規(guī)范是質(zhì)量的保證

1、規(guī)范是質(zhì)量的保證,—病歷缺陷分析及省住院病歷評分表06版注解 臺州醫(yī)院質(zhì)改部胡克蓉,基本情況,等級醫(yī)院評審以來，許多醫(yī)院對病案質(zhì)量的管理上了一個臺階，從整體情況看，病案質(zhì)量有了明顯提高。但存在著各醫(yī)院、各科室及個人間的差異。離甲級病歷達(dá)到90%以上要求還有一段距離。,,根據(jù)浙江省住院病歷評分表中的要求，結(jié)合病案質(zhì)量中的共性、個性問題的信息反饋，分析注解如下:,首頁（2分）,反映醫(yī)療信息，要求各項目填寫

2、完整、 正確、規(guī)范。一處不符合要扣0.5分， 藥敏不填扣1分。,,缺項 身份證 入出院時間 入院情況 手術(shù)操作項 輸血品種 病理診斷 查房的住院、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師名 質(zhì)控醫(yī)師名字,,錯項

3、 上述項目內(nèi)容填錯 無內(nèi)容的項目用“無”或用“/” (應(yīng)該用“—”表示) 過敏藥物用“—”(應(yīng)該用“未發(fā)現(xiàn)”) 住院醫(yī)師非經(jīng)管醫(yī)師,,不完整 診斷—腫瘤缺病理等 缺修正及補充 損傷原因-只寫車禍

4、 從高處跌下等 缺車禍種類、跌下的高度,,點評 首頁中各項目 應(yīng)填寫完整、正確、規(guī)范 由經(jīng)管及主治醫(yī)師負(fù)責(zé)完成,一般項目（1分）,姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫扣1分。姓名、年齡、性別與首頁一致地址應(yīng)詳細(xì)，應(yīng)有市、（縣、區(qū)、街道）寫到幾號幾室；鄉(xiāng)鎮(zhèn)寫到村,病史,1

5、、主訴（2分）主訴超過20個字扣0.5分體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn) 有癥狀扣1分一般診斷名不寫入主訴，否則扣1分 但無臨床表現(xiàn)、體檢發(fā)現(xiàn)可免扣,,已手術(shù)確診、同一疾病再次入院，若無癥狀、體征，診斷名可寫入主訴，同時必須有入院目的，如無扣0.5分癥狀持續(xù)時間較長的慢性疾病無近況描述扣0.5分時間不正確扣0.5分,,主訴 缺癥狀

6、 缺近況 不正確 —車禍致傷頭、胸部2.5小時,,點評 主訴要求用簡煉的文字 準(zhǔn)確表達(dá)所患疾病的特征 一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì) 由主訴可大體上知道該病的診斷,,2、現(xiàn)病史（12分）時間不準(zhǔn)、無誘因各扣0.5分

7、 主癥描述不詳細(xì) 如小腸破裂壞死病例—— 缺腹痛部位 扣1分 疼痛性質(zhì)扣1分 程度及時間等各扣1分 及是否伴隨畏寒、發(fā)熱、拒按等扣1分,,鑒別癥狀不全面扣1分 缺疾病發(fā)展

8、經(jīng)過扣1分 缺診治內(nèi)容扣1.5分 缺門診診斷扣0.5分 缺同時治療的疾病扣1.5分,,點評 現(xiàn)病史是病史中的主體部分 它記述疾病從起病就診時 疾病的發(fā)生、發(fā)展

9、 及其變化經(jīng)過及診治情況 是入院記錄的核心部分,,3、既往、個人、家族史（6分）藥物過敏史必問缺扣2分 與首頁不一致扣1分 無藥物，只寫過敏史扣0.5分婚育史不全扣0.5分父母健康狀況必問 死亡應(yīng)寫出死因缺扣0.5分,,4、體格檢查（9分）項目填寫完整、正確 2分與該病癥鑒別診斷有關(guān)的 體檢項目充分

10、 3分?？茩z查要全面正確 4分,,體格檢查 缺相應(yīng)醫(yī)學(xué)術(shù)語— 心音、肋間隙、腸鳴音、 肌張力、膝腱反射寫正常,,體檢項目錯寫— 體位（自由、自如、抱位、平臥等） 病容（正常、一般、安靜、平靜、自 如、自然

11、等） 心音（無異常、響、中等、清、無）,,腹壁緊張度（正常、中等、松、輕、 適中、緊） 肌張力（中等、無亢進(jìn)） 腸鳴音（存、無增強、無減弱） 神志不清（未寫出不清的程度）,,缺項— 缺體溫、脈搏、呼吸 缺瞳孔大小、部位

12、 缺體重、身高,,?？茩z查— 缺完整記錄 包括各專科的 視診 觸診 叩診 聽診 體檢內(nèi)容扣1-2分 內(nèi)外科缺體表、腹痛、腫塊圖示扣0.5分 腫瘤缺區(qū)域淋巴結(jié)描述扣1分,,遺漏與疾病有關(guān)的次要體征扣0.5-1分 如出血后中

13、度以上的貧血體征 腦出血、腦梗塞的高血壓記錄,,缺陰性鑒別體征扣1.5-3分 如胃癌鎖骨上淋巴結(jié) 斜疝的透光試驗等,,點評 體格檢查是臨床醫(yī)師的 基本功之一 對于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄 對于鑒別陰性體征

14、也應(yīng)記錄,,5、診斷（4分） 缺修正診斷— 凡是待查、打？或是完全不同的診斷 缺補充診斷（本病及非本?。?如肝性腦病、脂肪肝、膽囊結(jié)石等 各扣0.5分,,診斷不完整— 如癌癥診斷缺病理、病期 糖尿病、呼吸衰竭的類

15、型 腦出血部位等,,診斷主次不分明— 如急性腹膜炎 空腸、乙狀結(jié)腸破裂（主診） 冠狀動脈硬化性心臟病 急性心肌梗塞（主診）,,門診與出院診斷不符合 入院與出院診斷不符合 術(shù)前與術(shù)后診斷不

16、符合 臨床與病理診斷不符合 各扣0.5分診斷使用不通用的中文與英文簡稱扣1分,,點評 診斷需用病名 不可用癥狀或體征待查代替，扣2分 若一時診斷未明 可書寫某癥狀（體征） 原因（性質(zhì)）待查 其后列出最大可能的3個診斷病名,,若出院診斷未明仍為待查 必須經(jīng)科室疑難

17、病例討論或探查手術(shù) 仍不能確診者可不扣分,,入院若有多個診斷 應(yīng)每一個診斷列為一行 并加以排序 注意 正確診斷 規(guī)范診斷 完整診斷,病程記錄,1、首次病程記錄（5分） —病史小結(jié)重點不突出，電子病歷 大塊粘貼

18、或內(nèi)容太 簡單扣0.5-1分 —缺鑒別診斷（外傷、有病理、妊 娠及同病再次入院者可免寫）扣0.5-1分 —缺具體的輔助檢查及治療內(nèi)容各扣0.5分 （內(nèi)科重要藥物、外科手術(shù)方案）,,—首程書寫內(nèi)容與入院記錄 有嚴(yán)重不一致扣1分—非職業(yè)資格醫(yī)師書寫扣5分—入院8小時內(nèi)完成，若無扣1分,,點評 由接診的經(jīng)管醫(yī)師在患者入院后 8

19、小時內(nèi)完成 高度概括病情特點，重點突出 對上述資料作初步分析 提出最可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù),,為證實診斷及鑒別診斷，根據(jù)入院時患者病情實際需要作出診療計劃 診療計劃是首次錄中的一個重要內(nèi)容 由經(jīng)管醫(yī)師完成 并由主治醫(yī)師修改、簽名,,在診斷方面 列出需要進(jìn)行的檢查項目

20、 名稱和大約實施日期 （一般按從常規(guī)到特殊 從易到難的次序列出）在治療方面 制定出治療（手術(shù)）方案 寫出重要藥名、劑量、用法,,2、病程記錄（12分） （1）、病情記錄及病情變化動態(tài)記錄 扣0.5-1分 如：血壓、血糖

21、 發(fā)熱、皮疹 腹水、浮腫 肺部羅音等,,（ 2）、缺重要輔助檢查內(nèi)容記錄分析 （包括陽性、陰性結(jié)果）扣0.5-1分 缺重要治療內(nèi)容記錄扣1分 缺病理報告記錄扣1分（無報告 應(yīng)說明原因）有記錄無分析扣0.5分

22、 缺會診結(jié)果記錄扣0.5分會診單 內(nèi)容不規(guī)范扣1分,,（3）、病程錄中缺病情記錄及診斷依據(jù)分析 扣1-2分 ①、內(nèi)科對慢性腸炎、尿路感染疾病 缺癥狀、體征記錄 診斷依據(jù)缺分析,,②、內(nèi)科主任多次查房分析為胰腺癌 出院診斷卻為

23、慢性胰腺炎 病程中缺記錄分析,,③、心內(nèi)科胸悶原因缺分析 是否排除心源性胸悶 到出院胸悶原因仍不明確 缺科室討論,,④、骨科病程記錄全部記錄“化膿性 關(guān)節(jié)炎” 但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)化膿性病灶

24、 各種檢查也無感染征象 缺“化膿性關(guān)節(jié)炎”的診斷依據(jù) 屬診斷錯誤,,⑤、心內(nèi)科僅憑心電圖診斷 為“肥厚性心肌病” 缺臨床癥狀、體征 缺診斷依據(jù),,⑥、神經(jīng)內(nèi)科對頭暈原因

25、 是椎基底動脈供血不足 還是腦梗塞引起 缺分析,,⑦、小兒科患兒黃疸入院一周 病因不明確缺分析討論,,⑧、小兒科患兒血小板減少 （考慮病毒感染） 與同時存在的手足口病

26、 （病毒感染） 的關(guān)系缺分析,,⑨、婦產(chǎn)科對雙側(cè)輸卵管嚴(yán)重感染 病程中缺病因分析 缺嚴(yán)重感染 程度的記錄,,⑩、小兒科患兒進(jìn)行藍(lán)光照射 病程中缺照射治療的適應(yīng)癥 —黃疸程度、膽紅素濃度的記錄

27、,,點評 病情及診斷依據(jù)分析 是病程記錄中的精華 體現(xiàn)一個醫(yī)師的醫(yī)療水平 和對患者極端負(fù)責(zé)的態(tài)度,,（ 4）、上級醫(yī)師查房記錄（7分） 缺陷①、查房內(nèi)容記錄不規(guī)范 —缺診斷、 鑒別診斷內(nèi)容

28、 或內(nèi)容不完整扣0.5-1分,,缺陷②、缺針對患者情況 的治療指導(dǎo)扣0.5-1分 如 — 藥物的選擇 手術(shù)方案制定 及注意事項,,缺陷③、對疑難、危重

29、 診斷不明患者 缺病情分析 診斷途徑 及治療指導(dǎo)扣0.5-1分,,缺陷④、術(shù)后查房 缺對診斷、手術(shù)方式的評估 及術(shù)后觀察、注意事項 扣0.5-1分,,缺陷

30、⑤、缺主治醫(yī)師 在患者入院48小時內(nèi)查房記錄 扣1分,,缺陷⑥、 內(nèi)科缺每周一次副高以上醫(yī)師 （或科主任）查房 （危重者每周二次）扣1分 外科缺主任術(shù)前、術(shù)后（主刀醫(yī)師48小時內(nèi)）查房 （急診術(shù)前可免）各扣1分,,缺陷⑦、上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名（72小時內(nèi)）扣0.5分，扣到1.5分止上級醫(yī)師簽名如為他人代簽發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分,,（ 5）、術(shù)后首次病程記

31、錄缺陷 記錄不完整—缺術(shù)中病灶（術(shù)中所見） 扣0.5-1分 術(shù)后診斷、術(shù)后治療 術(shù)后患者回病房情況及觀察內(nèi)容 不要重復(fù)手術(shù)過程 要求術(shù)者或第一助手書寫,,（ 6）、診療知情談話記錄（11分） 缺陷①、內(nèi)科、非手術(shù)患者 在入院72小時內(nèi)談話記錄 —缺入院后病情、診

32、斷治療、可能的危 險因素及防范措施等告知若無談話扣5分、內(nèi)容不完整起扣分為1分,,診療知情談話應(yīng)注意Ⅰ、特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)癥、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細(xì)）為6分。缺一項扣1.5分；有數(shù)項檢查治療（包括輸血）按單項扣,,Ⅱ、診斷、治療修改，病情變化加重 特殊用藥及出現(xiàn)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng) 等情況時 病危者3天后、轉(zhuǎn)科者 無知情同

33、意記錄扣3分,,Ⅲ、72小時及術(shù)前知情同意記錄　　用特殊檢查、治療同意記錄代替　　　　　　　扣3分Ⅳ、用主任查房記錄代替知情談話錄　　或二者混合書寫，作無知情談話　　　　　　　扣5分,,缺陷②、術(shù)前談話（手術(shù)同意書） 表格內(nèi)容有遺漏— 缺簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征 手術(shù)方式 、缺手術(shù)審批醫(yī)師簽名 缺主刀醫(yī)師簽名 缺醫(yī)師、患者（方）簽日期

34、 每缺一項扣0.5-1分,,術(shù)前準(zhǔn)備— 遺漏患者基礎(chǔ)疾病的治療 如降壓、降糖、抗心律失常等 各種內(nèi)置物品種的準(zhǔn)備 不完整扣0.5分,,防范措施內(nèi)容不完整— 從麻醉意外、操作過程 術(shù)中意外、手術(shù)方式的改變 等方面

35、的措施 扣0.5-1分,,缺陷③、術(shù)后談話記錄 記錄不完整—術(shù)中病灶（術(shù)中所見）、 扣0.5-1分 術(shù)后診斷、術(shù)后治療 術(shù)后可能的并發(fā)癥 及防范措施 要求術(shù)者或第一助手書寫 醫(yī)師

36、、患者（方）簽名,,缺陷④、缺告知書、授權(quán)書 或內(nèi)容填寫不完整 缺扣1分、不規(guī)范扣0.5分,,缺陷⑤、 麻醉同意書 麻醉方法不明確扣1分,,點評 診療知情談話 是要醫(yī)師增強自我保護(hù)意識 應(yīng)懂法用法

37、 患者有權(quán)知道病情 有權(quán)提出自己的想法 培養(yǎng)耐心傾聽，掌握醫(yī)患溝通技巧,,（７）、手術(shù)和操作記錄缺陷①、手術(shù)記錄客觀正確為３分　　缺手術(shù)方式　　缺術(shù)中所見、范圍與周圍組織的關(guān)系　　缺手術(shù)經(jīng)過　　　　　　扣０.５-１分,,缺陷 ②、　　　　手術(shù)記錄缺主刀醫(yī)師簽名　　　　包括他人代簽名　　　　　扣２分　　　　手術(shù)同意書缺主刀醫(yī)師簽名　　　　　扣０.５分,,

38、缺陷 ③、有創(chuàng)操作 應(yīng)記錄操作過程 及操作者名字無扣３分， 內(nèi)容不規(guī)范扣１分,,缺陷④、書寫內(nèi)置物位置不明確?、?、術(shù)前談話未記明選擇的類型扣１分　Ⅱ、手術(shù)記錄中缺內(nèi)置物廠家、類型、　　 數(shù)量扣１分?、蟆o粘貼合格證、編號標(biāo)識扣１分,,（8）、抗生素、藥物（13分） ①、選用、更

39、換抗生素缺應(yīng)用依據(jù) 不符合扣2分 ②、缺抗生素劑量、用法記錄扣1分 ③、缺有樣必采扣2分 ④、二、三線抗生素缺相應(yīng)醫(yī)師簽名 扣2分,,⑤、 選用、更換二、三線抗生素不符合 省規(guī)范要求扣2分 ⑥、術(shù)前30分鐘缺用抗生素扣1分 ⑦、術(shù)后抗生素使用≥2—3天缺理由 扣2分 ⑧、出院帶藥缺理由扣1分,,⑨、應(yīng)采取

40、治療措施未到位 又未說明原因扣2分⑩、藥物應(yīng)用不合理扣3分⑾、重要藥物無記錄扣2分 有記錄無劑量、用法扣0.5分⑿、治療效果無記錄扣1分 不明確扣0.5分,,⒀、缺藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)記錄、無處理 扣2分⒁、缺癌癥患者綜合治療如是否放療 化療，記錄不具體扣2分⒂、診療檢

41、查合理為2分，重復(fù)不必要 檢查未說明原因一項扣1分,,點評 病程記錄是住院病歷中最重要部分之一 內(nèi)容非常豐富 包括病情變化、診斷依據(jù)分析記錄，進(jìn)一步診療意見、上級醫(yī)師查房記錄，各種討論及操作記錄、各種輔檢、病理、會診記錄、各種病情談話記錄、搶救轉(zhuǎn)科出院記錄等,,（9）、出院記錄 （4分） Ⅰ、出院時缺全身 和/或局部情況

42、 或記錄簡單各扣1分,,Ⅱ、輔檢內(nèi)容記錄簡單 —缺與住院疾病有關(guān)的陰性結(jié)果 缺與住院疾病無關(guān)的陽性結(jié)果 缺病理記錄 各扣0.5分,,Ⅲ、治療內(nèi)容簡單 —缺重要藥物名稱記錄 缺抗菌素記錄

43、缺放、化療內(nèi)容記錄 各扣0.5分,,Ⅳ、缺首次隨訪 日期及內(nèi)容 扣0.5分,,Ⅴ、缺告知出院后的飲食 運動、治療等注意事項 如：何時來院進(jìn)行化療、放療 何時來院看病理報告單等 扣0.5分,,缺

44、帶藥或不帶藥記錄 缺帶多種藥物該如何服用 對副作用大的藥物如激素 抗結(jié)核藥等使用的注意事項 各扣0.5分,,點評 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié) 便于以后復(fù)診時參考 要求書寫內(nèi)容完整準(zhǔn)確 對出院后的康復(fù)進(jìn)行具體指導(dǎo),,3、 醫(yī)囑 （1

45、）、涂改醫(yī)囑 醫(yī)囑下達(dá)的日期 藥名、劑量、用法 （2）、醫(yī)囑取消缺簽名 （3）、醫(yī)囑書寫后缺簽名,,（4）、鉛筆醫(yī)囑 或醫(yī)囑留有鉛筆痕跡 （5）、遺漏醫(yī)囑如手術(shù)名稱 （6）、醫(yī)囑內(nèi)容不完整 如臨時醫(yī)囑給患者服

46、用的藥物 應(yīng)寫出劑量、用法 及標(biāo)明“自用” 上述內(nèi)容各扣0.5分,書寫基本要求（8分）,書寫字體潦草 扣1-2分，潦草看不懂則 重扣       醫(yī)師簽名潦草扣1分      &#