中國腦血管病防治指南浙江大學(xué)教學(xué)信息化平臺

1、短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕,定義,由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,微栓子學(xué)說血壓波動血液成分改變椎動脈－鎖骨下動脈盜血subclavian steal syndrome,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)--取決于受累血管的分布,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA單側(cè)眼或大腦半球癥

2、狀一過性黑朦、霧視、視野黑點一側(cè)面部或肢體的無力或麻木失語認(rèn)知及行為改變,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA,眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼－過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙，病人兩眼常向病灶側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明-視網(wǎng)膜缺血所致）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥，為大腦中動脈皮質(zhì)支缺血及大腦外側(cè)裂周圍區(qū),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA,對側(cè)偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中、后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺

3、血對側(cè)同向性偏盲，較少見，為大腦中－后動脈皮質(zhì)支或大腦前－中－后動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累,椎－基底動脈系統(tǒng)TIA,眩暈構(gòu)音障礙跌倒發(fā)作共濟失調(diào)異常的眼球運動復(fù)視交叉性運動或感覺障礙偏盲或雙側(cè)視力喪失耳鳴（內(nèi)聽動脈缺血）,椎－基底動脈系統(tǒng)TIA,跌倒發(fā)作（猝倒）：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，突然失去張力所致）短暫性全面性遺忘癥（TGA）：發(fā)作

4、性短時間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘，病人對此有自知力，伴時間、地點定向障礙，談話、書寫和計算能力正常（大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬）雙眼視力障礙（ 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)）,椎－基底動脈系統(tǒng)TIA,急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙（椎動脈或小腦后下動脈缺血導(dǎo)致短暫的真性球麻痹）小腦性共濟失調(diào)（椎基底動脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦或小腦－腦干聯(lián)系纖維受損）意識障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)

5、狀即或系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維,椎－基底動脈系統(tǒng)TIA,一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙（病側(cè)三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘腦束受損，大腦后下動脈或椎動脈缺血導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征）眼外肌麻痹及復(fù)視（腦干旁中線動脈缺血累及動眼、滑車及外展神經(jīng)核）,椎－基底動脈系統(tǒng)TIA,交叉性癱瘓：一側(cè)腦干缺血表現(xiàn)Weber（主要表現(xiàn)為病灶側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，眼球運動受限，復(fù)視-動眼神經(jīng)受累，伴對側(cè)肢體運動障礙-椎體束受累,診斷,臨床特點：

6、 好發(fā)于老年人，男性多于女性發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀持續(xù)時間短暫，一般十余分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征反復(fù)發(fā)作,輔助檢查確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險因素，判定預(yù)后頭顱CT和MRI,超聲檢查 頸動脈超聲Carotid ultrasound檢查：基本檢查手段。對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞經(jīng)顱

7、彩色多普勒超聲Transcranial color Doppler ultrasound ：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)情況，進行栓子監(jiān)測，評估腦血液循環(huán)狀況,超聲檢查經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography TEE）：提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅

8、生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源,腦血管造影CTA和MRA：無創(chuàng)，有時導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（DSA）：金標(biāo)準(zhǔn)價格昂貴，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.5％～1.0％,其它血凝指標(biāo)抗磷脂抗體,鑒別診斷,癲癇：尤其是單純部分發(fā)作，出現(xiàn)肢體抽動，視幻覺 ----腦電圖異常 ----無血管硬化體征 -----反復(fù)發(fā)作,TIA后24小時內(nèi)20人里就有1人會繼發(fā)卒中,卒中,Neuro

9、logy 2009;72:1941–1947,！,治療,控制危險因素control risk factors抗血小板聚集Antiplatelet Agents 阿司匹林 氯吡格雷抗凝Anticoagulation 降纖擴容升壓穩(wěn)定斑塊,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,抗血小板聚集大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mg／d對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”或者合并消化道潰瘍

10、的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,抗凝藥物不推薦無選擇的早期進行抗凝治療房顫感染性心內(nèi)膜炎除外頻繁發(fā)作TIA椎—基底動脈TIA,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,擴容,對一般缺血性腦卒中患者，目前無充分證據(jù)證明擴容升壓可改

11、善預(yù)后建議：一般缺血性卒中，不擴容。對于低血壓或者低灌注引起的腦分水嶺梗死可考慮擴容治療，注意腦水腫，心衰等并發(fā)癥,穩(wěn)定斑塊,超聲檢查發(fā)現(xiàn)軟斑或混合型斑塊既往有TIA，腦梗死病史需定期檢查肝功，肌酶（橫紋肌溶解）,病因與風(fēng)險評估,血液動力學(xué)改變頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄刻板樣發(fā)作發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作易發(fā)生大動脈閉塞,男性，65歲，反復(fù)右側(cè)肢體無力，口齒含糊12天,,,,病因與風(fēng)險評估,微栓子m