上海交大外科學(xué)膽道疾病 1

1、膽道解剖,膽道解剖,肝內(nèi)膽管模式圖,肝內(nèi)膽管組織學(xué),膽道特殊檢查 -- US,無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上,膽道特殊檢查 -- US,判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查 –X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查 –X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù) ( PTC)

2、 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù) ( PTCD ),,膽道特殊檢查 -- PTC,CT / US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度,膽道特殊檢查 -- ERCP,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽

3、道特殊檢查 -- 膽道鏡技術(shù),術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡,,膽道特殊檢查 -- 膽道鏡技術(shù),直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌,膽道特殊檢查 — CT、MRCP,膽道特殊檢查 — 核素掃描,99m锝-二乙基亞氨二醋酸 iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像,膽石癥(Cholelithiasis),膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石 總膽管結(jié)石 Common Bile Duct Stone肝內(nèi)膽管結(jié)石Intrahep

4、atic Duct Stone,,膽結(jié)石分類(lèi),膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合結(jié)石,傅氏分類(lèi)法（以結(jié)石剖面及化學(xué)成分為基礎(chǔ)）,放射形石 膽固醇 96%放射年輪石 膽固醇 80%巖層形石 膽固醇 70%無(wú)定型石 膽色素 40%沙層石 膽色素 60%泥沙石

5、 膽色素 80%黑色石 復(fù)合石,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇結(jié)石形成機(jī)制,膽固醇過(guò)飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結(jié)石形成機(jī)制,感染及水解作用鈣離子作用,我國(guó)膽石病發(fā)病情況,五十年代以前 膽色素膽管結(jié)石為主 (>50%)第一次全國(guó)調(diào)查 (1983~1985) 膽囊結(jié)石

6、: 膽管結(jié)石 1.5 : 1 膽色素膽管結(jié)石 (36.2%) 膽囊結(jié)石 (52.8%),我國(guó)膽石病發(fā)病情況,,第二次全國(guó)調(diào)查 1992.1~1992.12 膽囊結(jié)石 ：膽管結(jié)石 = 7.36

7、：1 其中： 膽管結(jié)石 10.8% 膽囊結(jié)石 80%,原因： 飲食條件改善 脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加 衛(wèi)生條件改善 蛔蟲(chóng)感染減少 營(yíng)養(yǎng)配伍調(diào)整 從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因： 女性 Female 肥胖 Fat 40歲 Fourty,3F,,病理機(jī)制

8、,結(jié)石阻塞膽囊管 細(xì)菌滋生 膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇 靜脈、淋巴回流受阻 膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿孔,臨 床 表 現(xiàn),右上腹疼痛向右肩背部放射 惡心、嘔吐、發(fā)熱 無(wú)黃疸,臨 床 表 現(xiàn),右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽(yáng)性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：肝功能：

9、膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片 膽囊造影B超：最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CT scan,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除 剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術(shù),急性膽管炎,病理機(jī)制 結(jié)石阻塞膽管 膽管內(nèi)高壓+細(xì)菌感染 急性膽

10、管炎 嚴(yán)重時(shí) 急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC,臨床表現(xiàn),急性膽管炎 Charcot 三聯(lián)癥 腹痛 寒顫發(fā)熱 黃疸急性阻塞性膽管炎 Reynold 五聯(lián)癥 Charcot + 休克 + 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù)后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%),輔助診斷,血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素陽(yáng)性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

11、 TBIL增高B超：膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影 ( PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP ),急癥處理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻膽管引流、內(nèi)支架引流,治療,,治療,根本治療 清除結(jié)石解除狹窄 建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌 膽管癌,膽囊癌,發(fā)病率惡性腫瘤 0.3~6%消化道腫瘤第六位 次于 胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌 2/

12、3男女發(fā)病比率約為 1 : 2,病因,膽石因素炎癥因素 良性腫瘤惡變,臨床表現(xiàn),無(wú)典型癥狀 高齡女性 >60歲 長(zhǎng)期膽囊炎病史 發(fā)作規(guī)律改變臨床出現(xiàn)腹部腫塊臨床出現(xiàn)黃疸,B超、CT 可發(fā)現(xiàn)，比臨床診斷要早預(yù)后差 80%年內(nèi)死亡,CT scan,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術(shù)膽囊切除膽囊周?chē)谓M織肝十二指腸韌帶清掃擴(kuò)大？,膽管癌,范圍

13、 左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位 上段癌 : 左右肝管及肝總管 中段癌 : 膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管 下段癌 : 胰腺段膽總管,病因,與膽石關(guān)系 膽管癌伴結(jié)石 20~30%與某些疾病常共存 慢性潰瘍性結(jié)腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲(chóng)感染 傷寒病帶菌者,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸可出現(xiàn)膽管炎臨床表現(xiàn)上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷 B超 CT