骨髓檢查、組化、免疫分型、遺傳學

1、骨髓細胞學檢查,湘潭市中心醫(yī)院檢驗科曾國強,二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義,p293,,,骨髓標本采集要求[標本采集的注意事項]：①形態(tài)檢查抽吸量不超過0.2ml；②同時進行多項檢查應優(yōu)先抽吸形態(tài)檢查標本；③涂片厚薄適宜，不少于4張，并同時制作配套的血片； ④作好標記；⑤如干抽，此時應考慮作骨髓活檢；⑥多部位或?qū)τ袎和袋c或根據(jù)X線檢查提示進行穿刺，以提高陽性率 。,,判斷骨髓取材成功的標準,①抽吸骨髓液時，病人

2、有特殊酸痛感；②有骨髓小粒和脂肪滴；③顯微鏡下可見到骨髓特有細胞，如巨核細胞、成骨細胞、破骨細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、纖維細胞和大量紅系、粒系幼稚細胞等。,骨髓涂片、染色：Wright或Giemsa染色、雙染色法,返回,二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義,㈠、低倍鏡檢查1、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意 骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼觀察，在涂尾部見到散在的約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量

3、脂肪小滴；在顯微鏡下見到較多骨髓特有的細胞如各系幼稚細胞及巨核細胞等，是穿刺成功的標志。 如骨髓小粒較少或缺如，骨髓特有成份減少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀釋，為取材不良 如脂肪滴增多，則表示紅髓成份減少，反映骨髓增生減低,插圖,,2、判斷骨髓增生程度（表4-2-7）骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞的量來反映。采用五級法,骨髓增生程度分級,下一頁,骨髓增生程度分級(高倍鏡）,明顯減低1~5/HP,增生減低5~

4、20/HP,增生活躍20~50/HP,明顯活躍50~100/HP,極度活躍>100/HP,返回,3、觀察巨核細胞需要注意數(shù)量、成熟程度、產(chǎn)血小板功能及其形態(tài)（包括血小板的形態(tài)）等四個方面。低倍鏡下計數(shù)全部片膜的巨核細胞數(shù)。并轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。4、注意有無異常細胞如惡性組織細胞病的異常組織細胞、轉(zhuǎn)移癌細胞、Gaucher細胞、Niemann-Pick細胞等。注意觀察有無散

5、在或成堆分布的體積較大、形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應在油浸鏡下觀察加以確認。,,二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義,㈡、油浸鏡檢查選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查。1、有核細胞分類計數(shù)在油浸鏡下連續(xù)分數(shù)200個或500個有核細胞，按細胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計數(shù)。然后計算出分別占有核細胞總數(shù)的百分數(shù)。再累計粒系和紅系總

6、數(shù)，計算粒紅比例（G:E）。分類計數(shù)時，巨核細胞及分裂、退化細胞不計入。2、觀察細胞形態(tài)仔細觀察各系列細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。,插圖,㈢、檢查結(jié)果的臨床意義1、骨髓增生程度，其臨床意義如前表所述。2、骨髓中各系列細胞及其各發(fā)育階段的比例粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50～60%紅細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20% 粒紅比例（G/E）2.76

7、±0.83:1(2-4:1)淋巴細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的20%單核細胞系統(tǒng)：一般<4% 漿細胞系統(tǒng)：一般<2%巨核細胞系統(tǒng)：7~35個為正常值(1.5*3cm涂片）。其他細胞：可見到極少量的非造血細胞成分,3、各系列細胞比例改變的臨床意義⑴、粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細胞基本不變化的造

8、血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉(zhuǎn)移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1?？梢娏＜毎翟龆?，或由紅細胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血??； ②急性化膿性感染、中性粒細胞性類白血病反應； ③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1?？梢娏＜毎禍p少，或由紅細胞系增多所致。常見于： ①粒細胞減少，如粒缺；②紅細胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細胞增多癥等。,⑵、粒細胞系統(tǒng)：1)、粒系細胞增多：見

9、于：①各型粒細胞白血病，急性粒細胞白血病以原粒細胞及早幼粒細胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細胞性類白反應等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主。2)、粒細胞減少：見于AA、粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。⑶、紅細胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于： ①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主； ②巨幼細胞,貧血，以巨幼紅細胞增多為主；

10、③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主，并常伴幼紅細胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有時可見紅系細胞比例增多。⑷、淋巴細胞系統(tǒng)：1)、淋巴細胞絕對性增多：見于急淋和慢淋、惡性淋巴瘤、傳淋和傳單、其他病毒性感染、淋巴細胞類白等。2)、淋巴細胞相對性增多：見于AA、粒缺或粒細胞減少癥。⑸、單核細胞系統(tǒng)：增多見于：①血液系統(tǒng)疾病如急單、急粒-單、MDS、惡組、淋巴瘤等；②某些

11、感染性疾病結(jié)核病、布魯菌病、原蟲感染、,感染性心內(nèi)膜炎等；③風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎；④其他如惡性腫瘤、肝硬化、藥物反應等。⑹、漿細胞系統(tǒng)：增多見于：①MM、漿細胞白血病、巨球蛋白血癥、重鏈病等；②反應性漿細胞增多如慢性炎癥及感染性疾病、風濕性疾病、惡性腫瘤、過敏性疾病等；③AA、粒缺等。⑺、巨核細胞系統(tǒng)：1)、增多：①ITP、Evans綜合征； ②骨髓增殖性疾病，如CML、真紅、ET、IMF等；③脾功能亢進；④

12、巨核細胞白血病。2)、巨核細胞減少：見于AA、AL及其他骨髓浸潤或破壞的疾病，以及急性感染、化學物或藥物中毒、放射病等。,二、骨髓細胞學檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義,㈣、血涂片的觀察在檢查骨髓時，需同時進行血涂片的觀察1、應注意WBC分類計數(shù)及形態(tài)觀察；2、注意成熟RBC的形態(tài)有無異常。有核紅。3、估計PLt數(shù)量及注意其形態(tài)有無異常；4、觀察寄生蟲有無（如瘧原蟲）。㈤、填寫檢查報告單根據(jù)骨髓象和血象檢查結(jié)果，按檢查報告單

13、的要求，逐項詳細填寫及描述骨髓象、血象表現(xiàn)的特征，結(jié)合臨床資料提出形態(tài)學診斷意見。,低倍鏡觀察（取材 涂片 有核細胞增生 巨核細胞 病理細胞）油鏡觀察 骨髓有核細胞分類計數(shù)200－500個 細胞系形態(tài)學觀察 粒系 紅系 單核系 淋巴系 漿系 其他細胞 計算結(jié)果（各細胞系百分比

14、 粒紅比值） 觀察血片 組織化學染色 填寫骨髓圖文結(jié)果報告單 （骨髓細胞特征 血片細胞特征 組化特征 ） 骨髓片存檔保存,,,,,,,,,,,,,,骨髓象分析步驟示意圖,,,返回,三、血細胞的細胞化學染色,[意義]：1、有助于了解各種血細胞的化

15、學組成及病理生理改變。2、可用作血細胞類型的鑒別。3、以及對某些血液病的診斷和鑒別診斷，療效觀察、發(fā)病機制探討等均有一定價值。,（一）過氧化物酶染色（POX）,【原理】 血細胞中的過氧化物酶（peroxidase，POX）能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質(zhì)中?！窘Y(jié)果】胞質(zhì)中無藍黑色顆粒者為陰性反應，出現(xiàn)細小顆粒、分布稀疏者為弱陽性反應，顆粒

16、粗大而密集者為強陽性反應?！九R床意義】過氧化物酶染色主要用于急性白血病類型的鑒別。 急性粒細胞白血病時，白血病細胞多呈強陽性反應；急性單核細胞白血病時呈弱陽性或陰性反應；急性淋巴細胞白血病則呈陰性反應。 因此，POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值。,骨髓片POX染色,,,,骨髓片POX染色,APL：呈強陽性反應,AML-M4：部分呈陽性反應， 部

17、分成弱陽性反應,AML-M5：呈弱陽性,ALL：呈陰性，<3%,（二）蘇丹黑B染色,[原理]：是一種脂溶性的染料，可溶于細胞質(zhì)內(nèi)的含脂物質(zhì)，使胞漿中的脂類物質(zhì)呈棕黑色或深黑色顆粒。[結(jié)果和意義]：與POX染色大致相同。,,（三）中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）（Neutrophilalkaline Phosphatase，NAP）【原理】偶氮偶聯(lián)法。是血細胞內(nèi)的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α-萘酚與重氮

18、鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀，定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。（另有鈣-鈷法 略）【結(jié)果】堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞（分葉核及桿狀核），其他血細胞均呈陰性反應?！緟⒖贾怠砍扇薔AP陽性率10%~40%；積分值40~80（分）。,臨床意義1、感染性疾?。杭毦腥九c病毒感染的鑒別2、慢性粒細胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0，類白血病反應的NAP活性極度增高。3、急性粒細胞白血病時，NAP積分值減低；急性淋巴細胞

19、白血病的NAP積分值多增高；急性單核細胞白血病時一般正常或減低。,4、再障時NAP活性增高；PNH時活性減低。5、其他血液病時NAP活性中度增高，惡組NAP活性降低。,,,中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）,,,++++,+++,++,++,+,+,-,嗜酸粒細胞-,（四）酸性磷酸酶染色（ACP）,[原理]：（硫化鉛法）血細胞內(nèi)的酸性磷酸酶在酸性條件下（PH5.0)將基質(zhì)中的ß-甘油磷酸鈉水解,產(chǎn)生磷酸鈉,然后與硝酸鉛反應,

20、生成磷酸鉛沉淀,再與硫化銨反應形成硫化鉛沉淀,定位于細胞質(zhì)內(nèi)。[結(jié)果]：細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒為陽性反應；否則陰性(另有偶氮偶聯(lián)法 略）。,臨床意義,1、幫助診斷多毛細胞白血病2、幫助鑒別T淋巴細胞與B淋巴細胞：TL（+），BL（-）3、幫助鑒別Gaucher病與Niemanm-Pick病。4、單核、組織、網(wǎng)狀、巨核細胞ACP染色均呈陰性反應。,酸性磷酸酶染色（ACP）,FAB：ALL-L2,ACP染色呈陽性反應（桔紅色粗大顆粒

21、）提示為T淋巴細胞白血病,（五）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色粒細胞酯酶,氯乙酸AS-D萘酚酯酶（AS-D NCE,為特異性酯酶）： 1、急性粒細胞白血病呈強陽性，不被氟化鈉抑制。 2、急性單核細胞白血病和急性淋巴細胞白血病呈陰性。 3、急性粒-單核細胞白血病時，可見陰性和陽性二種細胞。,（六） α-醋酸萘酚酯酶染色,α-醋酸萘酚酯酶(α-NAE，NSE為非特異性酯酶)： 1、急性單核細

22、胞白血病、急性粒-單核細胞白血病的單核系細胞呈陽性反應，可被氟化鈉抑制(抑制率＞50%)； 2、急性粒細胞白血病一般為陰性或呈弱陽性反應，不被氟化鈉抑制。,α－醋酸萘酚酯染色（ α－NAE，NSE）急單呈陽性反應。,,（ 七）糖原染色(periodic acid –Schiff ‘s reaction PAS ),[原理]：過碘酸能將血細胞內(nèi)的糖元氧化，生成醛基。醛基與Schiff 液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物

23、，定位于細胞質(zhì)內(nèi)。[結(jié)果 ]：胞質(zhì)中有紅色顆粒、團塊、均勻紅色為陽性。[意義]： 紅血病、紅白血病陽性，其他紅細胞貧血陰性，巨核細胞陽性。,臨床意義 粒系中原粒cell(-)，早幼粒cell強陽性，中性粒細胞（+++），單核（±），淋巴（-），少數(shù)（±），紅細胞（-）；巨核、Plt均呈陽性反應。,,,,PAS,AML-M6幼紅細胞呈陽性反應,MA幼紅細胞呈陰性反應,,（八）鐵染色（普魯氏藍反應）

24、【原理】人體內(nèi)的總鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存在骨髓中的單核-吞噬細胞系統(tǒng)細胞的胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細胞胞質(zhì)的線粒體中也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的亞鐵氰化鉀溶液中反應，生成藍色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位?！窘Y(jié)果】1、細胞外鐵 觀察骨髓小粒中貯存在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵。陽性反應為在骨髓小粒上見到呈淺藍綠色均勻的無形物質(zhì)，或呈藍色或深藍色的小珠狀、粗顆粒狀或藍黑色的小塊狀物質(zhì)。2、細胞內(nèi)鐵 觀察幼紅細胞內(nèi)的鐵。正

25、常幼紅細胞（主要是晚幼紅細胞）的細胞核周圍可見到1~5個呈藍色細小的鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細胞稱為鐵粒幼細胞。如含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細胞核排列超過核周徑2/3以上者，稱環(huán)形鐵粒幼細胞。,,【參考值】1、細胞外鐵 1+~2+，大多為2+。2、細胞內(nèi)鐵 20%~90%，平均值為65%?！九R床意義】1、缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細胞外鐵呈“－”。因此，鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導鐵劑治療的一項可

26、靠和切合臨床實用的檢驗方法。2、非缺鐵性貧血如球蛋白生成障礙性貧血，細胞外鐵多增加，常>3+~4+。3、鐵粒幼細胞性貧血時，鐵粒幼細胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞。,細胞外鐵觀察,陽性為藍綠色沉淀,++++血色病,+++AA、鐵粒幼貧血,++感染,+++AA、鐵粒幼貧血,+NBM正常骨髓,—IDA,骨髓鐵染色（Fe）,MDS-RAS鐵染色，圖中所指為環(huán)形鐵粒幼紅細胞,,,,表4-2-10幾種常見急性白血病的細胞化學

27、染色結(jié)果,四、骨髓細胞免疫學分型,細胞免疫分型也稱細胞免疫標記（表型）檢測，它是用單克隆抗體及免疫學技術(shù)對細胞膜表面和/或細胞質(zhì)存在的特異性抗原進行檢測，借以分析細胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。,骨髓細胞免疫學分型,（一）檢測方法1、免疫熒光法(immunof luoresence technigue)2、免疫酶染色法（1）APAAP法（2）PAP法（3）ABC法（二）細胞免疫分型的臨床應用1、有助于識別不同系

28、列的細胞。如識別髓,骨髓細胞免疫學分型,系細胞的抗體有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。識別淋巴細胞系列的抗體有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等。識別巨核細胞和血小板的抗體有CD41、CD42、CD61等。識別紅細胞系列的抗體常用血型糖蛋白A或B。2 、識別不同的淋巴細胞識別成熟T淋巴細胞

29、的抗體有CD2、CD3、CD7、CD8等。識別成熟B淋巴細胞的抗體,骨髓細胞免疫學分型,有CD19、CD20、CD22等。識別NK細胞的抗體有CD16、CD56等。識別不同的淋巴細胞除檢測細胞表面的抗原外，還可以檢測細胞表面的受體及細胞表面其他分子，如TCR、MHC等。3、用于檢測T淋巴細胞亞群臨床上常用CD3、CD4和CD8單抗檢測全T（CD3）細胞，并可將外周淋巴器官和血液中T細胞分為TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-

30、、CD8+）兩個主要亞群，計算TH/TS比值作為,骨髓細胞免疫學分型,機體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測治療和判斷預后的參數(shù)。4、用于識別不同分化階段的細胞CD34+、CD90+、Lin-被認為是造血干細胞的主要標志；CD34+、CD33+為造血干細胞向髓系定向的標志；CD34+、TDT+、CD10+、CD7+為T淋巴細胞系祖細胞標志；CD34+、CD19+為B淋巴細胞系祖細胞標志。根據(jù)不同抗體組合可T、B淋巴細胞區(qū)分為不

31、同分化階段。（參照表）,骨髓細胞免疫學分型,5、有助于識別不同功能狀態(tài)的細胞，如記憶T細胞高表達CD45RO、不表達CD45RA?；罨疶細胞不表達CD45RA，而CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58等均強表達。6、有助于對不同系列和不同分化階段的細胞進行分離和研究。用免疫熒光法標記和活細胞可經(jīng)流式細胞儀或免疫磁珠法將其分離出來，并使對他們的研究成為可能。,骨髓細胞免疫學分型,7、可用于各種白血病細胞的免疫表型分析（見“急

32、性白血病免疫表型特點”一節(jié)）。8、可用于白血病微小殘留病的檢查 一個完全緩解的白血病病人骨髓細胞中，若出現(xiàn)CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一種抗原陽性同時伴有TdT+則診斷微小殘留病存在。敏感性可高達10-4水平。（三）急性白血病細胞免疫表型特點1、ALL與AML細胞免疫表型特點,骨髓細胞免疫學分型,2、急性淋巴細胞白血?。ˋLL）免疫表型特點3、急性髓細胞白血病免疫表型特點

33、4、免疫學分類對于雙表型白血病、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、毛細胞白血病、慢性粒細胞白血病急變期細胞的分類和診斷也具有重要作用。,ALL和AML的免疫表型,注： a. CD7對少部分（10%）AML可陽性 b. <10%T-ALL病例HLA-DR可陽性表達 c. TdT在少數(shù)（20%）AML（M1）陽性 d. TdT對大多數(shù)成熟B-ALL是陰性,急性淋巴細胞白血病的免疫表型特

34、點,急性非淋巴細胞白血病的免疫表型特點,免疫組織化學染色,AML-M2（CD33陽性，呈棕黃色沉淀）,免疫分型（流式細胞儀）,AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA陰性） （ CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR陽性）,五、細胞遺傳學分析,細胞遺傳學分析,自從20世紀70年代以來由于染色體分帶技術(shù)的出現(xiàn)，尤其是高分辨顯帶技術(shù)的應用，細胞遺傳學研究在血液學領(lǐng)域內(nèi)才得以迅速發(fā)展，特

35、別是在惡性血液病的研究中不但確定了某些染色體異常與疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預后有密切關(guān)系，而且染色斷裂點也往往成為尋找癌基因或抑癌基因的標志。 因此血細胞染色體的檢查與分析對遺傳性血液病和惡性血液病的診斷、分型及病因和發(fā)病機制的研究有重要價值，也為遺傳咨詢、優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。,（一）染色體檢查方法,見第十章分子生物學檢查中第三節(jié)染色體檢查。,（二）染色體分析,通常有兩個或兩以上的細胞分裂相中檢出同一條染色體增

36、加或結(jié)構(gòu)異常；有三個或三個以上細胞分裂相中有同一條染色體丟失才能作為一個染色體異?？寺?。1、染色體命名人體正常細胞有46條染色體，根據(jù)人類細胞遺傳學命名的國際體制（ISCN），按其長短和著絲粒的位置編為A～G 7組，包括1～22號常染色體及X和Y性染色體；根據(jù)顯帶特點，將染色體劃區(qū)分布，一般用4個符號表示特定區(qū)帶，如“8q22”則代表8號染色體長臂2區(qū)2帶。,（二）染色體分析,2、核型分析及書寫核型是指中期分裂相的全部染色體按Da

37、nvers體制排列而成。其格式書寫順序是：染色體數(shù)目、性染色體、染色體異常。各項之間以逗號隔開，性染色體以大寫的X與Y表示，各染色變異以小寫字母表示，見表5-1。一個完整核型書寫方法如下：47，XY，+8，t(9;22)(q34;q11)。表示47條染色體，增加了一條8號染色體，第9號與第22號染色體之間易位，斷裂點分別在第9號染色體長臂3區(qū)4帶和第22號染色體長臂1區(qū)1帶。,（二）染色體分析,3、染色體畸變包括數(shù)目畸變和結(jié)構(gòu)畸變二類

38、。 正常人體細胞有23對染色體，其中23條來自父方，另23條來自母方，即含有兩個染色體組或稱為二倍體（2n）。,（三）臨床常見白血病的染色體改變,臨床常見白血病的染色體改變見表。,急性髓細胞白血病的MIC分型,Ph染色體,是CML的特征性異常染色體，檢出率為90-95%，其中絕大多數(shù)為t(9;22)(q34;q11),稱為典型易位。,48,XY,+4,t(9;22),+Ph,急性淋巴細胞白血病的MIC分型,多看 1、數(shù)量

39、 2、種類,六、如何學好血液細胞形態(tài)學,多討論 1、同事 2、老師,多讀書（細胞形態(tài)、發(fā)病情況） 1、常見病 2、罕見病,多請教 1、教師 2、圖譜,多會診 1、同級醫(yī)院 2、上級醫(yī)院,多溝通 1、臨床 2、病人,多觀察 1、細胞少時（TB、R

40、-S細胞） 2、細胞多時（特殊類型：如紅細胞樣瘤細胞）,重視組化染色和其他實驗檢查 1、常規(guī)（POX或SBB、NAP、PAS、Fe)；少見(NSE—中性、酸性、堿性，ACP）； 2、溶血檢查。,多積累 1、病例(共性和個性：白血病，貧血有共性；淋巴瘤，骨髓壞死，高雪氏病，尼曼匹克病，骨髓纖維化，骨髓轉(zhuǎn)移癌，毛細胞白血病，惡組，巨球蛋白血癥等有個性） 2、臨床征狀（白血病，MM，惡組