結(jié)核病新分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀新

1、結(jié)核病新分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,,2024/3/18,1,主要內(nèi)容,第一部分 中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)概要及分類第二部分 制定結(jié)核病新標(biāo)準(zhǔn)的背景第三部分 結(jié)核病新分類標(biāo)準(zhǔn)的解讀第四部分 結(jié)核病新診斷標(biāo)準(zhǔn)的解讀,2024/3/18,2,第一部分,中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)概要及分類,2024/3/18,3,,中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),指由國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)發(fā)布，對(duì)全國(guó)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)發(fā)展有重大意義,且在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)制性,標(biāo)準(zhǔn),推薦性標(biāo)準(zhǔn),保障人身健康和

2、,滿足基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)配套、對(duì)各有關(guān)行業(yè)起引領(lǐng)作用,生命財(cái)產(chǎn)安全與,環(huán)境安全以及滿足經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理基本需要的技術(shù)，國(guó)家安全、生態(tài)要求,2024/3/18,4,,中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的分類,按級(jí)別分類,01,02,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：行政主管,國(guó)務(wù)院,地方標(biāo)準(zhǔn):地方行政主管,企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)企業(yè),04,03,2024/3/18,5,,衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定，報(bào)國(guó)務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施,ws/T XXX—XXXX

3、,ws XXX—XXXX,強(qiáng)制性,推薦性,發(fā)布年份順序號(hào),發(fā)布年份順序號(hào),強(qiáng)制性條款推薦性條款,衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)（推薦）,衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)（強(qiáng)制）,2024/3/18,6,,2024/3/18,7,,2024/3/18,8,第二部分,制定結(jié)核病新標(biāo)準(zhǔn)的背景,2024/3/18,9,,結(jié)核病相關(guān)國(guó)標(biāo),2024/3/18,10,,結(jié)核病相關(guān)行標(biāo),2024/3/18,11,2024/3/18,12,強(qiáng)制性,,國(guó)際背景,登記患者中MDR/R

4、R-TB估算數(shù),發(fā)現(xiàn)數(shù)占估算 開展耐多數(shù)的比例（%） 藥治療數(shù),年度,發(fā)現(xiàn)數(shù),治療比例（%）,2014,52000,5807,11,2846,49,20152016,5700058000,9 662,1719,56915405,59,10898,49.6,1009080706050403020100,85,81 80,77,73 72 72,70 69,67,6664,64 63 63,60 59,61

5、,58,57,56 55,54 54,53,51 50 50 50,48,45 45,41,37,38,31 31,塞 剛 納 尼 巴 孟 肯 越 南 中 利 印 泰 印 津 萊 埃 安 坦 俄 朝 柬 贊 巴 剛 莫 緬 菲 巴 中 全 西 美 歐 非 東 東拉 果 米 日 西 加 尼 南 非 非 比 度 國(guó) 度 巴 索 塞 哥 桑 羅 鮮 埔 米 基 果 桑 甸 律 布 國(guó) 球 太 洲 洲 洲 南 地,利 … 比 利 拉 亞昂

6、亞 亞,里亞,尼 布 托 俄 拉 尼 斯 寨 比 斯… 韋 亞 坦,比克,賓 亞…,區(qū) 區(qū) 區(qū) 區(qū) 亞 中區(qū) …,…,亞,2024/3/18,13,,國(guó)內(nèi)背景,2024/3/18,14,“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃要求,1. 報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達(dá)到95%以上。病原學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查率達(dá)到95%。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上。耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達(dá)到95%以上。2

7、. 肺結(jié)核患者成功治療率達(dá)到90%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。3. 學(xué)生體檢結(jié)核病篩查比例明顯提高。艾滋病病毒感染者的結(jié)核病檢查率達(dá)到90%以上。公眾結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到85%以上。4. 所有地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定和結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力。所有縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備痰涂片和痰培養(yǎng)檢測(cè)能力。東中部地區(qū)和西部地區(qū)分別有80%和70%的縣（市、區(qū)）具備開展結(jié)核病分子生

8、物學(xué)診斷的能力。,2024/3/18,15,第三部分,結(jié)核病新分類標(biāo)準(zhǔn)的解讀,2024/3/18,16,,結(jié)核病,潛 伏 性感 染 者,活 動(dòng) 性結(jié) 核 病,非 活 動(dòng) 性 結(jié) 核 病,2024/3/18,17,,,,,,ws196-2017WHO-2015,機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌 ，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病 , 沒有臨床細(xì)菌學(xué)證據(jù)， 沒有影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。沒有活

9、動(dòng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，但是機(jī)體持續(xù)存在對(duì)結(jié)核抗原刺激的免疫應(yīng)答的一種狀態(tài) 。,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,2024/3/18,18,,Latent TB- “hidden epidemic”- 2 billion people infected,將結(jié)核潛伏感染者列入結(jié)核病范疇中，說(shuō)明對(duì)該類患者的干預(yù)對(duì)國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃具有非常重要的意義。,2024/3/18,19,一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿

10、菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。檢測(cè)方法：結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn),2024/3/18,20,1、我國(guó)常用的純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量,2024/3/18,21,2、結(jié)果判定,72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來(lái)陰性（-）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者

11、陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性,2024/3/18,22,3、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn),在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)≥10mm視為結(jié)核感染標(biāo)

12、準(zhǔn)。對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。PPD反應(yīng)≥15mm以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強(qiáng)反應(yīng)。IGRAs檢測(cè)陽(yáng)性說(shuō)明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷。,2024/3/18,23,建議主要對(duì)以下人員進(jìn)行LTBI的篩查HIV感染者及艾滋病患者與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲及以下兒童學(xué)?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者的密切

13、接觸者,2024/3/18,24,IGRAs（IFNγ釋放試驗(yàn)）,用于測(cè)量人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原免疫反應(yīng)的血液測(cè)試。其原理：人體初次感染結(jié)核分枝桿菌后，體內(nèi)會(huì)存在致敏的淋巴細(xì)胞，當(dāng)再次接觸結(jié)核分枝桿菌抗原時(shí)，致敏淋巴細(xì)胞迅速活化成效應(yīng)淋巴細(xì)胞，釋放出 γ干擾素。,2024/3/18,25,IGRA（T-SPOT）,由于效應(yīng)T細(xì)胞存活時(shí)間很短,而且具有特異性，因此可以作為機(jī)體是否正處于被感染的指標(biāo)，無(wú)論是否有臨床癥狀。,2024/3

14、/18,26,二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B） 具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，有結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、有病理學(xué)、有影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)。,2024/3/18,27,,,,,,,,,肺外結(jié)核病,結(jié)核病發(fā)生在肺以外的器官和部位。,2024/3/18,28,1、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者

15、的其他常見癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查3、組織病理學(xué)檢查,2024/3/18,29,4、影像學(xué)檢查,指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像,活動(dòng)性病灶滲出性病變?cè)錾圆∽冏冑|(zhì)性病變,2024/3/18,30,按病變部位：1、

16、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié) 結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿

17、胸,2024/3/18,31,2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。,2024/3/18,32,三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a) 鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b) 索條狀病灶（邊緣清晰）c) 硬

18、結(jié)性病灶d) 凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行,2024/3/18,33,,,,,鈣化影像學(xué),胸膜增厚,凈化空洞,非活動(dòng)性肺結(jié)核病,無(wú)癥狀硬結(jié),細(xì)菌陰性纖維,排除病因,2024/3/18,34,,,,凈化空洞的概念： 曾稱肺結(jié)核開放菌陰綜合癥,結(jié)核空洞愈合的一種表現(xiàn)，空洞內(nèi)層干酪組織已脫落，中間層肉芽組織完全或部分消失 ，

19、只有完整的外層纖維包膜，支氣管引流通暢，內(nèi)容物完全排出,1. 洞壁厚度以 0.1 ～ 0.2 cm 多見2. 洞內(nèi)壁光滑,3. 形態(tài)呈類圓形或不規(guī)則4. 長(zhǎng)期復(fù)診大小形態(tài)無(wú)改變5. 細(xì)菌學(xué)始終陰性,2024/3/18,35,,2024/3/18,36,一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或 γ -干擾素釋放

20、試驗(yàn)陽(yáng)性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）,2024/3/18,37,二、臨床診斷病例,2024/3/18,38,,,,,,,,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新,WS 288 — 2008結(jié)核病可疑癥狀 + 結(jié)核病密切接觸史胸部可疑活

21、動(dòng)性結(jié)核病病灶 + 任一1. 結(jié)核病可疑癥狀2. PPD 強(qiáng)陽(yáng)性3. 結(jié)核抗體陽(yáng)性4. 肺外組織病理陽(yáng)性5. 疑似結(jié)核經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后可排除其它疾病無(wú)無(wú),疾病類型5 歲以下兒童疑似病例成人臨床診斷肺結(jié)核（即菌陰結(jié)核病）臨床診斷支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎,WS 196 — 2017結(jié)核病可疑癥狀 + 任一1. 結(jié)核病密切接觸史

22、2.PPD 中度以上陽(yáng)性3. γ - 干擾素釋放試驗(yàn) 陽(yáng)性經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病。胸部可疑活動(dòng)性結(jié)核病病灶 + 任一1. 結(jié)核病可疑癥狀2. PPD 中度以上陽(yáng)性3 . γ - 干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性4. 結(jié)核抗體陽(yáng)性5. 肺外組織病理陽(yáng)性經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，支氣管鏡下符合結(jié)核改變經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，胸水為滲出液腺苷脫氨酶升高 + 任一1. PPD 中度以上陽(yáng)性2. γ - 干擾素釋放

23、試驗(yàn)陽(yáng)性3. 結(jié)核抗體陽(yáng)性,2024/3/18,39,三、確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽(yáng)性病例1、痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性（2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽(yáng)性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者（1+1）包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染

24、源；2）全國(guó)約一半的縣級(jí)不能未開展培陽(yáng)檢查；3）全球多數(shù)國(guó)家均采用此標(biāo)準(zhǔn),2024/3/18,40,2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者3、分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性者注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變4、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷肺組織

25、病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者典型的結(jié)核結(jié)節(jié)在病變組織找到病原菌,2024/3/18,41,5、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽(yáng)性者6、結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病

26、病理改變者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽(yáng)性者,2024/3/18,42,主 要 更 新,人群對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結(jié)核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術(shù)應(yīng)用涂片---熒光染色培陽(yáng)---液體培陽(yáng)分子生物學(xué)檢查---DNA、RNA檢查免疫學(xué)檢查--- γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核病理學(xué)陽(yáng)性---進(jìn)行了界定非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷,2024/3/18,

27、43,各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用,痰涂片檢查熒光染色可以提高陽(yáng)性檢出率陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量涂片陽(yáng)性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定,2024/3/18,44,分枝桿菌分離培陽(yáng)國(guó)際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽(yáng)能提高10%陽(yáng)性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長(zhǎng)分枝桿菌分子生物學(xué)檢查敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽(yáng)性可確診）,2024/3/18,45,免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗

28、原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)及 γ -干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動(dòng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大,2024/3/18,46,,BACTEC 960,傳統(tǒng)的診斷工具,金標(biāo)準(zhǔn)，但速度太慢,羅氏培養(yǎng),病理診斷,標(biāo)本不易獲得，結(jié)果經(jīng)常模棱兩可,免疫學(xué)方法,非確診方法（血清抗體問題很多，IGRAs可以參考）,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,涂片（AFB）陽(yáng)性率低,培養(yǎng)

29、（羅氏、BACTEC960）太慢！,病理（取不到標(biāo)本）,,免疫學(xué)方法（非病原學(xué)診斷技術(shù)）,分子生物學(xué)（DNA,RNA方法較多，原代的PCR技術(shù)污染較多，不可靠）,,影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度90%的病變通過(guò)普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查,2024/3/18,49,SAT-TB檢測(cè)適用人群,疑似肺結(jié)核患者的診斷及鑒別診斷,肺外結(jié)核疑似者的診斷（非痰

30、標(biāo)本）,與NTM感染的鑒別,肺結(jié)核隨訪患者的臨床治療效果輔助評(píng)估,檢測(cè)方便,靈敏度，特異性高,可輔助判愈,快速，1.5小時(shí)便宜RNA高效擴(kuò)增，污染低,SAT-TB 從臨床標(biāo)本（痰液及支氣管灌洗液）中檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌靈敏度及特異度均較高NTM菌為陰性，可區(qū)分MTB及NTM,可區(qū)分活菌與死菌,特 點(diǎn),SAT-TB最實(shí)用的價(jià)值,幫助快速鑒別不典型肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核,幫助區(qū)分NTM與MTB,嘗試非痰標(biāo)本對(duì)肺外結(jié)核的診斷

31、,開展MTB快速藥敏的診斷研究,,,,,,,,,,活動(dòng)性肺結(jié)核病,2024/3/18,53,,,,,,,,,,,將所有呼吸系統(tǒng)（肺、胸膜腔和支氣管）的結(jié)核病變納入肺結(jié)核病范疇進(jìn)行統(tǒng)一管理,提高結(jié)核病的早期診斷率、病原學(xué)陽(yáng)性率和耐藥結(jié)核病的確診率，有利于傳染源的管理，有效切斷傳播，控制疫情,重要改變將分子生物學(xué)檢測(cè)作為獨(dú)立的確診手段，將分子生物學(xué)陽(yáng)性的結(jié)核病等同于傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性結(jié)核病進(jìn)行管

32、理,2024/3/18,54,2024/3/18,55,,2024/3/18,56,,2024/3/18,57,第四部分,結(jié)核病新診斷標(biāo)準(zhǔn)的解讀,2024/3/18,58,,,,2018/3/19,13,2024/3/18,59,,,? 第 3~5 章是強(qiáng)制性條款? 其余是推薦性條款? 取代 WS 288-2008,2024/3/18,60,,,,肺結(jié)核的診斷是以 病原學(xué) ( 包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué) )檢查為主， 結(jié)合 流行病史

33、、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及 鑒別診斷 等，進(jìn)行 綜合分析 做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷重視胃液病原學(xué)檢查。,診 斷 原 則,2024/3/18,61,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)更新的基礎(chǔ)及背景,分子生物學(xué)診斷的進(jìn)展,免疫學(xué)診斷進(jìn)展γ - 干擾素釋放試驗(yàn),????,結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)（ DNA 或 RNA)耐藥基因的快速檢測(cè)

34、分子病理學(xué)的檢測(cè)NTM 的檢測(cè),2024/3/18,62,,,,,,,,確 診 病 例,痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎,2024/3/18,63,,疑似活動(dòng)性結(jié)核肺部病灶,分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,分子生物學(xué)陽(yáng)性,2024/3/18,64,2024/3/18,65,肺結(jié)核的鑒別診斷,當(dāng)缺乏病原學(xué)證據(jù)時(shí)，需要尋找其它診斷依

35、據(jù)來(lái)進(jìn)行鑒別診斷,,,,,,,,,,結(jié)核和 NTM 的鑒別,,1.臨床癥狀：非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病。多繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張、矽肺和肺結(jié)核病等慢性肺病，也是艾滋病的常見并發(fā)癥。臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血等非特異性表現(xiàn)，但也有部分病人無(wú)明顯癥狀。2.影像學(xué)表現(xiàn)：非結(jié)核分枝桿菌肺病胸片可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對(duì)少見。病變多累及上葉的尖段和前段。高分辨CT可清楚顯示結(jié)節(jié)影、斑片狀實(shí)變影

36、、空洞影、支氣管擴(kuò)張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多種形態(tài)病變混雜存在。3.痰病原學(xué)檢查：痰抗酸染色涂片檢查陽(yáng)性，無(wú)法區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，只有通過(guò)分支桿菌培養(yǎng)菌型鑒別。4.病理組織學(xué)檢查：非結(jié)核分枝桿菌肺病組織學(xué)上改變以類上皮細(xì)胞肉芽腫改變多見，無(wú)明顯干酪樣壞死，膠原纖維增生且多呈現(xiàn)玻璃樣變，這是與結(jié)核病組織學(xué)改變區(qū)別的主要特點(diǎn)。5.治療方案及療程：多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐

37、藥，故主張抗結(jié)核藥物與其他抗生素聯(lián)合使用，方案中藥物以3-5種為宜，一般情況下，非結(jié)核分支桿菌肺病在抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰后仍需繼續(xù)治療18-24個(gè)月，至少12個(gè)月，與肺結(jié)核化療方案明顯不同。,2024/3/18,67,從醫(yī)學(xué)模式變遷的角度，就肺結(jié)核分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷內(nèi)容 3 個(gè)方面進(jìn)行解讀：,1.結(jié)核病分類的更新：《肺結(jié)核診斷》推出的結(jié)核病分類法（WS 196－2017），將活動(dòng)性肺結(jié)核分為①原發(fā)性肺結(jié)核②血行播散性肺結(jié)核③繼發(fā)性

38、肺結(jié)核④氣管支氣管結(jié)核⑤結(jié)核性胸膜炎5種類型，將以往單列的結(jié)核性胸膜炎和缺乏歸屬的氣管支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎歸到肺結(jié)核框架下，并對(duì)每種型別的診斷提出了具體標(biāo)準(zhǔn)，較以往的分類法更為嚴(yán)密。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更是肺結(jié)核診斷從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，肺結(jié)核的診斷分為疑診、臨床診斷與確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了結(jié)核分子生物學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果的診斷價(jià)值。3.診斷內(nèi)容的更新：新的指南中，診斷內(nèi)容包括：結(jié)核型別、部位、

39、細(xì)菌學(xué)（分子生物學(xué)）結(jié)果、耐藥情況、治療史情況。較以前的內(nèi)容新增了分子生物學(xué)結(jié)果和耐藥情況。,2024/3/18,68,從可行性和發(fā)展趨勢(shì)方面提出了 2 點(diǎn)建議,1.基層地區(qū)仍可考慮保留診斷性治療等實(shí)用技術(shù)作為診斷依據(jù)；2.有條件的單位則需開拓新的分子技術(shù)增加結(jié)核桿菌 DNA/RNA 鑒定、耐藥基因檢測(cè)以利精準(zhǔn)診斷。,2024/3/18,69,,,1. 是結(jié)核病臨床診治過(guò)程中必須遵從的標(biāo)準(zhǔn)。,2. 充分依托新技術(shù)，緊跟形式，緊扣需