結(jié)核病感染控制李亮

1、結(jié)核病感染控制,李亮中國(guó)疾控中心結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),,結(jié)核病傳播的相關(guān)因素,,,氣溶膠（Aerosol）：氣體（常為空氣）中小的、固體或液體漂浮顆粒。 飛沫（Droplets）：直徑多>10um的氣溶膠飛沫核(Droplet nuclei):直徑多≤5um,,咳嗽氣溶膠收集系統(tǒng)（CDC）,Gesundheit Machine II,致謝：劉宇紅,氣溶膠哪里來(lái)？,空氣

2、顆粒與降落時(shí)間,直徑1um飛沫核移動(dòng)3米/24小時(shí),結(jié)核病感染與發(fā)病模式,,影響暴露后感染的因素,,環(huán)境因素,病人因素,醫(yī)療因素,空氣中傳染性飛沫濃度；空氣流通通暢度；暴露時(shí)間,就診延誤;治療延緩;治療不正確;防護(hù)措施不足,病變部位；咳嗽;空洞;痰菌狀態(tài);HIV或免疫力抑制,結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心,結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心,結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心,,職業(yè)與感染,

3、結(jié)核病的感染控制,減少結(jié)核桿菌傳播的特定方法與工作流程,Your site here,LOGO,,,,,,,,,管理控制,感染控制內(nèi)容,環(huán)境控制,呼吸防護(hù),,管理控制,環(huán)境控制,呼吸防護(hù),,管理控制,,目的：預(yù)防人員暴露和感染播散通過早期診斷、傳染病人隔離、控制病源（咳嗽禮儀）、最短停留等措施預(yù)防飛沫核的產(chǎn)生,步驟,1、機(jī)構(gòu)中傳染性的評(píng)估;2、制定感染控制計(jì)劃;3、感染者的早期診斷、及時(shí)隔離以及早期治療（診療流程最短化）;4、

4、培訓(xùn)及健康教育。,1、感染評(píng)估,感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)主要需要考慮以下因素：每年接診的傳染性結(jié)核病患者的人數(shù)；傳染性結(jié)核病患者在本機(jī)構(gòu)或機(jī)構(gòu)內(nèi)特定區(qū)域停留的時(shí)間；與傳染性結(jié)核病患者直接接觸的時(shí)間；是否進(jìn)行了導(dǎo)致傳染性增加的操作（例如，痰誘導(dǎo)等）。不同風(fēng)險(xiǎn)－－不同處理,,2、感染控制計(jì)劃,職責(zé)篩選病人流程與方法使用環(huán)境控制措施和個(gè)人呼吸防護(hù)培訓(xùn)和教育感染控制計(jì)劃實(shí)施的監(jiān)測(cè),感染控制計(jì)劃的評(píng)價(jià),監(jiān)測(cè)衛(wèi)生人員活動(dòng)結(jié)核發(fā)生率：多種因

5、素制約（數(shù)量少，時(shí)間）監(jiān)測(cè)感染控制計(jì)劃的實(shí)施（指標(biāo)）評(píng)估醫(yī)學(xué)記錄：從進(jìn)入醫(yī)院到懷疑患了結(jié)核病的時(shí)間間隔；從懷疑肺結(jié)核到預(yù)定痰涂片檢查的時(shí)間間隔；從預(yù)定痰涂片檢查到痰液的收集的時(shí)間間隔；從痰涂片檢查到結(jié)果報(bào)告的時(shí)間間隔；從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告返回到開始治療的時(shí)間間隔；從開始治療到痰菌陰性的時(shí)間間隔,3、患者快速發(fā)現(xiàn)、隔離與治療,確?；颊吲c其他人的最短接觸；確?；颊邆魅拘缘目焖傧АＴ跈C(jī)構(gòu)最短停留時(shí)間的流程和措施??！,可疑者的處理,病

6、人候診室開放、通風(fēng)隔離可疑者避免將結(jié)核病可疑者與其它非結(jié)核病人、尤其是免疫抑制病人在一起若不能隔離可疑者，應(yīng)采取其它辦法：在候診區(qū)前方以便快速得到診療；每次檢查室僅進(jìn)入1人門診：減少停留時(shí)間和接觸機(jī)會(huì),傳染性患者的處理,隔離—最佳，但實(shí)施困難住院---隔離最容易實(shí)施，但也可能造成新的傳染門診---保護(hù)其他患者或健康人（社區(qū)）居家---注意家人防護(hù),痰標(biāo)本收集與運(yùn)輸,室外（開放環(huán)境）；遠(yuǎn)離人群；不在小房間（衛(wèi)生間或密閉區(qū)域）

7、,,,,,,,,,4、人員培訓(xùn),結(jié)核桿菌傳播與病理基本概念結(jié)核病癥狀與體征HIV以及其它免疫抑制病人感染結(jié)核后發(fā)病危險(xiǎn)增加感染控制計(jì)劃以及人員職責(zé)重要性特殊區(qū)域結(jié)核傳播危險(xiǎn)增加減少結(jié)核播散的特殊感染控制方法與工作流程,病人教育—咳嗽禮儀,咳嗽方式：轉(zhuǎn)頭，用手或其它材料覆蓋口鼻。堅(jiān)持治療重要性涂陽(yáng)病人與親屬的隔離,,環(huán)境控制,第二道防線。在管理控制基礎(chǔ)上，減少感染性飛沫核的濃度,環(huán)境控制方法,自然和機(jī)械通風(fēng)紫外線照射

8、高效空氣過濾,通風(fēng),“空氣流動(dòng)”通過空氣流動(dòng)達(dá)到空氣稀釋和空氣交換的作用，從而減少飛沫核濃度，提高舒適度新鮮空氣不斷進(jìn)入，污染空氣排到外面?？紤]因素：溫度、壓力、空氣顆粒、工作流程、保護(hù)設(shè)備、保護(hù)工作人員、可用設(shè)備、節(jié)約能源、安全、可持續(xù)性,通風(fēng),PloS Med 2007;4-e68:309-17,自然通風(fēng),,機(jī)械通風(fēng),氣流方向：清潔區(qū)－工作人員區(qū)－病人區(qū)－排出空氣入口應(yīng)遠(yuǎn)離空氣出口（避免“短路”）,換氣量（ACH）,ACH

9、=每小時(shí)空氣進(jìn)入量（m3）／房間體積（m3）ACH:6-12次/小時(shí),傳染病醫(yī)院或傳染病區(qū)應(yīng)設(shè)置機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng),機(jī)械送、排風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)使院區(qū)壓力從清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)依次降低，清潔區(qū)為正壓區(qū)，污染區(qū)為負(fù)壓區(qū)。清潔區(qū)送風(fēng)量大于排風(fēng)量，污染區(qū)排風(fēng)量大于送風(fēng)量。房間通風(fēng)量：最小換氣次數(shù)6次／時(shí)。送、排風(fēng)口的定位應(yīng)使?jié)崈艨諝馐紫攘鬟^房間中醫(yī)務(wù)人員可能的工作區(qū)域，然后流過傳染源進(jìn)入排風(fēng)口。送風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在上部；污染區(qū)(病房)排風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在房

10、間下部，病房排風(fēng)口底距地不小于100mm。房間負(fù)壓：為保持污染區(qū)房間的負(fù)壓，排風(fēng)量最少應(yīng)大于送風(fēng)量10%(差應(yīng)不小于85m3／h(50CFM))。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,風(fēng)速測(cè)量,,室內(nèi)CO2監(jiān)測(cè),,氣流方向監(jiān)測(cè),紫外線照射殺菌,分類UV-A：315nm ～ 400nm 波長(zhǎng)；UV-B ：280nm ～ 315nm 波長(zhǎng)；UV-C： 100nm ～ 280nm 波長(zhǎng)。利用生物體核酸對(duì)波長(zhǎng)為2

11、54nm的紫外線有極大吸收值， 破壞細(xì)菌與病毒DNA，使其無(wú)法繁殖。其中產(chǎn)生最重大的反應(yīng)是與核酸分子內(nèi)的嘧啶鹽基形成了二量體。,,1. 優(yōu)點(diǎn) (1) 紫外殺菌比藥物殺菌效率高； (2) 對(duì)任何微生物細(xì)菌都有殺菌效果； (3) 能對(duì)空氣、水等流體殺菌。 2. 缺點(diǎn) (1) 殺菌范圍只限于紫外線所能照射的部分，對(duì)物體的后側(cè)、內(nèi)部不能殺菌； (2) 殺菌線對(duì)人、動(dòng)物的眼睛、皮膚有損害。,UV類型,UV照射標(biāo)準(zhǔn),30 W /18.6

12、 m21米距離：280-300 μW/cm2我國(guó)《殺菌管理?xiàng)l例》：新燈管強(qiáng)度不得低于100μW/cm 眼睛高度：俄羅斯：<0.1 μW/cm2 8h； 美國(guó)及歐洲：0.2 μW/cm2 8h；南非：0.4 μW/cm2 8h,,照射量 = = =0.0002mW/cm2=0.2 μW/cm2,劑量,時(shí)間,6 mJ/ cm2,8 h× 60 min/h

13、 ×60 s/min,UV安裝選擇,天花板高度低于2.7米：百葉窗式天花板高于3米：全透式,,,UV照射強(qiáng)度測(cè)量,有UVGI表：1米距離照射強(qiáng)度低于100 μW/cm2沒有UVGI表：8800 h（1年） 指示卡監(jiān)測(cè)法：開啟紫外線燈5分鐘后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1米處，有圖案一面朝上，照射1分鐘，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較,影響UV效果的因素,通風(fēng)：<6ACH空氣混合濕度：<60%

14、溫度：21°最佳。低溫降低效果高硼紫外線燈好于石英紫外線燈紫外線穿透力極弱，塵?？墒蛊鋸?qiáng)度降低紫外線殺菌的有效距離為2m,UV損害,UV與皮膚損害,,UV維護(hù),,高效空氣過濾器（HEPA）,高效離子過濾器是一種專門安裝在通風(fēng)系統(tǒng)的過濾裝置，能夠幫助移走空氣中的飛沫核。高效離子過濾器能夠幫助把室內(nèi)的空氣通過通風(fēng)管道排到周圍環(huán)境中。,空氣過濾,,優(yōu)點(diǎn)實(shí)施方便 可以在不同房間使用 氣流可調(diào)整 可手提 可移走室內(nèi)其它空

15、氣顆粒，如灰塵和過敏原缺點(diǎn)有噪音不能帶進(jìn)外部空氣不能過濾氣味相對(duì)昂貴,,常規(guī)維護(hù)包括定期更換前濾膜和HEPA濾膜。一般情況下，每6月更換一次前濾膜，每1－2年更換一次。實(shí)際更換頻率取決于使用時(shí)間以及室內(nèi)空氣的干凈度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工程學(xué)要求,室內(nèi)凈高在自然通風(fēng)條件下，不應(yīng)低于下列規(guī)定：診查室2.60m 病房2.80m 醫(yī)技科室2.80m各類傳染病門診科室包括候診、診室等均應(yīng)分別自成一區(qū)，相對(duì)獨(dú)立。傳染病醫(yī)院的平面布局可采

16、用雙通道布置方式，即病患者與醫(yī)務(wù)人員分別使用不同通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出門診工作區(qū)的口部應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員更衣室與衛(wèi)生間，發(fā)燒門診醫(yī)務(wù)工作人員可按衛(wèi)生通過室要求設(shè)置。烈性傳染病室與走廊間應(yīng)設(shè)有雙門密閉式傳遞窗，病室與走廊間設(shè)緩沖過渡小間，將門錯(cuò)開布置避免氣流倒灌。,,,,,負(fù)壓病房,,,,呼吸防護(hù),,賈建俠等。醫(yī)院工作人員佩戴口罩的調(diào)查分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（19）：2985-298676.4%工作人員在接觸患者時(shí)佩戴了口

17、罩, 而佩戴合格率為71.1%；不佩戴口罩和佩戴不合格的原因中, 68.9%的醫(yī)師、25.9%的護(hù)士認(rèn)為戴不戴口罩無(wú)所謂,普通口罩,,,16 層普通材料口罩不能有效過濾病毒. 2003206206. h ttp: www. edu. Cn/20030606/3086201. sh tm l,經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)管局北京醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心測(cè)定: 16 層普通材料口罩過濾效果為24% 24 層普通材料口罩過濾效果是36.8%,外科口

18、罩,通過阻擋來(lái)自佩帶者（手術(shù)醫(yī)師，結(jié)核病人）口和鼻處的大量微粒來(lái)預(yù)防病原菌傳播不能阻止空氣中飛沫核的吸入，因此對(duì)佩帶者無(wú)保護(hù)（過濾功能有限，口鼻處松散－導(dǎo)致含結(jié)核菌的氣溶膠自由出入）,,我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一次性外科口罩的要求:對(duì)佩戴者呼吸、說(shuō)話等過程排出的細(xì)菌具有有效的阻隔作用，既細(xì)菌過濾效率達(dá)到95％一次性外科口罩的最佳使用時(shí)間是2 h（鄒自英，朱 冰，曾 平，胡 娟等。兩種一次性醫(yī)用防護(hù)口罩的臨床細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)。西南軍醫(yī)， 2007，1

19、5（6））口罩使用2h合格率為100%, 4h合格率為78% , 6h合格率為58%, 8h合格率26%。病區(qū)護(hù)士口罩使用情況的調(diào)查.齊魯護(hù)理雜志2005.,醫(yī)用防護(hù)口罩,,,,,區(qū)分醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩不能光看口罩形狀區(qū)分要靠閱讀產(chǎn)品說(shuō)明和產(chǎn)品名稱的標(biāo)識(shí)。醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)注所符合的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)號(hào)GB19083，醫(yī)用外科口罩標(biāo)注符合的醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)號(hào)YY069,,,,結(jié)核病防治臨床中心WHO結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心,直徑：um,,,醫(yī)用

20、防護(hù)口罩,歐洲EN149:2001：FFP1，F(xiàn)FP2，F(xiàn)FP3漏過率：FFP1< 25% FFP2< 11% FFP3< 5%,86,美國(guó)CDC-NIOSH標(biāo)準(zhǔn)：N、P、R系列（National Institute for Occupational Safety and Health),N-95：防護(hù)0.3微米的非油性顆粒物有95%的過濾效果,N95口罩佩戴,,,,,,,,,A,

21、N95口罩摘取,,,N95口罩存放,,清潔、干燥,N95口罩使用多長(zhǎng)時(shí)間？,使用壽命：依賴工作環(huán)境與類型 經(jīng)驗(yàn)1（美國(guó)）：每周2個(gè)。把每個(gè)醫(yī)用防護(hù)口罩包在紙巾里面，晚上風(fēng)干。 經(jīng)驗(yàn)2（俄羅斯）： SS+病房的護(hù)士1-2個(gè)輪班需要1個(gè)醫(yī)用防護(hù)口罩。 醫(yī)生——一個(gè)月4-6個(gè)。練習(xí)口罩：1周,,何時(shí)需要更換口罩？ a. 口罩受污染如有血漬或飛沫等異物 b. 使用者感到呼吸阻力變大

22、 c. 口罩損毀,,,,,,醫(yī)用防護(hù)口罩的適合性試驗(yàn),,,醫(yī)用防護(hù)口罩防護(hù)的核心是：口罩與面部的緊密接觸適合性試驗(yàn)：確保配戴者佩戴的醫(yī)用防護(hù)口罩保證一定的密閉性；選擇合適的品牌、型號(hào)林曉嵐; 馬盈盈; 鄭子梅。臨床應(yīng)用N95防護(hù)口罩的適合性檢驗(yàn)：19.6%需要更換N95口罩,適合性試驗(yàn)步驟及設(shè)備,,噴霧器,頭罩,頸罩,敏感試驗(yàn)溶液,適合試驗(yàn)溶液,配備溶液敏感試驗(yàn)適合性試驗(yàn),試驗(yàn)溶液（BitrexTM苯甲地那銨）準(zhǔn)備,敏感試

23、驗(yàn)溶液： + 適合試驗(yàn)溶液： +,Bitrex 13.5mg,5% Nacl 100ml(蒸餾水）,Bitrex 337.5mg,5% Nacl 200ml(溫水）,,敏感試驗(yàn),適合性試驗(yàn),敏感試驗(yàn),佩戴N95口罩前進(jìn)行；確定試驗(yàn)人員是否能聞到Bitrex氣味 過程：①不戴口罩，戴上頭罩。②調(diào)整頭罩位置，使受試者臉部與頭罩視窗之間約有10 cm距離。

24、③要求受試者張嘴呼吸，并將舌頭適當(dāng)伸出。④將1號(hào)噴霧器噴頭密封蓋取下，噴頭插入視窗上圓孔，壓縮氣囊，噴霧10次。每次噴霧時(shí)應(yīng)將氣囊完全壓扁，然后讓它完全膨脹。噴霧器必須處于垂直位置，氣囊朝下。⑤詢問受試者是否感覺苦味，若已感覺，記錄該受試者在1O次噴霧時(shí)感覺苦味。⑥若沒有感覺，再噴10次，看受試者是否感覺，若需要再噴10次，記錄受試者在20次或是30次噴霧有感覺。⑦若30次噴霧后仍沒有感覺，檢驗(yàn)結(jié)束，說(shuō)明該受試者應(yīng)選擇其他適合性

25、檢驗(yàn)方法⑧ 取下頭罩，讓受試者嘴中的味道消失，喝水可幫助味道消失。,適合性試驗(yàn),,,黎婉斌等.口罩的適合性檢驗(yàn).中華全科醫(yī)學(xué).2010,8（9）:1192-1193,,抵御結(jié)核桿菌感染的最后一道防線建立在管理控制與環(huán)境控制基礎(chǔ)上，是前兩者的補(bǔ)充,示例1 機(jī)構(gòu)設(shè)置,,機(jī)構(gòu)設(shè)置,病房,門診,行政樓,藥房,放射科,門,檢驗(yàn)科,是否合理？如何調(diào)整？（不允許拆建建筑）！,,機(jī)構(gòu)設(shè)置—問題,病房,門診,行政樓,藥房,放射科,門,檢驗(yàn)

26、科,示例2 病房設(shè)置,,病房設(shè)置,,護(hù)士辦公室,病房,醫(yī)生辦公室,病房,病房,病房,病房,病房,病房,病房,值班室,處置室,開放陽(yáng)臺(tái),,病房設(shè)置—問題,,護(hù)士辦公室,病房,醫(yī)生辦公室,病房,病房,病房,病房,病房,病房,病房,值班室,處置室,開放陽(yáng)臺(tái),示例3 實(shí)驗(yàn)室設(shè)置,,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置,,,,,,,,醫(yī)院新建設(shè)實(shí)驗(yàn)室，6個(gè)房間，要求設(shè)立生化室、痰涂片室、痰培養(yǎng)藥敏室、污物處理間、辦公室、示教室?？梢宰鲚p微硬件改動(dòng)，如建立隔斷，增加窗口

27、等。,示例4 診室設(shè)置,,普通診室設(shè)置,問題1.如何設(shè)置診室感染控制措施？2.醫(yī)生和患者如何座次？,診臺(tái),醫(yī)生,患者,窗,門,示例5 涂陽(yáng)患者管理,,,一個(gè)剛確診的涂陽(yáng)耐多藥肺結(jié)核患者，需要定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪。問題1：患者：如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪和家庭生活時(shí)采取措施防止將疾病傳播到更多的人？問題2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：如何減少該患者傳播威脅？,建議,,,示例1 機(jī)構(gòu)設(shè)置—調(diào)整1,病房,門診,放射科,行政樓,其他,門,檢驗(yàn)科,藥房,,

28、示例1 機(jī)構(gòu)設(shè)置—調(diào)整2,病房,門診,放射科,行政樓,其他,門,檢驗(yàn)科,藥房,,示例2 病房設(shè)置-調(diào)整,護(hù)士辦公室,涂陰病房,涂陽(yáng)病房,涂陽(yáng)病房,值班室,處置室,封閉 陽(yáng)臺(tái),醫(yī)生辦公室,儲(chǔ)物間,治療病房,涂陰病房,涂陰病房,示例3 實(shí)驗(yàn)室設(shè)置—方法1,,生化室,示教室,污物處理間,痰涂片室,辦公室,痰培養(yǎng)及藥敏室,標(biāo)本接受口,標(biāo)本傳送窗,標(biāo)本傳送窗,示例4 普通診室設(shè)置,,診臺(tái),醫(yī)生,患

29、者,窗,門,排氣扇,紫外線,外科口罩,N95口罩,示例5 患者,提前和醫(yī)生聯(lián)系，盡快就診到醫(yī)院就診時(shí)佩戴一次性口罩,,咳嗽禮儀減少與老人、兒童接觸減少到公共場(chǎng)所活動(dòng)痰液焚燒房間通風(fēng)按時(shí)服藥，爭(zhēng)取早日消滅傳染性,示例6 醫(yī)療機(jī)構(gòu),及時(shí)和患者聯(lián)系，確定來(lái)院時(shí)間（如下午）當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)，提醒患者佩戴一次性口罩和接診醫(yī)生、檢驗(yàn)師等聯(lián)系，確?；颊咦羁鞕z查，減少患者長(zhǎng)時(shí)間等待若可能，指定醫(yī)護(hù)人員陪同患者檢查及時(shí)了解患者服