變應性結膜炎

1、變應性結膜炎allergic conjunctivitis,內容,一、變應性角結膜炎概述二、變應性角結膜炎五大類型詳解三、常用變應性結膜炎藥物評價四、治療建議,一、變應性角結膜炎概述,變應性角結膜炎是一類免疫性疾病,是結膜接觸到抗原性物質(變應原)而發(fā)生免疫增強,引起一系列組織與功能改變的變態(tài)反應性疾病。分類發(fā)病機理臨床表現(xiàn)輔助診斷,分類,季節(jié)性變應性結膜炎(seasonal allergic conjunctiviti

2、s,簡稱SAC)常年性變應性結膜炎(Perennial allergic conjunctivitis,簡稱PAC)特應性角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis,簡稱AKC)春季角結膜炎(vernal keratoconjunctivitis,簡稱VKC)巨乳頭性結膜炎(giant papillary conjunctivitis,簡稱GPC）,I型超敏反應的發(fā)病機制,致敏階段：變應原侵入后刺激機體產生

3、IgE為主的親細胞性抗體,吸附于肥大細胞和嗜堿粒細胞細胞膜的IgE高親和力Fc受體(FcεR I)使機體處于致敏狀態(tài)發(fā)敏階段：當相同變應原再次進入致敏機體時,便與細胞膜上的IgE分子的Fab段結合,激活膜上某些酶,鈣離子進入肥大細胞。微管形成導致顆粒的遷移,顆粒與細胞膜發(fā)生融合,從而釋放組胺、嗜酸粒細胞趨化因子、前列腺素D2、白三烯、血小板活化因子、細胞因子E-1、3、4、5、6及TNRα等這些介質的協(xié)同作用導致毛細血管擴張、血管通

4、透性增加、平滑肌收縮及腺體分泌增加,從而引起變應性結膜炎的各種臨床癥狀體征,Ⅳ型超敏反應的發(fā)病機制,在慢性變應性角結膜炎中, Ⅳ型超敏反應是主要導致發(fā)病的免疫病理機制。機體接受變應原刺激后,T細胞轉化為致敏淋巴細胞;當機體再次接受相同變應原時,通過CD4+T細胞(HTDT）釋放眾多淋巴因子(MCF、MIF、MAF、IL-2、MF、TF、LT、SRF等),活化單核-巨噬細胞,或通過CD8+CTL(Tc)的直接細胞毒作用,引起淋巴細胞、單核

5、-巨噬細胞浸潤為主的組織炎癥反應,此過程需24－48小時。,輔助診斷,1.結膜刮片:在變應性角結膜炎,嗜酸粒細胞在結膜刮片中的出現(xiàn)率為20%~80%。2.結膜活檢:電鏡下可發(fā)肥大細胞、嗜堿粒細胞、嗜酸粒細胞。3.淚液檢測:患者淚液的組胺、IgE和膜蛋白酶的水平升高。4.皮膚試驗:對于確診可疑變應原有一定的診斷價值。通常檢測的變應原有樹、草、花粉、蝸和動物皮屑。可在皮膚表層進行,必要時也可進行皮內試驗。5.變應原刺激眼部試驗:刺激

6、陽性的表現(xiàn)為3~5分鐘內出現(xiàn) 癢感,20分鐘出現(xiàn)結膜充血,并持續(xù)1~1.5小時。一般不建議進行此試驗,因為皮膚試驗可靠而安全。,二、變應性角結膜炎五大類型詳解,季節(jié)性變應性結膜炎(seasonal allergic conjunctivitis, SAC),發(fā)病率及流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷實驗室檢查,臨床表現(xiàn),特征:該病與空氣中的花粉等變應原有關;對花草過敏者多在每年的五六月份發(fā)病;對豚草過敏多于夏

7、末秋初發(fā)作;起病時可以只是眼部感到不適,也可伴有鼻咽部癥狀;患者有明顯的家族史;一般雙眼發(fā)病,輕重不一,患者多易復發(fā)。臨床表現(xiàn):患者常突然發(fā)病,雙眼奇癢、流淚、燒灼感,結膜充血、水腫,可有漿液性分泌物;少數病例累及角膜,出現(xiàn)疼痛、畏光、視力下降;嚴重者有眼瞼及眶周組織水腫、上瞼結膜乳頭增生;患者常有明顯的變應原接觸史,脫離變應原后數小時癥狀可自然消失。,診斷,季節(jié)性變應性結膜炎常常反復發(fā)作;患者往往可以自行找出發(fā)病季節(jié)

8、。發(fā)病時有典型的搔癢癥狀,并伴有程度不等的呼吸道過敏癥狀;查體可見結膜充血、水腫,眼瞼水腫,結膜可有乳頭增生患者上瞼結膜中肥大細胞數目增多,中性粒細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞亦相繼增多;嗜酸粒細胞增多是I型超敏反應的典型表現(xiàn)(與變應性結膜炎的類型無關)。,鑒別診斷,1 . 干燥性角結膜炎 結膜充血、水腫不明顯,有刺激感,可有明顯癢感,但其結膜充血、角膜點狀上皮病變多位于瞼裂區(qū),常伴有粘絲狀分泌物。2. 接觸性結膜炎

9、 與接觸毒性物質有關,病史明確,結膜充血、水腫,分泌物可見,有明顯的灼熱感,但無癢感。3. 結膜異物 險板溝處的異物引起的癥狀與過敏性結膜炎相似,角膜檢查可發(fā)現(xiàn)線狀上皮病變。4. 病毒性結膜炎 多呈慢性發(fā)作,易復發(fā),伴有茸前淋巴結腫大,其汩液、血清中的IgE水平正常。,實驗室檢查,血清中IgE高于正常值;結膜刮片可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細胞;類膜蛋白酶測定結膜組織中有大量肥大細胞;淚液IgE高于正常值

10、,其中78%常年性變應性結膜炎(PAC)淚液中有灰塵IgE特異性抗體,62%季節(jié)性變應性結膜炎(SAC）淚液中有花粉IgE特異性抗體O,常年性變應性結膜炎(Perennial allergic conjunctivitis, PAC),特征：多發(fā)生于中、青年女性;一年四季患病,大部分患者有季節(jié)性加重的病史;變應原有灰塵、動物皮毛、羽毛和螨等;癥狀、體征與季節(jié)性變應性結膜炎相似,只是程度較輕、持續(xù)時間較長;該病常伴有變應性鼻炎

11、。,特應性角結膜炎(AKC),特應性角結膜炎(atopic keratoconjunctivitis,簡稱AKC)是一種較為嚴重的變應性結膜炎,癥狀持續(xù)時間較長,有威脅視力的病理改變。常能隨特應性皮炎(atopic dermatitis,簡稱AD)發(fā)生,有時與白內障和圓錐角膜也有一定關聯(lián)。,病理學改變,臨床表現(xiàn),眼瞼皮膚受累,其特征為真皮增厚、表皮脫層、眼臉皮膚皺褶增大、皮膚苔蘚化。通常為雙側性和對稱性,主要癥狀有瘙癢、燒灼感、流淚、

12、畏光、水樣或黏性分泌物;主要受累部位為下穹窿和瞼結膜;炎癥反應可以較輕或出現(xiàn)結膜蒼白或充血。炎癥惡化期會發(fā)生結膜水腫、睫狀充血和上下瞼結膜乳頭肥大;上瞼結膜也可發(fā)生巨大乳頭,但大部分因結瘢而頭部變扁平;結膜和表層鞏膜血管擴張,活檢組織的熒光抗體研究顯示為類天皰瘡樣的改變。,診斷與鑒別診斷,診斷主要依據家族史或兒童期發(fā)生特應性皮炎的個人病史;特應性家族發(fā)生變應性疾病的傾向3倍于非特應性家族患者;AKC發(fā)病的常年性可與枯草熱性結

13、膜炎或季節(jié)性變應性結膜炎和春季角結膜炎相鑒別;VKC主要表現(xiàn)為上險結膜的乳頭反應,而AKC主要累及下眼險;VKC多發(fā)于20歲左右的年輕患者。而AKC的癥狀可以在10歲左右的青少年開始,但多發(fā)于30－40歲;對于某些嚴重或晚期病例,可以通過結膜活檢與其他瘢痕性角結膜炎相鑒別,如瘢痕性類天跑瘡。,春季角結膜炎(VKC),春季角結膜炎(vernal keratoconjunctivitis,簡稱VKC)又稱春季卡他性結膜炎,是一種季節(jié)性

14、、反復發(fā)作的雙側慢性眼表疾病。VKC占變應性眼病的０．５%,發(fā)病原因可能與特應性有關,有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年,20歲以下男性多見嚴重者危害角膜,有致盲危險。,臨床表現(xiàn),VKC的典型體征為雙側上瞼結膜出現(xiàn)鋪路石樣乳頭增生,有時也可出現(xiàn)于上方角膜緣,表現(xiàn)為膠樣結節(jié)主要的癥狀是持續(xù)性痛癢。在白天經過刺激或環(huán)境誘發(fā)后,如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗?jié)n和揉擦,趨向晚間加重:其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和黏性分泌物

15、;冬季來臨時癥狀緩解,角膜緣可留有一圈黃褐色改變。,診斷,VKC是一種雙側性的結膜慢性炎癥,發(fā)病具有季節(jié)性,常見于兒童和青年人,青春期時病變開始消退VKC的典型特點:雙側上瞼結膜出現(xiàn)鋪路石樣的乳頭反應;主要的癥狀是持續(xù)性瘙癢,晚間癥狀加重應重點檢查險結膜.角膜緣(灰黃色結節(jié)樣隆起、trantas 點)、角膜的典型病變(盾形潰瘍),進行臨床診斷,巨乳頭性結膜炎(GPC),巨乳頭性結膜炎(giant papillary conjun

16、ctivitis,簡稱GPC)是一種與眼表的各種異物有關的瞼結膜的炎癥反應,這些異物包括軟性角膜接觸鏡、硬性角膜接觸鏡、暴露的角膜縫線、義眼、突出的鞏膜扣帶等。終止戴鏡和經過藥物治療后可以治愈?？砂l(fā)生于任何年齡,無性別差異。,臨床表現(xiàn),GPC的初期癥狀比較輕微,表現(xiàn)為輕度的刺激癥狀、稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感;如果不進行適宜的治療,病情將逐漸加重。因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面,可出現(xiàn)視力模糊;早期,主要表現(xiàn)為上瞼結膜輕度充血和

17、增厚。隨著病情的進展,炎性細胞浸潤增加,結膜開始明顯增厚;隨著疾病的進一步加重,出現(xiàn)白色粘液性分泌物,通常位于下穹窿;連續(xù)配戴角膜接觸鏡將導致結膜的進一步充血和炎癥反應。在正常生理狀態(tài)下,乳頭的直徑小于0．3mm。巨乳頭性結膜炎的乳頭直徑大于0．3mm。當乳頭直徑大于１．０mm時,即稱為巨乳頭。,診斷,三、常用變應性結膜炎藥物評價,組胺受體拮抗劑;減充血劑及減充血復方制劑;肥大細胞穩(wěn)定劑;雙重作用藥物;糖皮質激素;非甾體

18、激素消炎藥;免疫抑制劑;人工淚液。,抗組胺藥,儂美斯汀(埃美丁@一中國第一個抗組胺滴眼液)依美斯汀是一種高度選擇性的組胺受體拮抗劑。同時對組胺剌激引起的人結膜上皮細胞內磷酸酸肌醇逆向反應,對ＩＬ-6和ＩＬ8分泌均有較強抑制作用。,減充血劑及減充血復方制劑,減充血劑是一類具有血管收縮作用的擬交感神經藥物,可減輕炎癥反應引起的充血和水腫。萘甲唑啉與抗組胺藥非尼拉敏的復方制劑(那素達@)可在3~5分鐘內起效。閉角型青光眼及對本品過敏

19、者禁用。高血壓、糖尿病、心律不齊、甲亢等慎用。,肥大細胞膜穩(wěn)定劑,主要通過抑制鈣離子內流穩(wěn)定肥大細胞膜;能阻止炎癥介質及慢反應物質等過敏介質的釋放;起效速度較慢,主要用于特應性角結膜炎(AKC)、春季角結膜炎(VKC)和巨乳頭性結膜炎(GPC)的輔助治療;適用于春季角結膜炎等預防用藥(于發(fā)病前半個月用藥)。,雙重作用藥物,所謂雙重作用藥物是指既有肥大細胞膜穩(wěn)定作用又有組胺受體拮抗作用的藥物,有時還稱它們?yōu)槎嘧饔盟幬?因為它們對多種