從少陽病及柴胡湯類

1、從少陽病及柴胡湯類方的臨床應(yīng)用談中醫(yī)的辨證論治,山東中醫(yī)藥大學傷寒教研室吳修符 教授,一、問題說明,原著條文：263～272條，計10條原文。教材條文1～５版全國教材、學校自編教材、新世紀規(guī)劃教材（七版）加入太陽病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148條（計16條）；陽明病篇：第229、230條（計2條）。,編寫條例依據(jù)：,少陽篇原文2

2、66條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，協(xié)下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！保?）原著少陽病，仲景既論本身氣化之為病的少陽病（原文263、264、265條）亦論轉(zhuǎn)屬而來的少陽?。ㄔ?66條）。因此把太陽病邪不解轉(zhuǎn)入的少陽病統(tǒng)放一起。,（2）方便初學者系統(tǒng)理解太陽轉(zhuǎn)入少陽而病的主要以小柴胡湯類方治療的辨證論治體系。 （3）本人認為回歸原文，把太陽病的條文仍回歸太陽病篇，更系統(tǒng)地了解太陽病的過程、變化何病

3、的仲景原意，從而對太陽病這個大系統(tǒng)有完整的理解。,歷代注家、醫(yī)家對少陽病及小柴胡湯臨床應(yīng)用的研討（包括《金匱要略》的條文研究）,1、結(jié)合《金匱》學《傷寒》，可起到全面理解仲景學術(shù)思想的互補作用，對此應(yīng)重視。,《金匱要略·黃疸病脈證并治第十》：“諸黃，腹痛而嘔，宜柴胡湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》：“大便堅，嘔不能食，

4、小柴胡湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“熱入血室”證。 可見在《金匱要略》里，小柴胡湯分別治療“腹痛而嘔”、“嘔而發(fā)熱”、“產(chǎn)后大便堅，嘔不能食”、“熱入血室”。,2、歷代發(fā)揮 （1）《千金方》、《癥因脈治》、《太平圣惠方》、《玉機微義》、《濟陰綱目》、《名醫(yī)方考》,——在《傷寒論》論述的主證上補充原方在臨床中的其他主病、主證——學習小柴胡湯的擴大應(yīng)用，源于《傷寒論》、超出《傷寒論》的靈活

5、應(yīng)用思維,（2）《蘇沈良方》、《建殊錄》,——以醫(yī)案說明小柴胡湯的應(yīng)用——學習古人辨證論治法（3）《普濟本事方》、《古方便覽》、《得效方》、《直指方》、《幼幼集成》——以藥物加減立論，了解小柴胡湯歷代應(yīng)用加減法，如《古方便覽》治水腫加平水丸，《直指方》治諸熱出血、血熱蘊隆加烏梅。,3、現(xiàn)代應(yīng)用,廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，但應(yīng)用的原則，也可以說“收效”的原則：?當符合小柴胡湯證的病機；?當符合中醫(yī)治病的理論基礎(chǔ)。,二

6、、正確理解少陽病及病變部位是辨治少陽病的前提,1、六經(jīng)病的概念“六經(jīng)”實質(zhì)學說很多，但是探討六經(jīng)病，離不開中醫(yī)的整體觀，六經(jīng)既有經(jīng)絡(luò)臟腑，氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)及其功能活動（氣化），又有病程、病位、病性及邪正斗爭，陰陽消長的病變規(guī)律。在這個大前提下，每經(jīng)病的概念就很清楚了，即：每經(jīng)病的生理發(fā)生了病理改變才能稱某某經(jīng)病。,2、少陽病的概念,少陽生理：（1）手少陽經(jīng)——三焦　 起于無名指未端，上臂外側(cè)，肩入缺盆，　　　　　　布胸中散絡(luò)心包

7、，下貫膈屬三焦　　 足少陽經(jīng)——膽　 起于目銳眥上抵頭角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸貫膈絡(luò)肝屬膽。,,（2）臟腑　　 三焦：水火氣機升降之道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！?膽：中正之官，貯藏精汁，助肝疏泄，“凡十一臟，皆取決于膽”。（3）表里之臟　　　　　　三焦　　　　心包 少陽　　　　　　　　　　　　厥陰 膽　　　　　肝 （4）氣：少

8、陽為“少火”，“少火生氣”指對生命有溫煦長養(yǎng)，又稱“游部”。指其氣游行于三焦上下，內(nèi)外長養(yǎng)且助脾胃運化，助肝暢達情志。,,,,,（5）部位,由于成無已注解傷寒論中有“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，成氏乃傷寒第一注家，對后世影響頗大，故自成氏以來，大家就以少陽為半表半里，但半表半里是指何部位，見仁見智許多。常見的幾個論點：?半表半里，指腠理。（皮之內(nèi)，肌肉之外）但少陽病是否腠理病呢？97條“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下

9、”。,,?指口、咽、目（不可謂之表、不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也），三者能開能合，恰合樞機之象，仲景又有“口苦、咽干、目?！敝畻l文，但上癥單指“少火上炎”，對“樞機不利”當如何理解呢？?許多醫(yī)家指脅下部位（不上不下，不前不后，居太陽、陽明之間）但單指“樞機不利”一類病變。?軀殼之內(nèi)，臟腑之外以上種種論述，只能說明“半表半里”的部位。要認識少陽病在“半表半里”意義還須從《傷寒論》仲景原文探析。,,仲景在148

10、條中所論“半在里半在外”見證“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，……”這里的“微惡寒，手足冷”雖屬外證，但病機是“陽氣內(nèi)郁，不能達外”，大便硬雖屬“里證”亦為氣機不暢，津失敷布，胃腸干燥所致。這與230條“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”中的“不大便”機理當為一致。“心下滿，口不欲食”是由于少陽樞機不利，膽胃氣滯；脈沉細是少陽陽氣郁結(jié)的證明，故用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽，宣達氣機，

11、疏利膽胃，氣機調(diào)暢則諸證愈。在230條中仲景明確指出這種機轉(zhuǎn)是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可謂前后呼應(yīng)，妙哉相彰。,,從原文中我們可以得出一個較清楚的結(jié)論：?分析條文中癥狀，辨析的機理，病在“半表半里”是少陽氣機被郁，流通暢達的陽氣不能達外，影響膽胃，膽胃氣滯。陽氣內(nèi)郁不僅出現(xiàn)“陽微結(jié)”，還可郁而化火出現(xiàn)“口苦、咽干、目?！?，亦能邪郁經(jīng)氣不暢而見“頭痛、耳聾”等癥。?故“半在表，半在里”不是一半表證，一半里證，

12、就六經(jīng)言，亦不是半在太陽半在陽明。,,?所謂的“半表半里”不是某些學者想象中的某些特指部位，而是指少陽病外連表而連里，病涉面廣，這也是“少陽主樞”為“游部”的生理特點所定。故中醫(yī)“病在半表半里”突出的是“證”而不是病在何位，這是中醫(yī)學辨證的精髓。?少陽主樞有其獨特的生理、病理、治療意義。關(guān)于少陽主樞論述很多，談幾點看法： a、首見于《內(nèi)經(jīng)》：太陽——開

13、 陽明——合 少陽——樞,,b、人體的陰陽升降出入靠開合把持，開合的作用由樞機來維系調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)樞機便能調(diào)節(jié)開合，調(diào)節(jié)開合便能調(diào)節(jié)升降出入，所以樞機對整體來說可謂觸一發(fā)而動全身。歷史上有許多善用柴胡劑的醫(yī)家，人稱“柴胡派”，善用一個方即成一派，多不簡單。為什么柴胡劑化裁能治那么多的疾??？根本的一個原因就在于它對樞機的特殊作用。,,c、

14、少陽為少火，生命之火，“游部”， 主人體氣機，上下內(nèi)外、三焦、臟腑，無處 不到，為氣的樞紐，可見，一旦受邪，百病由生。,⑤少陽病的概念,a.定義少陽病是病邪侵襲后，影響少火之敷布與樞機之運轉(zhuǎn)，而出現(xiàn)的少火被郁與樞機不利的病變。,b.病因病機,少陽病有由本經(jīng)自受外邪而發(fā)病者，亦有太陽先病由外向內(nèi)轉(zhuǎn)屬少陽而發(fā)病者。太陽病之所以能轉(zhuǎn)屬少陽，多由正氣較弱，所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”所致。少陽屬生發(fā)之氣，郁則病作，自發(fā)于少陽

15、本經(jīng)的，病變以少火被郁為主；轉(zhuǎn)屬的少陽病，表現(xiàn)為樞機不利之證。,c.證候分類,原發(fā)的少陽病，反映了“少陽被郁，郁而化火”的特點，證見“口苦、咽干、目眩”，又根據(jù)少火被郁的輕重表現(xiàn)，分為少陽傷寒和少陽中風。僅僅是脈弦脈細而頭痛發(fā)熱者，為少陽傷寒；兼目赤，胸中滿而煩者，為少陽中風。由太陽病轉(zhuǎn)屬而來的少陽病，反映了邪結(jié)脅下，正邪分爭而見往來寒熱，胸脅苦悶，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證。,三、少陽病“但見一證便是”反映了中醫(yī)辨證論治的特色,基于前

16、述，很清楚“但見一證便是”這一證是什么？這一證必須是能反映少陽病病機的一證。但歷代傷寒學者及臨床醫(yī)家眾說紛紜，甚至連歷版的教科書亦人云亦云，使學習者不知就里，果真凡是小柴胡湯主之的諸多條文中（共14條，參見前述）所論某一證就可用小柴胡湯嗎？答案：否。,,仲景何以單在少陽病證治中提“但見一證便是”呢，正如前所述少陽病病位特殊，外連太陽，內(nèi)涉陽明，為“游部”、“主樞機”，所樞之氣無所不到，見證不是正邪交爭在表的表證，也不是正邪亢爭在里的陽明

17、證，少陽病病面涉廣，臨癥復(fù)雜多變，故仲景在96條中除論主證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，又論七個或然證，并又論及了太少并病的柴胡桂枝湯證，兼陽明里熱的柴胡加芒硝湯證，兼熱結(jié)氣分的大柴胡湯證，兼夾有水飲的柴胡桂枝干姜湯證，兼邪火內(nèi)擾的柴胡加龍骨牡蠣湯證。,,至于小柴胡湯原方應(yīng)用所治病證，除96條外亦還見“熱入血室”證、腹中急痛證、不大便證、頭汗出證等等，這足以說明了“但見一證”提示學者臨證當識少陽病的特殊性，在繁雜的臨床

18、見證中緊緊抓主癥，什么是主癥，反映少陽病病機的一癥才是主癥，這才不失中醫(yī)的辨證大法。例： 189條：陽明胃熱 口苦 263條：少陽膽火上炎,,四、正確理解小柴胡湯“和”法,“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”是中醫(yī)治療大法，就《傷寒論》而言，太陽病用汗法，陽明病用清、下法，少陽病的治療稱“和”法。章虛谷先生在闡述小柴胡湯作用時曰：“小柴胡

19、湯升清降濁，通調(diào)經(jīng)脈，是和其表里，以轉(zhuǎn)樞機，故為少陽之總方。”這段話已初步闡明了小柴胡湯的治法是和其表里，最后的目的仍是轉(zhuǎn)樞機，所以正確認識“和其表里”之“和”法是正確辨證應(yīng)用小柴胡湯的前提。這個“和”實際提示我們小柴胡湯相對治太陽的麻、桂發(fā)汗，白虎、承氣的清、下法而言。 少陽病如前所述，它反映的病機是邪郁膽經(jīng)，樞機不利，郁則生熱、生火，故此處的“和”實指清疏（清熱、疏通）三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機，使邪樞轉(zhuǎn)于外而病愈。

20、,從藥物組方解析：,方中柴胡善于宣透解熱，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達；黃芩苦寒善清少陽之熱，柴芩合用加強驅(qū)少陽郁邪之力。邪結(jié)、邪郁少陽，樞機不利，陽氣出入不利必影響脾胃之氣升降，故用半夏、生姜開結(jié)氣，調(diào)脾胃，相對正邪交爭在表，亢爭在里的太陽、陽明病而言，此是“血弱氣盡，腠理開”，并“休作有時”說明正抗邪之力較太陽、陽明階段為弱，故用人參、甘草、大棗扶正以抗邪，用藥后的“蒸蒸而振”、“濈然汗出”可作證明。但決不可一見人參、甘草、大棗即

21、與三陰之虛相等，試思考半夏瀉心湯、黃連湯中的人參、甘草、大棗。,,很清楚，小柴胡湯稱“和”只是指相對《傷寒論》中的“汗、清、下、補”不同法而言，實是清散郁火、疏暢氣機、樞轉(zhuǎn)少陽樞機的方法。后人把“和”法機械地認為“和其表里”，然后把“寒熱并用”的主方稱“和其寒熱”，治肝脾不和的方藥，肝胃不和的方藥，和營衛(wèi)的方藥統(tǒng)稱“和”法，和小柴胡湯的“和”相提并論。這種無限擴大“和”的內(nèi)涵與外延，混淆了臨床用“小柴胡湯”的思路，對臨床應(yīng)用“和”法帶來

22、了很大弊端，要說“和”中醫(yī)所有的治法都是為了和，和什么，和其陰陽，使“陰平陽秘，精神乃治”。如桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)之劑，祛邪才能達到調(diào)和營衛(wèi)的目的，祛邪的途徑是汗，故稱“汗法”。所以小柴胡湯為“和”法之意不可不明，明是為了臨床更好的運用小柴胡湯。古人“和”之說——戴北山“寒熱并用謂之和，補瀉和劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和”?！昂汀睂嶋H是把各種方法有機結(jié)合起來的一種方法。,五、小柴胡湯類方的臨床新用之辨析,（一）小柴胡湯759

23、例醫(yī)案共記載癥狀402個，5136癥次，平均每例近7個癥狀，把出現(xiàn)次數(shù)占前七位的癥狀列表如下：,,根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果可以看出，論中少陽病提綱三癥和小柴胡湯四癥（除外心煩）均為多見癥狀，說明歷代醫(yī)家是遵從仲師原旨辨證施治的，驗之病案，如此應(yīng)用確是絲絲入扣，行之有效的。此七癥作為多見癥狀且有本方證癥狀診斷指標意義，反映了邪犯少陽、正邪分爭、樞機不利、疏泄失調(diào)、膽火上炎、脾胃失和的病理機制。,病例分析肝硬化腹水,張建新在《遼寧中醫(yī)雜志》198

24、7年4月41期報道：證見腹脹脅痛，納差干嘔，口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃蟊愀山Y(jié)，小便黃赤，面色晦暗，形體消瘦，腹部膨隆明顯，腹壁靜脈怒張，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。超聲波示肝硬化腹水。證屬樞機不利，水氣內(nèi)結(jié)。處以小柴胡湯加減：柴胡25克，半夏、黃芩、黨參各12克，甘草10克，茵陳25克，澤瀉15克，白術(shù)12克，茯苓15克，枳實10克，大黃6克。水煎服。6劑后小便增多，矢氣頻頻，腹脹減半。守方去黨參、甘草，加厚樸、

25、陳皮各10克，繼服4劑，腹脹全消。超聲波示腹水液平消失。隨訪年余，再未復(fù)發(fā)。,（二）柴胡桂枝湯臨床新用辨析,1.柴胡桂枝湯調(diào)脾胃出入升降治胃疾的中醫(yī)理論（1）桂枝湯調(diào)出入利升降的機理（2）小柴胡湯轉(zhuǎn)樞機利升降的機理　　　　　　?。?）柴胡桂枝湯調(diào)氣機升降出入以治胃疾的機理,2.柴胡桂枝湯組方法則,柴胡：辛苦涼，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新。”《名醫(yī)別錄》“五臟間游氣，大腸停積”；都明言其調(diào)理胃腸

26、氣滯之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有“推陳出新”作用的藥物除了柴胡之外，還有大黃，一為疏解，一為蕩利，治胃疾可橫調(diào)可豎治之意非常明白。,,黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機阻滯的常用大法?！督饏T要略》一書中，含有苦味藥和辛味藥物的方劑有61方，其中有32方堪稱苦辛法方劑[6]。雖非流動之品，卻寓有舍性取用的用藥至理。桂枝：辛甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利

27、關(guān)節(jié)?！逼湔{(diào)氣之功已初露端倪。,,芍藥：《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“芍藥味苦平”有活血行瘀之功，與桂枝合用，歷來被視為調(diào)和營衛(wèi)之對藥。因為桂枝辛甘溫，其性屬陽，與衛(wèi)氣屬性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，其性偏陰，正與營氣屬性相合。所以人們自然而然地接受兩藥為調(diào)和營衛(wèi)之對藥，而不論其他。有其道理，卻失之偏頗。梅國強[7]教授說：“雖然‘血之與營，異名同類’，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者

28、，宜乎后法?！庇盅浴安〔魂P(guān)太陽，而借用其方?！睘槭裁茨軌蚪栌?，病機有相似之處，調(diào)營衛(wèi)即可調(diào)暢氣機。,,半夏：味辛性溫燥，質(zhì)潤。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。然為什么能止嘔？半夏疏通表里，暢利營衛(wèi)是其功效，嘔止是其結(jié)果。生姜：氣味辛微溫，與半夏常相須為用?！锻馀_秘要》載崔氏方治傷寒便秘錯語，在承氣湯中去芒硝，代以生姜兌為外用，開腠致津，使燥糞“立通”。其理論源于《內(nèi)經(jīng)》“辛以潤之”，是憑借其“開腠理，致津液，通氣”的作用而實現(xiàn)的。

29、 二藥的止嘔之理與苦味藥和重鎮(zhèn)藥止嘔的作用機理是不同的，有旁開和直降之異。充分說明了中醫(yī)學辨證論治的重要性。,,人參、大棗、甘草：三藥味甘溫，補益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利氣機升降出入。有補而行之之妙用。 是方藥僅九味，氣血陰陽兼顧，虛實寒熱并調(diào)。調(diào)樞機助營衛(wèi)出入，張隱庵《傷寒論集注》論述小柴胡湯作用“從樞轉(zhuǎn)而達太陽之氣于外也”；調(diào)營衛(wèi)出入可使樞轉(zhuǎn)于外無所阻礙。出入通暢，升降自復(fù)。由此可見，胃疾病機與柴胡桂枝湯方劑功效的

30、一致性是其臨床能屢起沉疴的內(nèi)在依據(jù)。,,當然疾病在發(fā)展、演變過程中多變性不可忽略，在運用此方是時，也應(yīng)根據(jù)偏虛實寒熱，而隨時加減。 如氣滯重可加入枳實、厚樸，消化不良可加神曲、麥芽，吐酸可加瓦楞子、吳茱萸、黃連，瘀熱可加赤芍、丹皮，氣虛可加重參、術(shù)用量等。,（三）柴胡陷胸湯臨床新用辨析,柴胡陷胸湯治療膽汁返流性胃炎的中醫(yī)理論1、中醫(yī)對膽汁返流性胃炎的認識 樞機不利、膽胃不和

31、 濕熱內(nèi)結(jié)、升降失常,,2、柴胡陷胸湯治療膽汁返流性胃炎的理法方藥探討,（1）機理 調(diào)理樞機、以和膽胃 疏利氣機、以化濕熱（2）方藥分析柴胡陷胸湯由小柴胡湯和小陷胸湯相合而成，功 能調(diào)氣、化濕、清熱。方中藥物辛開、苦降、寒熱 并用，開少陽樞機以暢中焦氣機、清化濕熱。,,謝謝！,本文立足于中醫(yī)理論探討了少陽病及小柴胡湯類方的臨床應(yīng)用，旨在和同道共同促進中醫(yī)基本理論的發(fā)展，懇