小柴胡湯證

1、第八節(jié) 小柴胡湯證,原文96、傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升，洗 甘草炙 生姜切，各三兩 大棗十二枚，擘,提要：典型的小柴胡湯證,成因：“傷寒五六日中風(fēng)”。主癥：往來寒熱 ——正邪分爭(zhēng)，互有進(jìn)退 胸脅苦滿 ——邪犯少陽 嘿嘿不欲飲食 ——熱

2、郁中焦，胃氣不和 心煩喜嘔 ——膽熱侵心犯胃,,惡寒 →發(fā)熱 →汗出熱暫退→惡寒…… ↓ ↓ ↓ ↓ 邪暫勝正 正邪相爭(zhēng) 正勝邪暫退 邪氣復(fù)盛……,,三陽病熱型及伴有癥狀情況比較,提要：典型的小柴胡湯證,病機(jī)：邪熱侵犯少陽膽胃，正氣略有不足1、病變部位：邪入少陽，熱犯膽胃 ——里證2、正邪情況：正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退

3、 ——實(shí)證3、病邪性質(zhì)：邪熱為主 ——熱證,提要：典型的小柴胡湯證,治法:和法——和解少陽，扶正祛邪方劑：小柴胡湯,小柴胡湯的功用方解,1、祛邪：清解少陽熱邪 柴胡（苦辛微寒）——使邪熱外透——清散 黃芩（ 苦、寒 ）——使邪熱下泄——清泄★ 注意點(diǎn)：柴胡：主藥，用量大，達(dá)半斤（125克）。有清熱、輕微發(fā)散和的升舉陽氣作用，

4、不傷正氣。退熱時(shí)應(yīng)用劑量應(yīng)大，用于疏肝解郁時(shí)劑量應(yīng)小。黃芩：清肝、膽、胃、大腸之熱，清心火。,小柴胡湯的功用方解,2、扶正：扶正達(dá)邪，預(yù)防傳變 人參、甘草、大棗 ——益氣和中3、對(duì)癥治療： 半夏、生姜（即小半夏湯） ——和胃止嘔,小柴胡湯的功用方解,祛邪、扶正；外透、下泄、和中 ——諸法互相配合,故稱“和

5、解法”。煎服法：去滓再煎 ——濃縮久煎之意,取其氣味醇和之意。,原文97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。,提要:解釋小柴胡湯證的病機(jī),1）有正氣虛弱——血弱氣盡2）正邪分爭(zhēng)——往來寒熱； 部位在少陽經(jīng)——脅下3）臟腑經(jīng)絡(luò)相連，互相影響

6、 ——如膽熱犯胃致嘔,原文98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本欲飲水而嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。99、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。101、傷寒中風(fēng)，有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。,提要：小柴胡湯的靈活

7、運(yùn)用,原則——但見“一證”便是，不必悉具舉例：1）治療濕熱黃疸——98條2）治療三陽合病——99條3）誤治后，病情反復(fù)時(shí)，小柴胡證在，仍用小柴胡湯——101條服藥后反應(yīng)：蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出（戰(zhàn)汗）——正氣祛邪,第九節(jié) 小柴胡湯證的兼變證與疑似證,一、小建中湯證,原文100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 芍藥六兩 生姜三

8、兩，切 膠飴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。,提要:小建中湯證證治,主癥： 腹中急痛或心中悸而煩， 可兼見惡寒發(fā)熱等表證，以及頭暈眼花、身倦乏力，唇甲色淡等氣血兩虛之象。病機(jī)： 中氣不足（心脾兩虛，氣血不足），兼表證未解治則：先里后表治法：建中補(bǔ)脾，調(diào)養(yǎng)氣血,提要:小建中湯證證治,方藥：小建中湯

9、 即桂枝湯，倍芍藥，加飴糖 飴糖——甘溫益氣，溫中補(bǔ)虛特點(diǎn)：陰中求陽葉天士：“理陽氣當(dāng)推建中，顧陰液需投復(fù)脈?！?二、大柴胡湯證,原文103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升，洗 生姜五兩，切 枳實(shí)四枚，炙 大棗十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，

10、去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。,提要：小柴胡湯證向大柴胡湯證的轉(zhuǎn)化,1）往來寒熱→往來寒熱，或發(fā)熱汗出不解2）胸脅苦滿→心下急，或心中痞硬3）喜嘔，不欲飲食→嘔不止4）心煩→郁郁微煩5）大便正?！忝?，或下利,提要：小柴胡湯證向大柴胡湯證的轉(zhuǎn)化,病機(jī)： 少陽邪熱較盛，兼陽明實(shí)熱結(jié)聚治法：和解少陽，攻下里實(shí)方藥：

11、大柴胡湯,大柴胡湯,1）不變：柴胡、黃芩——清解少陽邪熱；半夏——止嘔；大棗——和中2）加味：大黃——少量，攻下里實(shí)；枳實(shí)——利氣下氣；芍藥——柔肝緩急，瀉熱止痛 加量：生姜——加至五兩，加強(qiáng)和胃止嘔功效3）減藥：人參、甘草——正虛不顯，以祛邪為主,三、柴胡加芒硝湯證及其 與陽明內(nèi)實(shí)證的比較,原文1104、傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，

12、此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩，炙 生姜一兩，切 半夏二十銖，本云五枚，洗 大棗四枚，擘 芒硝二兩上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。,提要：柴胡加芒硝湯的應(yīng)用,1）“本柴胡證”（大柴胡證），經(jīng)過用丸藥誤下，見潮熱、下利；2）先與小柴胡湯和解少陽以退熱；3）服小柴胡湯后，熱漸退，如見大便不通或通

13、而不暢者，再用柴胡加芒硝湯和解少陽，瀉熱通便。柴胡加芒硝湯——1/3小柴胡湯，加二兩芒硝。多用于外感熱病后期，腸胃輕度燥結(jié)。,原文2105、傷寒十三日，過經(jīng)讝語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。,三、柴胡加芒硝湯證及其 與陽明內(nèi)實(shí)證的比較,提要：陽明內(nèi)實(shí)證的治療,1）太陽過經(jīng)，內(nèi)傳陽明，見讝語等胃腸熱結(jié)證，

14、當(dāng)用清熱攻下法；2）誤用丸藥攻下，見下利。脈調(diào)和，排除虛性下利（“自下利，脈微厥”）。3）用調(diào)胃承氣湯緩下熱結(jié)。★注意點(diǎn)： 出現(xiàn)個(gè)別不符合規(guī)律的癥狀時(shí)，當(dāng)辨清原因。如此處的“下利”，是由于誤下導(dǎo)致的。,四、桃核承氣湯證（106條）——見“太陽蓄血證”,五、柴胡加龍骨牡蠣湯證,原文107、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。柴胡四兩 龍骨 黃芩 生姜切 鉛丹

15、人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半，洗 大黃二兩 牡蠣一兩半，熬 大棗六枚，擘上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本云，柴胡湯今加龍骨等。,提要:柴胡加龍骨牡蠣湯證,主癥：心神不寧證——胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)少陽熱證——口干口苦，脈弦等病機(jī)：膽氣內(nèi)郁，三焦失司，痰熱擾心，經(jīng)氣不利部位：心、肝病邪：痰、熱,提要:柴胡加龍骨牡蠣湯證,治法：和解泄

16、熱，清肝化痰，寧心安神方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯半量小柴胡湯去甘草，加大黃、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹（可用生鐵落、代赭石、石決明代替）,六、肝乘脾證與肝乘肺證,108條、109條（略）,第十節(jié) 太陽病火逆變證,火逆：用火法治療（如溫針、燒針、灸法、火熏、熨背、火劫發(fā)汗等）引起的變證。治療原則：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”,太陽病火逆變證（一）,112、傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽。必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡

17、蠣龍骨救逆湯主之。桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 牡蠣五兩，熬 蜀漆三兩，洗去腥 龍骨四兩上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨。,提要：桂枝救逆湯證,主癥： 驚狂、臥起不安?？梢姾苟?、心悸、胸悶等癥。病機(jī)：心陽虛、心神不寧兼痰濁內(nèi)蒙治法：溫通心陽，重鎮(zhèn)安神兼化痰方藥： 桂枝(去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨)救逆湯

18、 去芍藥——陰柔不利通陽； 加龍骨、牡蠣——重鎮(zhèn)安神 蜀漆——祛痰,太陽病火逆變證（二）,117、燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。桂枝五兩，去皮 芍藥三兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。,提要：桂枝加桂湯證,主癥： 氣從少腹上沖

19、心，為針處起核色紅赤所誘發(fā)?？梢娦募?、心慌、胸悶等癥。病機(jī)：心陽虛，水氣上逆治法：溫通心陽，平?jīng)_降逆方藥：桂枝加桂湯 桂枝加量——溫通心陽，平?jīng)_降逆,太陽病火逆變證（三）,118、火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。桂枝一兩，去皮 甘草二兩，炙 牡蠣二兩，熬 龍骨二兩上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。,提要：桂枝甘草龍骨牡蠣湯證,主癥：煩躁。可見心悸等癥。病機(jī)：心陽虛，心神

20、不寧治法：溫通心陽、重鎮(zhèn)安神方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯,第十一節(jié) 太陽病吐后變證,120~123條（略）,第十二節(jié) 太陽病蓄血證,蓄血：瘀血與熱邪互相結(jié)聚產(chǎn)生的病證。太陽蓄血：輕證——桃核承氣湯 重證——抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸陽明蓄血：抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸,太陽病蓄血輕證（桃核承氣湯證）,106、太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承

21、氣湯。桃仁五十個(gè)，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 芒硝二兩 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。,提要：桃核承氣湯證,病因：太陽病不解，循經(jīng)入里化熱主癥： 如狂，下血，少腹急結(jié)。 可伴有便秘，口渴、心煩，舌紅苔黃，脈沉實(shí)或弦數(shù)。病機(jī)：瘀熱互結(jié)于下焦,提要：桃核承氣湯證,治法：活血化瘀，通下瘀熱方藥：桃核承氣湯即調(diào)胃承氣湯，加桃仁、桂枝

22、*大黃與它藥同煎。藥后反應(yīng)：當(dāng)微利（瀉下力不太強(qiáng)）,太陽病蓄血輕證,太陽蓄血輕證： 表證+桃核承氣湯證治則：先表后里 解表——桂枝湯（小柴胡湯） 治里——桃核承氣湯,太陽病蓄血重證（抵當(dāng)湯/丸證）,124、太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。水蛭熬 虻蟲各三十個(gè)

23、，去翅足，熬 桃仁二十個(gè)，去皮尖 大黃三兩，酒洗上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下，更服。125、太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。,太陽病蓄血重證（抵當(dāng)湯/丸證）,126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。水蛭二十個(gè)，熬 虻蟲二十個(gè)，去翅足，熬 桃仁二十五個(gè)，去皮尖 大黃三兩上四味，搗分四丸，以水一升

24、，煮一丸，取七合服之，晬時(shí)當(dāng)下血，若不下者，更服。127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。,提要：太陽病蓄血重證—抵當(dāng)湯/丸證,主癥：1）發(fā)狂，下血，少腹硬滿，身黃，脈沉結(jié)；2）小便自利；3）可兼有表證。病機(jī)：瘀熱嚴(yán)重互結(jié)于下焦，可兼表證未解治則：先里后表治法：破血逐瘀,提要：太陽病蓄血重證—抵當(dāng)湯/丸證,方藥：抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸 水蛭（咸苦平），虻蟲（苦微寒）