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文檔簡介
1、西安市生活困難失能老人護理補貼申請登記表區(qū)（縣）老齡辦（蓋章）XX年XX月XX日姓名XXX性別男女出生年月19XX年X月居住地址XX街辦XX村XX組身份證號61012619XXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXX老人基本情況身體狀況描述身患XX癱瘓或臥床等本人照片姓名XXX與老人的關(guān)系母子父子夫妻等護理員情況老人是否認可護理員資格是聯(lián)系電話XXXX護理員照片上門評估情況吃飯：是□否□穿衣：是□否□上下床：是□否□上廁所：是□否□室內(nèi)走動：是
2、□否□洗澡：是□否□護理員護理效果：好□一般□差□社區(qū)評估小組評估情況評估組成員簽字社區(qū)（村）意見（蓋章）年月日街辦（鎮(zhèn)）意見（蓋章）年月日區(qū)縣老齡辦意見（蓋章）年月日委托書本人XXX(身份證號：61012619XXXXXXXXXX）符合享受特困失能老人生活護理服務(wù)補貼條件。因無法親自前來辦理申領(lǐng)及相關(guān)事宜，特委托（配偶／子女／親屬／鄰居／同事）XXX，（身份證號：61012619XXXXXXXXXX）代為辦理。特立此據(jù)。委托人簽字：X
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