上海交大外科學9-外科營養(yǎng)

1、外科營養(yǎng),基本概念,營養(yǎng) 人體攝入、消化、吸收利用食物中營養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動態(tài)過程 營養(yǎng)素 食物中具有營養(yǎng)功能的物質,合理營養(yǎng),保證必需的熱量及各種營養(yǎng)素，比例平衡提高消化吸收率促進食欲不含有害物質合理膳食制度,臨床作用,預防營養(yǎng)缺乏癥預防某些常見疾病發(fā)生提高臨床治療效果手術支持及促進術后恢復防治疾病惡化、并發(fā)癥胃腸內外直接營養(yǎng),人體基本結構構成,生命的基本單位 --

2、細胞細胞的基本骨架 -- 蛋白質(氨基酸重組) 細胞膜的主要結構 -- 脂質(脂蛋白,脂多糖)細胞核的重要物質 -- 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),營養(yǎng)物質,糖脂類蛋白質維生素無機鹽水,熱能,碳水化合物脂肪蛋白質作用：維持體溫 儲備能量— ATP GTP CoA,人體能量消耗,基礎代謝 清晨睡醒靜臥，未進餐，心理安靜體力活動食物特殊動力作用（熱效應）

3、 一般為體力活動與基礎代謝的10%生長發(fā)育,蛋白質,15%體重、50%細胞干重、90%酶生理功能 組織細胞結構成分 特殊生理功能 供給能量 體內其他含氮物質合成原料,日轉換率 - 3%(250-300g/d)需要量: 1-1.5g/kg/d產熱：3.9kcal/g必需氨基酸：8種 (支鏈氨基酸3種) 異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨

4、酸、賴氨酸、蘇氨酸非必需氨基酸: >= 12種,代謝,一般代謝 合成新的蛋白 分解代謝 — 碳鏈： CO2, 異生(供能) 氮 ： 尿素 合成新的含氮化合物 — 嘌呤、嘧啶 、 兒茶

5、胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物,氮平衡 排出內源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 負氮平衡 總氮平衡,脂類,脂肪 20-25%體重 類脂

6、 磷脂 膽固醇,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯)構成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸人體內轉運：各種脂蛋白,碳水化合物,糖供給能量構成組織細胞的基本成分在上段小腸收水解酶作用為單糖吸收,肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小時饑餓即可把肝糖原耗盡正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質和一些血細胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:

7、 100~150g/d,無機鹽,常量元素 鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素 鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元素,維生素,維生素A — 視黃醇維生素D — 調節(jié)鈣、磷代謝維生素E — 抗氧化維生素K — 參與凝血過程維生素B1、B2 — 能量代謝、氧化還原維生素C — 還原劑維生素B6 — 血紅素合成,概述,手術、創(chuàng)傷、感染使機體進入應激狀態(tài)高分解狀態(tài)負氮平衡,營養(yǎng)特點,分解代謝期（術后1-3天）

8、 糖原分解，負氮平衡（丟失5-15g氮/d）轉折期（術后4-6天）合成代謝期（術后8-14天） 正氮平衡脂肪儲存期,饑餓時代謝變化,短期饑餓 糖異生長期饑餓 酮體,營養(yǎng)缺乏原因,術前 攝入不足、代謝改變、吸收障礙、丟失手術、創(chuàng)傷 出血 — 100ml全血 = 3g氮術后,營養(yǎng)狀態(tài)評估,病史體格檢查 身高體重 頭肌皮

9、褶厚度 上臂圍,體質指數 BMI = 體重（kg）÷身高 （m） ＜18.5 體重過低 18.5-22.99 正常 23-24.99 超重（肥胖前期） 25-26.99 肥胖I級 ≥30

10、 肥胖II級,2,實驗室檢查 反映蛋白質代謝： 肌酐身高指數 尿3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質更新率 氮平衡,血漿蛋白,反映細胞免疫功能： 淋巴細胞總數 遲發(fā)性皮膚超敏試驗 T細胞亞群和NK活

11、力,營養(yǎng)支持,手術前 根據營養(yǎng)評價結果決定手術后營養(yǎng)支持方法 胃腸內、胃腸外,營養(yǎng)支持目標,改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復正常機體成分加速重建縮短住院天數改善生活質量,營養(yǎng)支持指證,體重下降＞10%血清白蛋白＜30g/L不能正常飲食≥7天營養(yǎng)不良有營養(yǎng)不良或手術并發(fā)傾向的高危病人,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不良類型,消瘦型

12、低蛋白（水腫）型混合型,消瘦型,體重/身高下降脂肪組織減少肌肉組織減少衰弱血漿蛋白正常,低蛋白（水腫）型,浮腫低蛋白血癥內臟蛋白含量下降脂肪儲存正常,主要區(qū)別,蛋白質-能量營養(yǎng)不良,體重下降/消耗無力臟器功能衰退細胞外水擴張水腫（低蛋白血癥）,常見病因,癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化,腸內營養(yǎng),經胃腸道以口服或管飼（經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物

13、質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經濟的措施.,優(yōu)點,改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應用腸內營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng),技術和設備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進腸蠕動的恢復,應用原則,腸道

14、(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內營養(yǎng)制劑，就盡可能應用腸內營養(yǎng)。,適應癥,吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場病,胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手術,禁忌癥,完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻短腸綜合征早期,高流量空腸瘺持續(xù)頑固

15、性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結腸炎胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況急性胰腺炎初期,運用時機— 術后早期,共識：術后24 h內開始EN為術后早期腸內營養(yǎng)，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應理論依據:術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12 h就能吸收營養(yǎng)物質原則變化：“等待排氣”→ “腸道能用就用”。,配方種類,要素飲食是指人工制成的包括自然食物中

16、各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 氨基酸提供氮源 — 嚴重消化功能障礙(愛倫多) 由水解蛋白提供氮源 — 輕度或中度消化功能障礙(百普素) 以酪蛋白為氮源 — 消化功能完整,勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶,配方選擇,胃腸道功能正常 — 整蛋白或分離蛋白質為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下 — 要

17、素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸 — 等滲高代謝 — 高能量類型,肝功能衰竭 — 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方 — 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA),呼吸衰竭配方 — 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內營養(yǎng)配方增強免疫配方 — 含有大量的肽類物質、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及

18、維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達、益力佳）,輸注途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 優(yōu)點：適用于各種腸內營養(yǎng)液 缺點：返流誤吸危險空腸造口喂養(yǎng) 優(yōu)點：誤吸少、長期放置、可同時進食、可同時胃腸減壓 缺點：損傷性操作、需手術完成,輸注方式,分次推注分次輸注連續(xù)輸注輸液泵,注意事項,速度 20ml/h → 100ml/h濃度

19、 0.5kcal/ml → 1 - 1.5kcal/ml溫度 個體差異、季節(jié),并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 細菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥,腹瀉相關因素,小腸吸收面積、功能下降嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥粘膜分泌增加腸動力改變伴同用藥及用藥方法,營養(yǎng)液滲透壓高腸內營養(yǎng)制劑類型膳食纖維種類和比例

20、輸注速度、濃度、溫度營養(yǎng)液污染,腹瀉處理,謹慎用藥個體花營養(yǎng)方案提高血漿蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）避免污染新鮮配制腸內營養(yǎng)液控制輸注速度（輸液泵）止瀉劑,腸外營養(yǎng),通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂,原則,支持的營養(yǎng)物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑

21、供給每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）,適應癥,營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙應激、高消耗狀態(tài)創(chuàng)傷、灼傷、為手術期不能正常飲食＞5 – 7天低體重新生兒、早產兒,相對禁忌癥,失血性休克肝腎功能嚴重障礙脂肪代謝障礙內環(huán)境嚴重紊亂,腸外營養(yǎng)素,巨營養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質、脂肪微營養(yǎng)素 維生素、微量元素、電解質、胰

22、島素 水,能量,碳水化合物 — 16.8kJ(4.0kcal)/g脂肪 — 38.6kJ(9.2kcal)/g蛋白質 — 19.7kJ(4.7kcal)/g酒精 — 29.4kJ(7.0kcal)/g,能量需求,基礎能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：

23、BEE = 66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女：BEE = 655+9.6×W+1.9×H-4.7×A W:體重（kg） H：身高（cm） A：年齡（歲）,間接測熱法 靜息能量消耗（REE） REE = BEE×（1-10%）,非蛋白能量,一般病人 25-30kcal/kg.d 危重病人

24、 30-40kcal/kg.d 糖／脂 = 70-50%／30-50% 脂肪：1-2g/kg.d 糖：3-6g/kg.d,氨基酸需要量,維持：1-1.5g/kg.d修復：1.5-5g/kg.d補償額外丟失：2-2.5g/kg.d1g氮 = 6.25g蛋白質非蛋白質能量／氮 = 100-150kcal／1g,脂肪乳劑,100% LCT50% LCT + 50% MCT LCT

25、 MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依賴肉毒堿氧化 自由進入線粒體 氧化慢 氧化快 易沉積 不易沉

26、積,“全合一”營養(yǎng)液,合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓降低代謝性并發(fā)癥降低污染機會降低護士工作量,“全合一”成分,25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml,10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（

27、B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,要素膳,輸注途徑,外周靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小,經周圍靜脈中心靜脈插管淺靜脈，上肢遠端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少管徑細長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需

28、要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥,選擇依據,營養(yǎng)需要療程長短安全性和危險因素護理條件,并發(fā)癥,導管相關并發(fā)癥 導管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質代謝紊亂酸堿平衡失調及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉氨酶增高,淤膽,過量的葡萄糖輸入在體內不能完全被利用,轉化為脂肪酸在肝臟堆積過量的脂肪乳輸入，脂乳供能&g

29、t;50%，可引起外源性脂肪酸在肝內堆積過量的氨基酸也可引起機體氨基酸超負荷導致淤膽由于腸道缺少食物刺激而導致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導致淤膽其他如細菌移位、代謝產物的毒性作用,淤膽預防,減少非蛋白的熱量抗生素促進膽囊排空及胃腸道正常功能活動循環(huán)輸入法肝前輸注途徑的探索預防性膽囊切除術,腸外營養(yǎng)對胃粘膜影響,長期禁食會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀， 皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細菌