(jù)一

5、：醫(yī)療質(zhì)量反饋表。有具體臺賬，照片31。2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析。（科室）依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表依據(jù)二：見科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本?！続】符合“B”，并1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。（質(zhì)控、科室）√依據(jù)一：利用QCC管理方法進行持續(xù)改進。見科室QCC管理記錄√依據(jù)二：XXX人民醫(yī)院持續(xù)改進PDCA執(zhí)行書(見科室PDCA）2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，

6、提出再改進意見。（科室）依據(jù)一：科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)整改情況反饋表,明確部門崗位職責(zé)；完善工作流程；建立質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系；建立和完善管理體系；加強宣傳，做到人人知曉，人人參與；完善科室設(shè)置，責(zé)任到頭。,目前主要工作,科室必備材料 科室行政管理工作 科室質(zhì)量管理工作 科室業(yè)務(wù)管理工作 科室技術(shù)管理工作 科教管理工作 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作,1、科室情況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單2、科室人員一覽表

7、3、科室組織結(jié)構(gòu)表4、專科發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、總結(jié) 5、科務(wù)會記錄6、科主任例會、行政例會及其他會議記錄7、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書8、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄 9、科室排班表 10、各級各類人員崗位職責(zé)11、科內(nèi)各項管理制度12、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案13、重點專科年度運行情況上報材料,科室行政管理工作,1、科室

8、質(zhì)量管理小組活動記錄2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄4、三基培訓(xùn)考核記錄5、科室病歷一級質(zhì)控記錄6、不良事件登記、分析記錄7、院感活動記錄8、合理用藥評價科室活動記錄9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式10、科室常見危重疾病搶救流程11、科室危急值報告登記,科室質(zhì)量管理,1、交接班記錄2、死亡病例討論記錄3、疑難、危重病例討論記錄4、手術(shù)分級管理登記5、臨床路徑實施病種及路徑表6、臨床路徑工作記錄7、住

9、院病人感染病例登記8、科室雙向轉(zhuǎn)診登記,業(yè)務(wù)管理工作,1、開展等級醫(yī)院要求的技術(shù)項目統(tǒng)計2、開展特色診療項目介紹3、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄4、手術(shù)授權(quán)審批記錄5、抗菌藥物處方權(quán)審批記錄6、新技術(shù)項目申報及準(zhǔn)入管理備案、年 度運行情況統(tǒng)計7、科室各病種診療常規(guī)、診療指南8、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案,科室技術(shù)管理工作,1、科研項目申請、立項課題一覽表2、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表3、進修培訓(xùn)計

10、劃、外出進修一覽表4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表5、臨床帶教老師一覽表6、教學(xué)（科主任）查房統(tǒng)計記錄7、授課課程表及教案8、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生帶教計劃及出科考核,科教管理工作,1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本2、工休座談會本3、意見本4、科室院務(wù)公開本5、投訴、糾紛登記本6、表揚、表彰登記本,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理,1、不合格標(biāo)本信息記錄本2、標(biāo)本簽收記錄本3、報告單發(fā)放記錄本4、標(biāo)本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記

11、錄本7、放射防護培訓(xùn)記錄本（放射科）,醫(yī)技臺賬,1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本,手術(shù)室臺賬,1、輸血信息記錄本2、血液制品簽收記錄本3、輸血管理委員會記錄本,血庫,1、處方點評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥

12、和醫(yī)療耗材價格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本11、藥品報損記錄本12、進口藥品登記本13、處方調(diào)配差錯登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、

13、評價記錄本18、特殊藥品管理記錄本19、危險品安全管理記錄本20、三基訓(xùn)練登記本21、繼續(xù)教育登記本22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本,藥劑科,1、車輛管理、維修、使用記錄本2、后勤收入、支出記錄本3、辦公物品管理記錄本4、倉庫物資采購及驗收記錄本5、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本6、電力安全、維修記錄本7、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本,總務(wù)后勤,1、護理工作會議記錄本2、護理查房記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4、物品登記本5、藥品

14、登記本6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應(yīng)登記本8、護理質(zhì)量考核手冊9、疑難（死亡）病例討論記錄本11、護理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會記錄本13、消毒隔離記錄本14、醫(yī)療廢物處置記錄本15、住院病人出入院登記本16、院感活動記錄本17、護理人員分層培訓(xùn)登記本18、發(fā)放藥品登記本19、查對登記本20、技術(shù)操作登記本21、好人好事登記本,護理臺帳,22、三基

15、訓(xùn)練登記本23、實習(xí)帶教登記本24、繼續(xù)教育登記本25、跌倒，壓瘡登記本26、隨科主任查房記錄本27、護理進修人員登記本28、急救藥品登記本29、各類儀器檢查維修登記本30、護理質(zhì)量檢查，自查登記本31、護理質(zhì)量檢查扣分登記本32、護理論文，科研，新項目登記本33、護理人員花名冊34、科室固定資產(chǎn)檢查登記本35、院周會記錄本36、科務(wù)會登記本37、護理部會議記錄本38、大事記記錄本39、護理健康教育登記

16、本40、護理安全檢查登記本41、手術(shù)訪視登記本43、供應(yīng)室檢查登記本44、治療室，換藥室檢查登記本45、護理人員績效考核發(fā)放登記本,1、院感活動記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預(yù)約記錄本6、會診登記本7、三基培訓(xùn)考核記錄本 8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 記錄本,門診臺賬,10、科室人員一類技術(shù)考核、 審批記錄本11、院感活動記錄本12、傳染病

17、登記本13、外出會診登記本14、科室危急值報告登記本15、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本16、繼續(xù)教育登記本17、手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本,1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費支出情況登記本2、財務(wù)科會計人員花名冊記錄本3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本4、醫(yī)院預(yù)算編制材料登記本5、醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行分析報告登記本6、醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度和內(nèi)部會計控制登記本7、醫(yī)院成本核算和成本分析報告登記本8、醫(yī)院勞務(wù)分配登記本9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人

18、員獎金分配登記本10、單病種收費登記本,財務(wù)科臺賬,按照《病歷管理條例》按時完善病歷及歸檔。五種重點病歷的完善與檢查（非計劃手術(shù)）；運行病歷中的授權(quán)委托、溝通（知情同意）同意；十六項核心制度的體現(xiàn)；病案首頁上報合格率；,病歷要求,重點關(guān)注: 甲級病歷 無明顯缺陷、無缺項 抗生素使用合理 三級查房 病情評估 術(shù)前討論

19、 知情同意,運行病歷,主要的醫(yī)療數(shù)據(jù)科室所開展的項目（一般、重點）三年來每個項目開展的病例數(shù)所有病人的結(jié)構(gòu)、比例對一些缺項應(yīng)該如何？,科主任應(yīng)準(zhǔn)備,協(xié)助科主任整理等級醫(yī)院對科室的要求。（其中主要是醫(yī)療質(zhì)量中與科室有關(guān)的，醫(yī)療技術(shù)的要求，所涉及到的病歷等）協(xié)助科主任做好必備的臺賬。（如臨床醫(yī)療討論本）負責(zé)與醫(yī)院職能科室的溝通。,科室聯(lián)絡(luò)員的工作,這一項檢查的形式是查資料，病歷，考核 。要求是：13項醫(yī)療核心制度人

20、人均熟記，并能在有關(guān)資料和病歷上反映。,醫(yī)療核心制度,是在等級醫(yī)院評審中占有一定分量的。要求：必須自行獨立開展，具有一定病歷數(shù)（每項目每年5例）。 符合要求的。 每科床位數(shù)≥12張，（重點15張）注意：查病歷中首頁的主要診斷，手術(shù)記錄，內(nèi)科看病程錄。 現(xiàn)場訪談科室醫(yī)師。,醫(yī)療技術(shù),科主任及科內(nèi)人員對照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，凡是已經(jīng)開展的項目，將3年來所做的例數(shù)做一統(tǒng)計。（每一項共做多少例？）

21、科主任組織人員進行對照是否符合項目要求？其中有多少是比較典型的？評審細則中所要求的項目是否都能開展？例數(shù)是否夠？是否都是自己科室獨立開展？,如何準(zhǔn)備？（醫(yī)療項目）,不能達到的項目或例數(shù)，相關(guān)科室的主任是否有解決的辦法？將準(zhǔn)備的資料交給職能科室。2、科研資料：重點學(xué)科。查獲獎證書重點?？疲航y(tǒng)計源期刊論文；引進適宜新技術(shù)。,如何準(zhǔn)備？,統(tǒng)計全院手術(shù)中三級手術(shù)要占≥30%。（診治能力）開展的醫(yī)療技術(shù)、項目符合技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。（準(zhǔn)入

22、制）3年內(nèi)全院在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文≥中級以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。（技術(shù)創(chuàng)新）,如何準(zhǔn)備？,影像科、檢驗科、藥劑科、病理科均有相應(yīng)的建設(shè)管理規(guī)范。人員的結(jié)構(gòu)、出具報告的時間、科室的流程。檢驗科的危急值處理流程。以上科室所開展的項目是否符合標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)科的建制？,如何準(zhǔn)備？（醫(yī)技科室）,急診綠色通道：急診與病區(qū)、急診與醫(yī)技科室，急診內(nèi)部的流程。手術(shù)室：入出通道是否符合院內(nèi)感染要求，污物處置。供應(yīng)室：符合院內(nèi)感染要求，污物處置

23、。血透室：內(nèi)部的設(shè)置，水處理的問題，對某些傳染病的安排。,主要科室的醫(yī)療流程,重點：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)。難點：對醫(yī)院情況了如指掌，技術(shù)長處與不足，在眾多科室中那幾個科室是可以與同級醫(yī)院相比的。 對這幾年醫(yī)院質(zhì)量和安全方面，培訓(xùn)、檢查、評估、整改、效果。 對全院醫(yī)務(wù)人員的各自水平的了解，那些是低年制中比較好的，對臨床問題的回答比較靈活，對技能操作掌握的較好。那些科主任科室管理比較規(guī)范。,醫(yī)務(wù)

24、部門的工作,對各項指標(biāo)不能達到要求的，是自身的不足，還是統(tǒng)計口徑的問題，或是其他。 對目前醫(yī)療上存在的問題，那些是違規(guī)違法的，那些是不符合規(guī)范的。有改進的方法嗎？ 對醫(yī)療應(yīng)急的領(lǐng)導(dǎo)組織、預(yù)案、演練、評估、改進有無。每一個應(yīng)急人員是否知曉，通訊是否暢通？,需要依靠的：各科主任、醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)、各有關(guān)職能科室。需要做的：制定計劃（分成幾步），組織檢查，不斷提出改進，拿出措施提交領(lǐng)導(dǎo)。各職能科室需要逐字逐句對照，自行評

25、分，不要隨意扣分，應(yīng)該想辦法得分。,制度寫在墻上；措施說在口上；行動落在筆上；檢查是領(lǐng)導(dǎo)的；一切都是空的。,改變思維、克服不足,,,空談?wù)`事實干興院,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。