危重患者液體管理

1、危重病人的液體管理,什么是液體管理？,對靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質(zhì)）、速度的管理,正常成人每日體液的平衡表,攝入水 排出水△飲水 △ 顯性：尿1.5L/d△食物 糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(

2、300ml/d) △ 非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道 0.3L/d基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d,病理狀態(tài)下體液變化特點,容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)

3、源性、腎功能障礙導致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,病理狀態(tài)下體液變化特點,分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙,病理狀態(tài)下體液變化特點,性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮,病理狀態(tài)下體液變化特點,毛細血管滲漏炎癥反應導致血管內(nèi)皮細胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水

4、腫形成,病理狀態(tài)下體液變化特點,第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,危重病人的特點,器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！,液體管理的目的,補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維

5、持體液的正常滲透壓供應腦組織需要的能量,,病例,患者，女，70歲，因“反復咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血壓、冠心病、心功能III級、糖尿病、糖尿病腎病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常規(guī)：WBC 14*10^9/L 血氣分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 診斷：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III級 糖尿病

6、、糖尿病腎病 高血壓病,病例,治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac 2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反應差,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,The Importance of EGDT for Sepsis,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,,,LV Stroke Volum

7、e,LV End-Diastolic Volume,,輸液增加CO,Increasing Fluid Volume is Not Always Appropriate,Fluid Responsiveness in ICU Patients Responders / Non-Responders Responders (%) Calvin (Surgery 81) 20 / 8

8、71 % Schneider (Am Heart J 88) 13 / 572 % Reuse (Chest 90) 26 / 1563 % Magder (J Crit Care 92) 17 / 1652 % Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 959 % Diebel (J Trauma 94)

9、 26 / 3940 % Wagner (Chest 98 20 / 16 56 % Tavernier (Anesthesiology 98) 21 / 1460 % Magder (J Crit Care 99) 13 / 1645 %

10、 Tousignant (Anal Analg 00) 16 / 2440 % Michard (AJRCCM 00) 16 / 2440 % Feissel (Chest 01) 10 / 953 %,Mean 211/195 52 %,Michard & Teboul. Chest 2002

11、; 121: 2000-8,Fluid resuscitation in septic shock,Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids du

12、ring the first 4 days of careenrolled 778 patients who had septic shock,Crit Care Med 2011; 39:259 –265,液體輸注過多預后差,,Crit Care Med 2011; 39:259 –265,Fluid overload associated with lower survival rate,Patients with AKI (N=

13、618)A prospective multicenter observational studyFluid overload-defined as >10% increase in body weight relative to,Dialyzed patients,Non-dialyzed patients,Kidney International 2009;76:422–427,Persistent time of flu

14、id overloaded state associated with mortality,Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%),Kidney International 2009;76:422–427,液體治療的困惑---利與弊的評估？,,,50% of critically ill p

15、atients respond to fluid challenge,Hypovolemia,Pulmonary Edema,早期往往需要液體復蘇 AKI發(fā)生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 ……,重癥患者容易發(fā)生液體過負荷,Crit Care Med 2008; 36:S172–S178,Septic shock + ALI實施晚期限制性液體策略降低病死率,,早期充分液體復蘇 晚期限制性液體復蘇,Chest 2009; 13

16、6: 102–109.,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,容量狀態(tài)與容量反應性,容量狀態(tài)是指患者的前負荷狀態(tài)，可以通過反映前負荷壓力和容量的指標進行評估容量反應性，是前負荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴容治療后CO或SV較前明顯增加（≧10%—15%），提示容量反應性良好,重癥患者的特點,高齡 基礎疾病多 器官儲備功能差 病情危重，多臟器功能障礙 急性心臟事件,病例,治療3天后血壓需要多巴胺5u

17、g/kg.min維持Lac 維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反應差全身水腫,CRRT液體管理,如何進行液體管理,系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整,系統(tǒng)評估,評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎病、及病情評估,評估和監(jiān)測指標,傳

18、統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結論,失血性休克評估,方案制定,原則：依據(jù)評估的結果確定治療目標有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案,方案制定,限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體處于有活動性出

19、血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血,方案制定,限制性液體復蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”,方案制定,何種情況下采用延遲或限制性液體復蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管

20、活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇老年和原有高血壓的患者需謹慎 關鍵是迅速止血和消除病因！,,方案制定,目標導向治療（GDT Therapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關的容量指標確立個體化的目標值通過液體治療快速達到目標持續(xù)的治療以維持目標同時進行病因治療觀察治療效果,容量負荷試驗,目的：通過觀察病人對快速擴容的反應，判斷機體循環(huán)狀態(tài)，以指導液體治療方法：30min輸入

21、500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負荷過重，停止補液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物,液體種類的選擇,不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；膠體液對維持血管

22、內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài),平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補液時，應選擇平衡液,高滲液與等滲液,高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水

23、，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點：電解質(zhì)紊亂適應癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊?葡萄糖液,快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作

24、為溶媒,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級 Na Cl 半衰期 血漿增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時 20-50%羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 0.3-0.7 154 154 3-4小時 80-100%明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-

25、6小時 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類：低分子（MW

26、＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD 0.3-0.5中取代級SD 0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應：過敏腎損害,明膠制劑（Gela

27、tins）,是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應發(fā)生率較高,人血白蛋白,成分：人血類制品代謝：在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應價格高來源困難,全程監(jiān)測,為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整補液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識壓力和