外科學(xué)2溫醫(yī)大膽道疾病

1、四十章;膽道疾病,溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院外科張偉,教學(xué)大綱,掌握---臨床表現(xiàn),診斷和治療原則 1,急性膽囊炎 2,膽囊結(jié)石 3,膽管結(jié)石 4,急性梗阻性化膿性膽管炎,教學(xué)大綱,熟悉----病因, 病理 1,膽石病. 2,膽囊炎. 3,膽管炎.,教學(xué)大綱,了解臨床表現(xiàn),診斷和治療 膽道蛔蟲病, 慢性膽囊炎 膽囊息肉樣病變 膽囊癌,膽管癌, 先天性膽

2、管擴(kuò)張癥,一、膽道的應(yīng)用解剖：,1、膽道： 肝內(nèi)膽道—左右肝管（一級(jí)膽管） 肝葉肝管和肝段膽管（二，三級(jí)膽管） 肝外膽道—肝外左右肝管、 肝總管、膽囊管和膽總管。,一、膽道的應(yīng)用解剖：,2、副肝管： 右側(cè)肝葉、肝段膽管可與肝外膽管的任何部位匯合，這種異位結(jié)合的肝管，稱之。 副肝管的重要性是在膽囊切除等膽道手術(shù)時(shí)，可能誤被切斷或損傷。,一、膽道的應(yīng)用解剖：,3, 膽囊三角（Calot三

3、角）：膽囊--底，體，頸，Hartmann袋、*膽囊管、肝總管和肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)。 膽囊動(dòng)脈和副右肝管在此區(qū)穿行，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域。,一、膽道的應(yīng)用解剖：,4、膽總管：肝總管與膽囊管匯合成。 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 80%的膽總管先與主胰管匯合構(gòu)成一共同通道，長(zhǎng)2—7cm，再開口于十二指腸乳頭。約20%則與主胰管分

4、別進(jìn)入十二指腸。,一、膽道的應(yīng)用解剖：,5、Vater壺腹部： 膽總管進(jìn)入十二指腸前，擴(kuò)大成膽胰壺腹。6、Oddis括約?。?環(huán)繞著十二指腸壁內(nèi)段膽總管與壺腹部外層。 控制膽總管開口，防止十二指腸液的返流。,一、膽道的應(yīng)用解剖：,7，膽道的血管—豐富 神經(jīng)---膽心反射，迷走神經(jīng) 膽心綜合癥， 心臟驟停,二、膽道的生理功能：,分泌，儲(chǔ)存，濃縮，

5、輸送膽汁并調(diào)節(jié)膽汁排放。,二、膽道的生理功能：,1、膽汁：800-1200ml, 3/4肝細(xì)胞，1/4 膽管細(xì)胞97%水、膽汁酸、膽鹽，膽固醇、磷脂、膽紅素。膽汁功能；a,乳化脂肪，促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收，b,抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖等。C,中和胃酸，d,刺激腸蠕動(dòng)，,二、膽道的生理功能：,膽汁分泌的調(diào)節(jié)；神經(jīng)內(nèi)分泌,二、膽道的生理功能：,3、膽石的形成： 膽固醇溶解于膽汁酸和卵磷脂所組成的微膠

6、粒中、從而使膽固醇在膽汁中保持相對(duì)高的濃度而呈溶解狀態(tài)。 如膽汁酸減少或膽固醇增加，都會(huì)導(dǎo)致膽固醇呈過飽和狀態(tài)而沉淀析出結(jié)晶，形成結(jié)石。,,3、膽石的形成 膽道感染，大腸桿菌→B葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素成非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀形成膽色素結(jié)石。,二、膽道的生理功能：,4、膽囊的生理功能： 濃縮膽汁 貯存膽汁 排出膽汁1.96kP

7、a的壓力—抑制膽汁分泌 膽血反流,三、膽道的特殊檢查方法,一;超聲檢查;首選： 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面， 診斷鑒別膽管結(jié)石、炎癥、腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、梗阻部位等。,三、膽道的特殊檢查方法,二，放射學(xué)和核磁共振1,腹部平片2,靜脈法膽道造影,三、膽道的特殊檢查方法,3，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸

8、鑒別。 經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD） 并發(fā)癥：系損傷性檢查方法，膽汁漏、出血、誘發(fā)急性膽管炎。,三、膽道的特殊檢查方法,4，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）5，術(shù)中及術(shù)后膽管造影6，核素掃描檢查7， CT，MRI檢查--MRCP：,三、膽道的特殊檢查方法,三，膽道鏡檢查(術(shù)中,術(shù)后),第四節(jié)；膽石病,,概述：,1、定義： 膽石病--發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石。 臨床表現(xiàn)與結(jié)石部位、有否梗阻、感染有關(guān)。

9、2、發(fā)病率： 常見病。普外科住院病人11.5% 尸檢報(bào)告發(fā)病率為7% 膽囊；膽管=7.36；1 女∶男 = 2.57∶1,概述：,3、膽石分類： 按所含的化學(xué)成分不同分膽固醇結(jié)石：膽固醇含量80%，80%在膽囊膽色素結(jié)石：75%在膽管混合性結(jié)石：膽固醇、膽色素、鈣鹽 60%在

10、膽囊,一、概述：,4、膽石的分布： 膽囊結(jié)石：占全部膽石的50%肝外膽管結(jié)石：25%肝內(nèi)膽管結(jié)石：25%，左肝管多于右肝管 （匯合部以上）,一、膽囊結(jié)石,發(fā)?。怀赡耆?，女性多病因；非常復(fù)雜，多因素 膽固醇，膽汁酸比例，膽汁淤積 飲食習(xí)慣-------,一、膽囊結(jié)石,1、臨床表現(xiàn)：視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無(wú)感染而各異。 靜止性膽囊結(jié)石：可終生無(wú)癥狀。

11、   有癥狀膽囊結(jié)石 (1)一般僅有輕微的消化道癥狀 上腹部隱痛 ---胃病,一、膽囊結(jié)石,（2）膽絞痛、癥狀：右上腹呈陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射發(fā)熱。體征：右上腹部壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸到腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。（3）膽囊積液—白膽汁（4）其他；黃疸，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，慢性穿孔，膽囊癌（5）Mirizzi綜合征,一、膽囊結(jié)石,其他’黃疸 繼發(fā)性膽管結(jié)石

12、 膽源性胰腺炎 膽囊十二指腸瘺 膽石性腸梗阻 膽囊癌變,一、膽囊結(jié)石,診斷：臨床病史、體檢，B超首選 X線，CT,MRI,治療：,原則：手術(shù)切除膽囊。（1）膽囊切除：膽囊切除術(shù)，小切口， 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 對(duì)靜止期膽囊結(jié)石，亦應(yīng)以手術(shù)切除膽囊為宜（適應(yīng)癥10個(gè))。 （2）膽囊造口術(shù),治療：,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）： 特點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)

13、 快、較安全。 并發(fā)癥：發(fā)生率較剖腹膽囊切除術(shù)高，血 管損傷、膽管損傷、腸管損傷（體外震波碎石、溶石療法、中西醫(yī)結(jié)合 治療。,術(shù)中行膽總管探查指征：,1，術(shù)前病史，臨表，輔檢有膽總管梗阻；2，術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲； 膽管造影顯示有膽管結(jié)石； 膽總管擴(kuò)張，直徑在1.0cm以上，管壁增厚； 膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒； 胰腺頭部腫大。3，

14、膽囊管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石小，可能進(jìn)入膽總管,二、肝外膽管結(jié)石,病因： （1）原發(fā)性：原發(fā)于膽道系統(tǒng)，為膽色 素結(jié)石 或混合性結(jié)石； （2）繼發(fā)性：由膽囊結(jié)石排至膽管內(nèi)， 為膽固醇結(jié)石； 誘因；感染，異物,病理生理,結(jié)石生成后導(dǎo)致；1，急慢性膽管炎，狹窄，近端膽管擴(kuò)張2，全身感染—膿毒癥3，肝損害--膽源性肝膿腫—膽汁性肝硬化4，膽源性胰腺炎

15、,二、肝外膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀，僅有不適，繼發(fā)膽管炎時(shí)出現(xiàn)； 三聯(lián)征（Charcot征）夏科氏 癥狀：腹痛---膽絞痛、 寒戰(zhàn)高熱—弛張熱， 黃疸---皮膚鞏膜,二、肝外膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)體征：劍突下、右上腹部深壓痛，腹肌緊張，肝區(qū)叩擊痛、膽囊腫大 。,二、肝外膽管結(jié)石,實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高、直接膽紅 素為主；尿膽紅素升高；白血球計(jì)數(shù)升高。,影像學(xué)檢查,B超首選—內(nèi)

16、鏡B超X線檢查PTC, ERCP, CTMRCP,診斷、,病史，體檢實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查;,鑒別診斷,右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰頭癌；黃疸的鑒別,二、肝外膽管結(jié)石,治療： （1）膽管結(jié)石手術(shù)原則： 手術(shù)治療---盡可能取盡結(jié)石； 解除膽道狹窄和梗阻； 建立通暢的引流。 、,二，肝外膽管結(jié)石、,手術(shù)方法： 膽總管探查、切開取石、T管引流術(shù)。 膽管腸道內(nèi)引流術(shù)：

17、 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 膽總管十二指腸吻合術(shù) Oddis括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù),二、肝外膽管結(jié)石,（2）圍手術(shù)期處理：術(shù)前準(zhǔn)備 抗生素； 解痙， 利膽 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)充維生素（維生素K） 護(hù)肝及糾正凝血功能異常 爭(zhēng)取在膽道感染控制后擇期手術(shù),二、肝外膽管結(jié)石

18、,術(shù)后；防治并發(fā)癥; T管引流通暢。,手式：,1，膽總管探查、切開取石、T管引流術(shù)2，膽腸吻合術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）已少用僅適合于3種情況， 術(shù)式有；膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 膽總管十二指腸吻合術(shù) 經(jīng)內(nèi)窺鏡下Oddis括約肌切開取石術(shù) (EST),二、肝外膽管結(jié)石,T管的處理： 術(shù)后觀察及處理4條 拔管時(shí)間：最短在術(shù)后2周。 拔管前常規(guī)作經(jīng)T管

19、X線造影檢查。 造影劑：膽影葡胺、泛影葡胺 。,二、肝外膽管結(jié)石,殘留結(jié)石的處理： 纖維膽道鏡檢查、取石 安置T管的要求：檢查時(shí)間：術(shù)后6周以上,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石—肝膽管結(jié)石 常見而難治 以左肝外葉、右肝后葉多見。,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因復(fù)雜，多因素 膽道感染， 膽道寄生蟲， 膽汁停滯， 膽管解剖異常， 營(yíng)養(yǎng)不良,三、

20、肝內(nèi)膽管結(jié)石,病理改變1，肝膽管阻塞；炎癥，狹窄，纖維化， 萎縮，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓癥。2，肝內(nèi)膽管炎；膿腫，膿毒癥，膽道出血3，肝膽管癌,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)：可多年無(wú)癥狀 癥狀：肝區(qū)和胸背部不適、脹痛。 高熱、寒戰(zhàn),精神癥狀、休克 膽源性肝膿腫， 一般無(wú)黃疸， 體征：肝腫大、肝區(qū)壓痛、叩擊痛,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,實(shí)驗(yàn)室檢查；血常規(guī)，肝功能，糖鏈蛋白（CA1

21、9-9）CEAB超、CT、MRCP, PTC, ERCP,診斷,病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查,三、肝內(nèi)膽管結(jié)石,2、治療;主要采用手術(shù)原則；盡可能取凈結(jié)石，解除梗阻及狹窄， 去除結(jié)石部位和感染病灶， 通暢引流防復(fù)發(fā),,術(shù)式；1，膽管切開取石→二級(jí)膽管2，膽腸吻合（內(nèi)引流），3，肝切除術(shù)；肝葉，肝段，部分切除術(shù)4，術(shù)中輔助措施—膽道鏡，B超；5，殘余結(jié)石--纖維膽道鏡取石，

22、 結(jié)石取盡率達(dá)90%以上,殘余結(jié)石,激光，超聲，微爆破碎石；經(jīng)引流管溶石，體外震波碎石，中西醫(yī)結(jié)合治療。,膽道感染,膽道感染是外科常 見疾病，感染又是 原發(fā)性膽管結(jié)石的 致病因素。,膽道感染,膽道梗阻（結(jié)石）--膽汁淤積--感染--結(jié)石 相互因果關(guān)系急性，亞急性，慢性化膿性感染 95%---結(jié)石性，5%非結(jié)石性。,一、急性膽囊炎：,病因： 膽囊梗阻：80%是膽囊

23、結(jié)石嵌頓于引起； 細(xì)菌感染：大多數(shù)為膽道逆行感染。 大腸桿菌常見，混合感染 創(chuàng)傷、化學(xué)刺激 95%---結(jié)石性，5%非結(jié)石性 細(xì)菌進(jìn)入途徑—逆行，血性，淋巴,病理,急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎---穿孔膽囊胃腸道內(nèi)瘺,一、急性膽囊炎：,臨床表現(xiàn)：女性多 癥狀：右上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性加重，痛常放 射至右肩背部； 惡心、嘔吐

24、 畏寒、發(fā)熱； 黃疸，膽源性肝膿瘍、膽源性胰腺炎（少數(shù)） 體征：右上腹部壓痛、反跳痛，肌緊張； Murphy征陽(yáng)性； 可觸到腫大的膽囊。,一、急性膽囊炎：,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)劇增。 影像學(xué)檢查：B超：CT , MR ,ECT. 膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石。,診斷和鑒別診斷,診斷；臨表，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)鑒別；右上腹部的內(nèi)外科疾病， 10個(gè)疾病,一、急性

25、膽囊炎：,治療： 非手術(shù)治療：同時(shí)監(jiān)測(cè) 禁食，輸液，全身支持、 糾正水電解質(zhì)平衡， 解痙鎮(zhèn)痛，消炎利膽 控制感染,,手術(shù)治療：簡(jiǎn)單有效急診手術(shù)（72小時(shí)以內(nèi)）適應(yīng)癥；方法：膽囊切除（順行和逆行切除法） 膽囊造口術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）,急性非結(jié)石性膽囊炎,發(fā)病率低；5—10%男性多發(fā)；病因不清---多因素共同作用

26、 感染，創(chuàng)傷，動(dòng)脈粥樣， 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，艾滋病及早手術(shù),二、慢性膽囊炎,急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作 的結(jié)果，約90%有膽囊結(jié)石。臨床癥狀：不典型 1、有急性發(fā)作史； 2、消化不良之消化道癥狀，,二、慢性膽囊炎,3、右上腹部、肩背部隱痛； 4、右上腹部輕度壓痛； 5、B超-膽囊小,壁厚。治療： 手術(shù)—有癥狀,有結(jié)石 無(wú)癥狀手術(shù)慎重

27、 溶石，碎石，排石，消炎利膽,急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC,亦稱；急性重癥膽管炎 ACST病因：（1）膽管急性完全梗阻： 結(jié)石為最常見原因。 （2）化膿性感染: 革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌,混合性多見。,病理,膽道壓力，>1.47KPa >1.96KPa, 膽血返流 途徑細(xì)菌；大腸桿菌，克雷伯菌，腸球菌,急性

28、梗阻性化膿性膽管炎,2、臨床表現(xiàn)： 膽道病史,起病急驟。 三聯(lián)癥, 四聯(lián)癥, 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）, 精神癥狀：神志淡漠、嗜睡、昏迷等； 休克：全身中毒感染、紫紺、低血壓。,急性梗阻性化膿性膽管炎,體檢：右上腹部壓痛、肌緊張、 肝腫大、肝區(qū) 叩擊痛； 膽囊腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血小板減少 代謝性酸中毒 血氧分壓下降。,,影像學(xué)---B

29、超，CT，MRCP， PTCD，ENBD,急性梗阻性化膿性膽管炎,,,,,體溫持續(xù)>39度以上脈搏>120次/分白細(xì)胞>20*10/L血小板降低應(yīng)考慮為AOSC（急性重癥膽管炎）,急性梗阻性化膿性膽管炎,治療： 緊急手術(shù)解除膽道梗阻--減壓引流 控制膽道感染,,術(shù)前準(zhǔn)備---非手術(shù)治療， 維持有效血容量 聯(lián)合應(yīng)用抗生素 糾正

30、水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血管活性藥物，激素類藥物 抗休克對(duì)癥治療降溫，吸氧， 治療支持 ，,,手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，減壓引流， 非手術(shù)---引流減壓---改行手術(shù) 緊急膽管減壓引流； 膽總管切開T管引流 PTCD， ENBD 后續(xù)治療,膽道腫瘤,,膽囊息肉和良性腫瘤,,一、膽囊息肉：,B超檢查時(shí)息肉的診斷率很高。 膽囊息肉大部分為非腫瘤性息肉； 腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病變

31、；有癥狀者：右上腹痛，消化道癥狀,一、膽囊息肉,下列情況宜行膽囊切除： 息肉大小大于1cm者; 年齡>50歲； 單發(fā)病變； 息肉逐漸增大 合并膽囊結(jié)石,膽囊腺瘤,女性多發(fā)癌變率1.5%及早手術(shù),二、膽囊癌：,病因：與膽囊結(jié)石有關(guān)，70%病人合并膽囊結(jié)石膽囊癌轉(zhuǎn)移以淋巴道為主，。臨床表現(xiàn)：類似膽石癥、膽囊炎的表現(xiàn)。B超、CT檢查協(xié)助診斷；膽囊鈣化者約20%為膽囊癌。,

32、二、膽囊癌：,治療：手術(shù)治療是唯一的治療方法： 根治性； 姑息性；膽囊癌預(yù)后較差，五年生存率僅為1%左右。應(yīng)對(duì)膽囊結(jié)石的病人及早行膽囊切除術(shù)。,三、膽管癌：,膽管癌-指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝 外膽管癌。 上段膽管癌 中段膽管癌 下段膽管癌，,三、膽管癌：,癥狀：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸 伴上腹部疼痛 肝腫大、質(zhì)硬、 膽囊