危重患者血壓監(jiān)測

1、危重患者的血壓監(jiān)測 ICU 呂帥嵐,危重患者的血壓監(jiān)測,基本概念,無創(chuàng)血壓,有創(chuàng)血壓,總結(jié),主要內(nèi)容,怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測？,怎樣去做有創(chuàng)血壓監(jiān)測？,什么是危重患者血壓監(jiān)測？,無創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,一、什么是危重患者的血壓監(jiān)測 ？,1.監(jiān)護（Care ）：包括重癥監(jiān)護（Critical Care）和加強監(jiān)護（Intensive Care），其間并無本質(zhì)差異。監(jiān)護的內(nèi)容包括對病人的監(jiān)視、測定和根據(jù)監(jiān)測結(jié)果

2、對病人采取的治療與護理措施。 2.監(jiān)測（Monitoring）：對病人的生命體征進行連續(xù)地觀察、測定，或在一定間隔時間對病人進行監(jiān)視、測定。,根據(jù)以上定義，臨床上使用的監(jiān)護儀 ，應(yīng)稱為監(jiān)測儀，即Monitor。因為監(jiān)測儀只有監(jiān)視、測定功能，而沒有對病人的治療與護理功能,二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？,無創(chuàng)性血壓監(jiān)測1.手工測壓法2.電子自動測壓法自動間斷測壓法-----臨床廣泛使用自動連續(xù)測壓法：指容積脈搏波

3、 動脈張力測量法 動脈推遲檢測法 多普勒法,二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？,無創(chuàng)血壓準確性的影響因素：袖帶：使用袖帶寬度與臂圍之比為40%的袖帶所測得的血壓值最接近于肱動脈實際血壓值 袖帶選擇： 成人袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的二分之一，12-14cm 小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度三分之二，6-7cm

4、 嬰兒袖帶只能選擇2.5cmClarkJ A [J] .P e d iatr ics ,20 02,110(5):920一923.,二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？,無創(chuàng)血壓準確性的影響因素：體位 本研究選用右上肢肱動脈無創(chuàng)血壓監(jiān)測 側(cè)臥位與仰臥位無創(chuàng)血壓測量的比較,注:與仰臥位比較: **P<0.01,二、怎樣做好無創(chuàng)血壓監(jiān)測 ？,左側(cè)臥位時收縮壓和舒張壓

5、顯著低于仰臥位時收縮壓和舒張壓，差別有統(tǒng)計學(xué)意義 收縮壓平均低14.47mmHg，舒張壓平均低14.17mmhg右側(cè)臥位時收縮壓和舒張壓與仰臥位時收縮壓和舒張壓比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。丁振江，王虹，馬靜， [J]中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（9）59-60,無創(chuàng)間接測壓法,無創(chuàng)間接測壓法具有簡便，易操作，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥等優(yōu)點。無創(chuàng)間接測壓法不可能迅速、實時地了解動脈壓力的改變。在搶救危重患者時不能

6、滿足臨床需要。血管嚴重收縮和血管壁僵硬的病人無創(chuàng)、間接測壓法不易準確測定動脈血壓。,無創(chuàng)間接測壓法,血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標。一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。自動袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與有創(chuàng)測壓比較誤差大于30mmHg，比例占50％當我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數(shù)的同時，病人實際可能已處于休克中。 鐘映玉， 肖百芳， 李 鯉， [J]河北醫(yī)學(xué)，2010，

7、16（11）1344-1346,三、怎樣去做有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 ？,有創(chuàng)、直接動脈內(nèi)測壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動脈壓力波形和動脈內(nèi)壓力的方法。測壓途徑：橈動脈、肱動脈、尺動脈、股動脈、足背動脈,適用條件,禁忌癥,器械準備,,,,,,,,,聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折,固定前臂的短夾板和墊高腕部,無菌換藥包和敷料包

8、 2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等,1、穿刺針,2、 墊子,3、 沖洗裝置,4、 其他器械,0.9%生理鹽水500ml加壓袋壓力傳感器,動脈置管,護理措施: 檢查側(cè)支循環(huán)情況置管前橈動脈: Allen試驗其他動脈(腋, 肱, 股, 足背): 肢體顏色, 溫度, 毛細血管充盈時間, 運動置管過程中經(jīng)常觀察將氧飽和度傳感器留置在動脈插管遠端,Allen試驗,正常結(jié)果：手掌5-7秒內(nèi)變紅陽性結(jié)果：> 7秒，

9、不宜選用橈動脈穿刺插管,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 動脈置管,并發(fā)癥出血血栓影響插管部位遠端肢體灌注護理措施:動脈插管部位暴露在視線之內(nèi)透明敷料覆蓋三通鎖定測壓管定期沖洗，以防血液凝固，保持管道通暢，嚴防動脈內(nèi)血栓的形成。嚴密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度,并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)感染護理措施:置管過程中無菌操作常規(guī)更換無菌敷料經(jīng)常檢查插管部位有無感染征象,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 動脈置管,沖洗裝置的連接,,,,1,4,

10、1.沖洗液體為500 ml 0.9% NS,2.通過管路與傳感器相連接，盡可能選擇短的硬質(zhì)導(dǎo)管,3.加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg,,,,2,3,,4. 2～4 ml/h的自動沖洗效果防止動脈血液返流或堵塞管路,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 校零,操作:氣液平面與大氣相通按動監(jiān)護儀的校零功能鍵 注意:傳感器校準 – 校零消除外界大氣壓和靜水壓的影響很多護理研究人員建議每班護士都應(yīng)對傳感器進行校零以確保傳感器讀數(shù)準確,有創(chuàng)動脈壓

11、監(jiān)測: 技術(shù)要點,使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成其實并無必要研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝素化,Gamby,A., & Bennett [J] (1995). Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.,動脈壓力的波形演變,脈搏-壓力波自主動脈根

12、部傳出后漸窄，并呈進行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動脈壓力監(jiān)測是在周圍動脈所測得的，理解這一現(xiàn)象非常重要。,動脈壓力的波形演變,,,動脈壓力波形,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓，如壓力隨呼吸變化大，提示血容量不足。,,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圓頂部分波形峰值即為收縮壓,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓

13、力波形,重搏切跡后的波形受到動脈順應(yīng)性和心率的影響在下一收縮周期前測定舒張壓,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素,壓力傳感器高度影響當壓力傳感器高于心臟水平，收縮壓、舒張壓均下降，高度每升高10cm，收縮壓、舒張壓均下6-9mmHg。相反壓力傳感器低于心臟水平，收縮壓、舒張壓均升高。壓力傳感器只能準確地反映心臟水平的血壓。傳感器必須和腋中線第四肋間平行。 楊佩娣 ，[J]中國實用神經(jīng)疾

14、病雜志 ，2008，11（8）46-48,注意事項,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素,測壓管的長度、材質(zhì)、彈性對測量的影響延長管的長度增加使測壓管路阻力增大，本實驗發(fā)現(xiàn)80cm長的延長管可使收縮壓增加8～12mmHg，而舒張壓無變化。管道彈性越大對血壓影響越大。測壓管的內(nèi)徑對血壓也有一定的影響。內(nèi)徑越粗，傳導(dǎo)時阻力越小，測得的血壓越低；反之血壓越高，內(nèi)徑為0.3 cm為宜。 Benunelen PS，

15、Patrick K [J]J Vasc sllIg，2005，42(5)：957-962．,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素,測壓系統(tǒng)中氣體對測量的影響管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動力學(xué)監(jiān)測錯誤的最常見原因氣泡通常會使機械信號的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減, 壓力讀數(shù)錯誤即使1 mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴重失真 測壓系統(tǒng)無氣體(上) 測壓系統(tǒng)有氣體(下),有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測影響因素,其他相關(guān)因素：管道堵塞、動脈留

16、置針位置不當：保證壓力袋內(nèi)的壓力300mmhg，以2-4 ml/h的速度持續(xù)沖洗；擺正動脈位置，解除外界壓迫穿刺套管與壓力套管連接不緊密：透明敷料妥善固定，躁動患者保護性約束,動脈壓監(jiān)測,外周動脈平均壓與中央動脈平均壓基本相同外周平均動脈壓(mean arterialpressure，MAP)可以準確和可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機體的灌注情況.MAP=(收縮壓十舒張壓×2)÷3=舒張壓十1

17、/3脈壓,動脈壓監(jiān)測,直接動脈內(nèi)測壓法避免了嚴重低血壓和異常高血壓時自動無創(chuàng)測壓法可能出現(xiàn)的錯誤測量結(jié)果。通過對動脈壓力波形的識別和持續(xù)監(jiān)測，指導(dǎo)診斷與治療。隨時可獲得動脈血液標本，進行血氣分析。持續(xù)動脈內(nèi)壓力監(jiān)測對復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重病人的搶救及治療更為重要。,四、 無創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,原理不同數(shù)值不同 SBP：正常血壓者：有創(chuàng)SBP高于無創(chuàng)SBP

18、 5-20mmhg 休克、低體溫 、 低血壓者： 無創(chuàng)SBP高于有創(chuàng)SBP 高血壓、高血壓危象者： 有創(chuàng)SBP高于無創(chuàng)S

19、BP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅， [J]護理研究，2008，22（1）193-195,四、無創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,對56例休克早期患者選擇同側(cè)肢體動脈進行有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：在早期(0~48 h)以內(nèi)，有創(chuàng)血壓明顯低于無創(chuàng)血壓，其差異有顯著性(P0.05