危重病監(jiān)測技術(shù)

1、危重病監(jiān)測技術(shù),危重病護理的涵義,病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)危重患者救治風(fēng)險高，單純依靠理論知識的死記硬背或護理技能的模式化難以真正確保病人安全,危重病監(jiān)測技術(shù),心電監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測體溫的監(jiān)測血糖監(jiān)測意識障礙監(jiān)測機械通氣時呼吸力學(xué)監(jiān)測動脈血氣分析,,心電監(jiān)測,對患者心率、心律實施連續(xù)或間斷的監(jiān)測，提供及時、可靠的信息。,心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義是什么心電監(jiān)測主要的

2、觀察指標(biāo)有哪些常見的心律失常有哪幾種情況影響心電監(jiān)測的因素有哪些如何提高心電監(jiān)測的準確性,,,,,心電監(jiān)測的意義,及時發(fā)現(xiàn)和識別致命性心律失常指導(dǎo)和評價臨床抗心律失常的治療早期發(fā)現(xiàn)并及時處理電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常指導(dǎo)并保障其他影響心電的治療和用藥研究評價疾病和治療對心電的影響,心電監(jiān)測的觀察指標(biāo),定時觀察并記錄心率和心律觀察有無P波以及P波的形態(tài)、高度和寬度觀察P-R間期、Q-T間期觀察QRS波形是否正常，有

3、無“漏搏”觀察T波及ST段是否正常注意有無異常波形出現(xiàn),注意：心電監(jiān)測便于識別心律異常及變化趨勢，但無法 更準確的解釋心電圖,常見的心律失常,按發(fā)作時心律的快慢分為快速性和緩慢性按發(fā)生部位分為竇性、房性、交界性、室性按病理生理分為沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常按心律失常時循環(huán)障礙嚴重程度和預(yù)后，分為致命性、潛在致命性和良性。,影響心電監(jiān)測的因素,肌電干擾 緊張、寒冷引起的肌肉顫抖，尤其安放在胸壁肌肉較多部位基線漂移

4、 電極接觸不良、活動或呼吸干擾嚴重的交流電干擾 電極脫落、導(dǎo)線斷裂、導(dǎo)電糊干涸及機器干擾等儀器感知功能不良T波高尖、QRS波高低不一,如何提高心電監(jiān)測的準確性,清潔皮膚，清除角質(zhì)層和汗?jié)n，剃去胸毛，酒精脫脂，降低皮膚阻抗選擇最佳的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)位置，若存在規(guī)則的心房活動，應(yīng)選擇P波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)。不隨意拉扯電極線和導(dǎo)聯(lián)線連接地線若心率與實際心率相差太大，查找原因,心電監(jiān)測常見問題,心電監(jiān)測,一臺顯示寬度為10cm的監(jiān)護儀上，在正

5、常波形速度（2.5cm/s）下，若有4個QRS波，則心率在60次/分左右，若有5個QRS波，則心率在75次/分左右，計算公式為心率=顯示屏上QRS波數(shù)/顯示寬度（cm）*波形速度（cm/s）*60,,,心電監(jiān)測,如果心律是整齊的，也可根據(jù)R-R間期來評估，計算公式為 心率=60/R-R間隔平均時間,如何設(shè)置心率報警限,報警應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而設(shè)定，高低限繳患者實際心率上、下浮動10%~20%，一般設(shè)置為大于110次/分，或小于

6、50次/分。,血氧飽和度的監(jiān)測,※血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測能夠連續(xù)無創(chuàng)觀察動脈血氧飽和度，及時評價血氧飽和度狀態(tài)，了解機體氧合功能，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，提高麻醉和重?；颊叩陌踩浴！M早探知SpO2下降可有效預(yù)防或減少圍術(shù)期和急癥期的意外死亡※SpO2監(jiān)測使用方便、反應(yīng)快速、記錄準確、耐受性好,血氧飽和度的監(jiān)測,為何要實施SpO2監(jiān)測,在全部血液中，被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白容量占全部可結(jié)合容量的百分比成為血氧飽和度一般的臨床觀察對低

7、氧的判斷能力是有限的，SpO2監(jiān)測到的低氧飽和度早于臨床表現(xiàn)，SpO2適用于任何有低氧血癥危險的患者,脈氧飽和度的監(jiān)測方法,主要是紅外光譜光電法根據(jù)血紅蛋白具有光吸收的特性設(shè)計氧合血紅蛋白吸收可見光，還原血紅蛋白吸收紅外線,常用檢測部位,根據(jù)儀器設(shè)計的探頭不同，以及監(jiān)測對象的不同，手指、足趾、耳垂、前額等作為監(jiān)測探頭放置部位,如何解讀脈氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值,先確認脈搏波形， SpO2監(jiān)測顯示的脈搏波形為淺表動脈脈搏的波形，其頻率與

8、心率相符，，且上升支、下降支及切跡清晰，提示數(shù)值的可信性較好 一般情況下，SpO2正常值應(yīng)不低于94%，94%以下提示供氧不足,脈氧血氧飽和度（SpO2）等于動脈血氧飽和度（SaO2）？,動脈血氧飽和度（SaO2）是指動脈血中氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù)，即氧合血紅蛋白占全部Hb的百分數(shù)脈氧血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測的基本技術(shù)是利用血中氧合血紅蛋白（HbO2）和還原血紅蛋白具有不同的吸收光譜SpO2計算值與 Sa

9、O2高度相關(guān)，但并不等同于SaO2,SpO2與SaO2（動脈血氣分析）有較大差異時，以何為準？,SpO2容易受多種因素影響而偏離實際值，故當(dāng)SpO2與SaO2發(fā)生較大差異時，以SaO2為準，但須注意排除以下兩點：確保SpO2檢測儀和SaO2分析儀儀器本身沒有系統(tǒng)誤差（即沒有系統(tǒng)故障）確保SaO2（動脈血氣分析）標(biāo)本送檢及時，并且標(biāo)本無錯誤（非靜脈血）,影響SpO2監(jiān)測的因素,血紅蛋白異常 某些病理情況下，如碳氧血紅蛋

10、白（COHb）濃度異常增高時，讀數(shù)出現(xiàn)錯誤，顯示水平比實際水平,末梢循環(huán)障礙 危重患者的血流動力學(xué)波動較大，在低灌注和末梢血管阻力大時， SpO2信號將消失或精確度降低，致使測量無法進行或無法測量,高,,,,影響SpO2監(jiān)測的因素,活動性偽差 測量過程中，患者肢體的被測部位運動時，將會影響到脈動信號，如患者躁動時的異常運動會干擾測量,靜脈搏動 SpO2監(jiān)測是以動脈血流搏動的光吸收率為依據(jù)，但嚴重的有心衰竭，或因傳感器加

11、壓過緊，以及任何止血帶樣作用，均可使靜脈出現(xiàn)被動性暴動，影響數(shù)值,,影響SpO2監(jiān)測的因素,血管染色 在血液中的任何物質(zhì)可影響SpO2監(jiān)測的正確性，如注射亞甲藍后， SpO2呈快速顯著下降，而實際的血氧飽和度并沒有降低,其它偏癱側(cè)肢體、貧血、皮膚溫度、涂指甲油、灰指甲、或同側(cè)手臂測量血壓時，均影響SpO2監(jiān)測的準確性,,沒有偏差,,如何提高SpO2監(jiān)測的準確性,監(jiān)測導(dǎo)線應(yīng)與主機連接到位光發(fā)射管與光檢出器位置應(yīng)相互對應(yīng)，進行指端

12、監(jiān)測時光發(fā)射管應(yīng)照射于指甲部位要求指甲清潔、不能過長、不能有任何染色物及污垢，不選擇有灰指甲的手指，病情不允許可測趾端長時間監(jiān)測，30~60min更換測量部位,如何提高SpO2監(jiān)測的準確性,血氧探頭應(yīng)盡可能避開有動脈導(dǎo)管或靜脈注射管以及行血壓監(jiān)測的肢體避免在強光下使用（如手術(shù)燈、陽光直射），應(yīng)用遮擋物覆蓋探頭醫(yī)護人員應(yīng)注意保護傳感器、探頭及電纜，不拉扯導(dǎo)線,中心靜脈壓的監(jiān)測,中心靜脈壓是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈與右心房交界處的壓力

13、，是反映有心前負荷的指標(biāo)，正常值5~12cmH2O,中心靜脈壓測壓途徑,頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 股靜脈,中心靜脈壓的監(jiān)測,為何要實施中心靜脈壓監(jiān)測哪些患者需要監(jiān)測如何分析中心靜脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)影響監(jiān)測的因素有哪些如何保證中心靜脈壓監(jiān)測的準確性,,,,,中心靜脈壓監(jiān)測的意義,評價危重癥患者的血流動力學(xué)變化復(fù)蘇早起及休克搶救期間，判斷循環(huán)功能障礙是由低血容量還是心功能不全所致；鑒別少尿或無尿的原

14、因，是腎前性的（血容量不足），還是腎性的（腎功能不全）指導(dǎo)補液治療，防止發(fā)生循環(huán)超負荷危險,哪些患者需要監(jiān)測CVP,危重病人（休克、嚴重感染、心衰、脫水、失血）復(fù)雜大手術(shù) 長期輸液 心血管代償功能不全或疾病、手術(shù)可能引起血流動力學(xué)顯著變化大量快速輸血 、血液稀釋實施控制性降壓凝血功能嚴重障礙者實施中心靜脈壓監(jiān)測需謹慎,CVP監(jiān)測的分析,,CVP升高原因,右心衰竭循環(huán)阻力升高：肺動脈高壓，肺水腫心包填塞胸腔內(nèi)壓力升高：

15、使用PEEP，血氣胸使用收縮血管藥物病人處于不安靜狀態(tài),CVP下降原因,血容量不足 應(yīng)用血管擴張藥物 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,保證CVP監(jiān)測的準確性,排除外界干擾，保證患者處于安靜狀態(tài)導(dǎo)管與壓力傳感器連接緊密，無漏氣、無氣泡換能器位置應(yīng)選擇在腋中線第四肋間右心房水平，并隨患者體位變化隨時調(diào)整保證導(dǎo)聯(lián)線連接準確， CVP波形顯示正常，換能器歸零有效,體溫的監(jiān)測,正常情況下，人的體溫相對恒定體溫能夠最直接地反映人的病理生理狀態(tài)改變

16、，提示疾病變化過程中的主要信息,體溫的監(jiān)測,部位選擇 理想的測量部位應(yīng)該是防止熱量散失、無疼痛、方便、不影響病人活動為宜,小兒宜測量肛溫,,,成人多在口腔和腋下,體溫的監(jiān)測,正常體溫口腔 36.3~37.2度 平均值37度直腸 比口腔高0.3~0.5度 平均值37.5度腋溫 比口腔低0.3~0.5度 平均值36.5度,體溫監(jiān)測的影響因素,外界因素 氣候與環(huán)境改變、感染、藥物、

17、低溫麻醉、開胸剖腹手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)時的降溫與升溫措施時間 清晨2~6時最低 下午1~6時最高 年齡 新生兒、兒童、老年人 性別 女性比男性高0.3度 其他 飲食、運動、情緒,,常見熱型及臨床意義,稽留熱 常見于大葉性肺炎、傷寒等急性 感染性疾病的極期弛張熱 常見于化膿性感染、敗血癥、浸 潤性肺結(jié)核等間歇熱 常見于瘧疾不規(guī)則熱

18、常見于腫瘤、感冒等疾病引起,,意識障礙的監(jiān)測,意識障礙是人體高級神經(jīng)活動受到抑制，機體對自身和外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)能力的一種精神狀態(tài),意識障礙的監(jiān)測,意識障礙有何發(fā)病特點如何有效識別意識障礙如何區(qū)分常見的意識障礙影響心電監(jiān)測的因素有哪些意識障礙的伴隨癥狀有哪些臨床提示,,,,,意識障礙發(fā)病特點,發(fā)病急驟多為直接意外逐漸加重者多為代謝性因素，如低血糖、低氧血癥、感染、肝昏迷、酸中毒等腦外傷后昏迷經(jīng)過短暫清醒后再昏迷者，

19、警惕硬腦膜外血腫昏迷時間越長說明腦損害越重，超過6個月無改善則表明很難恢復(fù),如何區(qū)分意識障礙,以意識水平下降為主 嗜睡：意識障礙早期，為程度最淺意識障礙，可被輕度刺激 或言語喚醒，喚醒后能配合檢查及正確簡單而緩慢的回答問題，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后即刻入睡昏睡：比嗜睡更為加深的意識障礙，處于沉睡狀態(tài)，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)，不易喚醒，醒時科睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅作簡單回答，答話含糊或答非

20、所問，當(dāng)外界停止刺激后立即進入熟睡,,如何區(qū)分意識障礙,昏迷：最為嚴重的意識障礙，患者意識活動完全喪失，對外界各種刺激或身體內(nèi)部的需要不能感知，運動、感覺和反射等發(fā)生功能障礙，可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒，按刺激反應(yīng)及反射活動等分為三度：,,如何區(qū)分意識障礙,淺昏迷：意識喪失。對強烈刺激（如壓迫框上緣）可有痛苦表情及躲避反映，無語言應(yīng)答，不能執(zhí)行簡單的命令。可有無意識的自發(fā)動作。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反

21、射及生命體征無明顯變化。,,如何區(qū)分意識障礙,中度昏迷：對各種刺激無反應(yīng)，對強烈刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。深昏迷：自發(fā)性動作完全消失、對任何刺激無反應(yīng)、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失、巴賓斯基特征持續(xù)陽性、可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁，全身肌肉松弛、去大腦強直等。,,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙a.意識模糊：患者對時間、地點、人物的定向力差，注意范圍縮窄，記憶困難、容易糊

22、涂，遵循指令行動能力差，對刺激的感知力改變，可有幻覺，容易激惹，不安靜、易發(fā)怒。b.譫妄：是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，意識水平下降，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，表現(xiàn)為意識模糊、幻覺、錯覺、定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。,,以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙a.朦朧：輕度意識障礙，定向力已有部分障礙，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題，各種深淺反射存在。b.漫游自動癥（癲癇）。,,意識障礙時的伴隨癥狀有哪些臨床提示

23、（1）意識障礙伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者見于重癥感染疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱可能有中樞性損傷（丘腦下部），見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（2）意識障礙伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。（3）意識障礙伴血壓改變：高血壓見于高血壓腦病、腦出血、子癇；低血壓見于酸中毒。（4）意識障礙伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。（5）意識障礙伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農(nóng)藥中毒。（6）意識障礙伴瞳孔縮?。阂娪趩?/p>

24、啡類、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥中毒。,,（7）意識障礙伴瞳孔散大：見于酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。（8）意識障礙伴頭痛和嘔吐：要警惕腦水腫、血腫或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，若同時伴有瞳孔變化則應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的可能。,血氣分析的定義,血氣分析就是從人體動脈中抽取一定量的血液標(biāo)本，來檢測動脈血中含有的氧氣分壓和二氧化碳分壓，和血液的pH ，還可以計算出氧含量，氧飽和度，碳酸氫根含量等等參數(shù)。,為什么測定動脈血氣,為什么測定動脈血氣

25、,為什么測定動脈血氣,為什么測定動脈血氣,動脈血氣反映機體兩個重要器官的功能狀態(tài)及機體內(nèi)環(huán)境,肺,腎,pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量,pH，碳酸氫根離子BE , Anion Gap,,,,,判斷呼吸功能機體的氧含量狀態(tài)呼吸性酸堿失衡,,,機體內(nèi)環(huán)境代謝性酸堿失衡,為什么測定動脈血氣,判斷呼吸功能根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為 I型和 II 型 I型呼吸衰竭：標(biāo)準為海平面平靜呼吸空氣的條件下： P

26、aCO2正?；蛳陆担?PaO250mmHg(6.67kPa); PaO2<60mmHg (8kpa),,動脈血氣是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo),吸氧條件下計算： 氧合指數(shù)PaO2/FiO2<300mmHg 提示：呼吸衰竭FiO2　的計算公式： 吸入氧氣濃度＝21+4X氧流量（升）/分,判斷酸堿失衡,單純性酸堿失衡（SIMPLE ACID

27、 BASE DISORDERS) 　 常見的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸），呼吸性堿中毒（呼堿），代謝性酸中毒（代酸）和代謝性堿中毒（代堿）?；旌闲退釅A失衡　 傳統(tǒng)認為有四型：呼酸并代酸；呼酸并代堿； 呼堿并代酸 呼堿并代堿,為什么測定動脈血氣,血氣分析的臨床應(yīng)用科室：,1. 心血管外科： 心血管外科手術(shù)期間，病人呼吸受呼吸機控制，體外循環(huán)期間心肺功能被人工心肺機所代替，血氣酸堿穩(wěn)態(tài)人為調(diào)控，加之低溫的使用也

28、深刻影響血氣和酸堿穩(wěn)態(tài)。血氣和酸堿穩(wěn)態(tài)管理對保證心血管手術(shù)的安全有特殊意義。,血氣分析的臨床應(yīng)用科室,2. 麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手術(shù)以及術(shù)中出血和輸血、輸液 的影響，很容易出現(xiàn)血氣變化和酸堿失衡。 而發(fā)生在麻醉中和麻醉恢復(fù)期間的心跳驟停約有60%與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。 從而可以避免由此造成的麻醉意外的發(fā)生，保證病人在麻醉和手術(shù)中的安全，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥的出現(xiàn)。 需要長時間麻醉的病人 – 特別

29、是心臟搭橋手術(shù)或腦部手術(shù) – 術(shù)中以及術(shù)后的一段時間。,血氣分析的臨床應(yīng)用科室,3. ICU中的危重病人因機體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，極易并發(fā)動脈血氣異常和酸堿平衡紊亂，嚴重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時往往成為病人致死的直接原因，因此即使正確地識別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。過程中動態(tài)檢測動脈血氣變化對危重病人的治療更具有指導(dǎo)作用。 吸氧和接受呼吸機治療的病人需要定時地測量

30、血氣來監(jiān)控治療效果,血氣分析的臨床應(yīng)用科室,4. 呼吸科： 哮喘持續(xù)狀態(tài) 肺炎 慢性阻塞性肺氣腫（COPD) 呼吸衰竭 進行機械性通氣治療的病人 其他呼吸系統(tǒng)急重癥 其他肺部疾病，影響氧氣的交換：比如肺結(jié)核，腫瘤等,5. 急癥科： 急診內(nèi)科 昏迷或喪失意識的病人，休克 持續(xù)高熱， 劇烈腹瀉，嘔吐 糖尿病酮癥酸中毒 藥物引起的過度鎮(zhèn)靜

31、 遭受火災(zāi)病人 － 一氧化碳中毒 急診外科 頭、頸外傷病人，因為呼吸中樞可能受到損害， 可能影響呼吸狀況，所以需要監(jiān)測血氣,血氣分析的臨床應(yīng)用科室：,血氣分析的臨床應(yīng)用科室,7 心臟病人及其他危重病人 因心臟或血液問題引起的呼吸頻率加快 pH, 二氧化碳, 碳酸氫根失衡的病人 糖尿病休克腎衰竭、其他腎臟疾病長時間嘔吐?lián)p失胃酸 碳酸氫鈉過量,動脈血氣中最常用的四個參數(shù),pH機體內(nèi)的

32、酸堿狀態(tài) pO2 （氧分壓） 氧氣的攝入情況 pCO2（二氧化碳分壓）肺泡的換氣功能以及呼吸性酸堿失衡 HCO3-(碳酸氫根離子） 代謝性酸堿失衡,這些是判斷病人酸堿失衡的四個基本參數(shù)，幫助我們了解病人的內(nèi)環(huán)境，判斷病人的呼吸功能，機體是否處于酸堿失衡的狀態(tài)，再結(jié)合病人的臨床癥狀和其它檢查結(jié)果，做出正確的診斷，給病人提供及時適合的治療方案。,常用動脈穿刺部位,,,足背動脈,肱動脈,股動

33、脈,橈動脈,,,,肝素抗凝劑的配置,,用2ml的注射器抽取約１ml的肝素鹽抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。,,,,,,,,,,可使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑,采取動脈血標(biāo)本后,查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即排出,但是如果氣泡在針管的最遠端，那么，就不要去排除它，因為使勁的彈動針管，會造成紅細胞的破裂,排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住，防止空氣的進入,采取動脈血標(biāo)本后,充分混合血液標(biāo)