微生物樣本采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化

1、微生物樣本采集的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化,,基本原則（一）,采集標(biāo)本前局部應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。盡可能在合適的時間采集。 例如：清晨的痰和尿液含菌量較多，因此是采集的最佳時間。了解感染性疾病的自然過程有助于決定采集何種標(biāo)本及采集時間。 必要的免疫學(xué)知識對解釋血清學(xué)結(jié)果十分有用。應(yīng)盡量采集足量的標(biāo)本送實驗室。 例如：成人的血培養(yǎng)標(biāo)本每次宜采集10ml以上。,基本原則（二）,使用合適器械及運送容器很重要，所

2、有標(biāo)本都應(yīng)使用無菌容器；棉拭子常與運送培養(yǎng)基配合使用，但棉拭子不宜用作厭氧菌培養(yǎng)。任何送厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運送。培養(yǎng)標(biāo)本盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集，解釋培養(yǎng)結(jié)果時也應(yīng)考慮抗菌藥物使用史。有些細(xì)菌如淋病奈瑟球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌等對抗菌藥物非常敏感。對送檢標(biāo)本有特殊要求時，應(yīng)在化驗單上清楚標(biāo)明，或直接與實驗室聯(lián)系。,常見標(biāo)本類型,血液、骨髓、膿液痰、尿、便胸水、腹水、腦脊液、膽汁、胰液傷口

3、：引流液、分泌物病變組織：炎性組織、壞死組織、膿苔特定部位穿刺液：胰腺周圍、囊腫內(nèi)部中心靜脈插管體內(nèi)留置各種引流管,1.血培養(yǎng),疑為菌血癥、敗血癥和膿毒血癥的患者，一般在發(fā)熱初期和發(fā)熱高峰期采集，如已用抗菌藥物治療的患者，應(yīng)在下次用藥前采集。,0,30,60,Time (min),,Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,采血套數(shù),,表皮

4、葡萄球菌的臨床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,厭氧瓶平均報陽時間快于需氧瓶,采血量(ml)與檢出率的關(guān)系,,Overall,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物

5、質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10,皮膚消毒劑：,推薦使用碘酊、次氯酸和洗必太或碘伏。 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。 消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用1.5~2 min）。 洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此不必擦去，但不能用于小于2個月的嬰兒。,操作方法,以75%酒精消毒培養(yǎng)瓶膠塞，等待1分鐘。消毒靜脈穿刺部位：以碘酊拭子從穿刺中心

6、開始向四周同心消毒，待干；以75%酒精脫碘；不要再接觸穿刺部位；抽血8-10 毫升/次，注入培養(yǎng)瓶；直接在培養(yǎng)瓶上注明患者姓名、送檢日期， 2小時內(nèi)送檢。培養(yǎng)瓶消毒程序： 用75％酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞（不能用含碘消毒劑），作用60s。用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面殘余液體．然后注入血液。,需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶,血培養(yǎng)標(biāo)本采集流程,采集次數(shù),急性膿毒血癥 10分鐘內(nèi)從不同部位抽血2-3次；急性感染性心內(nèi)膜炎 從不同部

7、位抽血3次，每次相隔1-2小時；亞急性感染性心內(nèi)膜炎 從不同部位抽血3次，每次相隔15分鐘以上，如果24小時內(nèi)培養(yǎng)為陰性，則同上再抽血培養(yǎng)3次。不明原因發(fā)熱 從不同部位抽血2-3次，每次相隔1小時以上；如果24小時內(nèi)培養(yǎng)為陰性，則同上再抽血培養(yǎng)2-3次。,2.呼吸道標(biāo)本,下呼吸道標(biāo)本1）支氣管肺泡灌洗液，支氣管刷或液，氣管吸出物（可避免正常菌群污染，應(yīng)首選）：將吸出物或洗液置入“U”形管中；將支氣管刷置入有鹽水的無菌容器中。標(biāo)

8、本量>1毫升?！?小時，室溫，1次/天。,2）咯出痰在護士或醫(yī)師的指導(dǎo)下收集痰標(biāo)本；讓患者用水漱口以去除口腔粘膜表面的正常菌群；指導(dǎo)患者深咯，收集下呼吸道痰(不要鼻后液體)。留入無菌容器?！?小時，室溫，1次/天。,乳酪樣痰、粘液痰、 鮮血痰、 唾液血痰,,3）誘導(dǎo)痰囑患者刷牙(主要是牙齦和舌頭)后用水漱口；使用噴霧器，讓患者吸入3-10%的無菌鹽水25毫升；將誘導(dǎo)出的痰

9、液收集入潔凈或無菌容器中。其它同前。,標(biāo)本要求,最理想的標(biāo)本為：≤10個鱗狀細(xì)胞 / 100倍視野，≥25個多核白細(xì)胞。標(biāo)本最小量：細(xì)菌，>1毫升；真菌，3-5毫升；分枝桿菌，5-10毫升。,鱗狀上皮細(xì)胞 革蘭染色 ×200,白細(xì)胞 革蘭染色 ×200,結(jié)核桿菌檢查標(biāo)本留取,濃縮集菌法查抗酸桿菌：可囑患者咯晨痰1-2口或更多于潔凈干燥容器中。結(jié)核菌培養(yǎng)：應(yīng)停患者當(dāng)晚抗結(jié)核藥物一次，次晨咳痰1-2口送檢。

10、,上呼吸道：,1）口腔：用拭子去除損傷表面的分泌物或碎屑，棄去拭子；用另一拭子用力抹取損傷部位，不要接觸正常組織。用拭子肉湯培養(yǎng)基運送，≤2小時，室溫，1次/天，不鼓勵采集表層組織標(biāo)本檢測細(xì)菌，應(yīng)選用供活檢的標(biāo)本或用針抽吸出的標(biāo)本?？蓹z測放線菌及諾卡菌。,,2）鼻：預(yù)先用無菌鹽水濕潤拭子，將拭子插入鼻孔2厘米；靠著鼻粘膜旋轉(zhuǎn)拭子?！?小時，室溫，1次/天，前鼻部培養(yǎng)可用于檢測葡萄球菌和鏈球菌攜帶者，可用鼻窺器。,,3）鼻咽：經(jīng)鼻輕柔插入

11、拭子至后鼻咽部；緩慢旋轉(zhuǎn)拭子5秒以吸附分泌物；取出拭子置入肉湯培養(yǎng)基或立刻送至細(xì)菌室。肉湯拭子≤2小時，室溫；拭子：≤15分鐘，室溫，1次/天。4）咽用壓舌板壓舌；用無菌拭子在后咽部、扁桃體和其它感染部位采集標(biāo)本；懷疑白喉可用無菌拭子從患者病變部位假膜及其邊緣取材立刻送檢。肉湯拭子≤2小時，室溫；拭子：≤1小時，室溫，1次/天。,咽拭子標(biāo)本采集,3. 尿,外尿道多寄居有正常菌群，故采集尿液時更應(yīng)注意無菌操作，常用清潔中段尿作為送檢標(biāo)本

12、。中段尿用于細(xì)菌培養(yǎng)，最好用晨尿。診斷泌尿系感染的細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一般為菌落計數(shù)≥105CFU/ml。針對于老年人多重癥及臥床患者排尿困難，可相應(yīng)采用導(dǎo)尿管采集標(biāo)本。采集和容器為無菌尿瓶，標(biāo)本量≥1毫升，條件≤2小時，室溫，1次/天。,,1）女性中段尿：用肥皂和水徹底清洗尿道口；用濕潤紗墊擦拭；分開陰唇，排尿；排出幾毫升后收集中段尿，不終止排尿。2）男性中段尿：用肥皂和水清洗陰莖頭；用濕潤紗墊擦拭；卷起包皮，排尿；排出幾毫升后以無菌螺蓋瓶直

13、接收集中段尿，不終止排尿。,,3）插導(dǎo)尿管：用肥皂和水徹底清洗尿道口；用濕潤紗墊擦拭；以無菌術(shù)將導(dǎo)尿管插入膀胱；排出約15毫升尿后，將尿收集至無菌容器中。此操作過程有可能將尿道細(xì)菌帶入膀胱，增加逆行性感染的機會，留取標(biāo)本時應(yīng)注意。4）內(nèi)置導(dǎo)尿管：以70%的酒精消毒導(dǎo)尿管出尿口；以無菌術(shù)用注射器收集5-10毫升尿；將尿打入無菌尿瓶中。,,5）結(jié)核分枝桿菌：留晨尿（或24小時尿的沉淀部分）10-15毫升于清潔帶蓋容器送檢。24小時尿只能做

14、濃縮集菌法查抗酸桿菌。,4. 便,1)常規(guī)培養(yǎng)：直接將便排在潔凈、干燥的容器中。在1小時內(nèi)送至細(xì)菌室，或?qū)в锌梢娂S便的拭子置入無菌試管。條件：潔凈、防漏容器或拭子運送。 標(biāo)本量≥2克，≤1小時，室溫，1次/天。,,2）艱難梭菌：每天排5次以上水樣便或軟便的患者考慮檢測。軟便定義為不成形、表現(xiàn)為容器形狀的便。檢測成形便或硬便意義不大，往往只能指示正常菌群。艱難梭菌在空氣中暴露長于15分鐘即大部分死亡。-20℃凍存使毒素活性迅速丟失

15、。將水樣便或軟便排在潔凈、干燥的容器中。 無菌瓶≥5毫升，≤10分鐘，室溫；1次/2天。,,3）肛拭子：小心將拭子插入肛門，大約在括約肌之上2-3厘米；輕輕旋轉(zhuǎn)拭子采集肛門隱窩的標(biāo)本；要在拭子上明顯看到糞便，才能檢測腹瀉病原體。拭子采集，≤2小時，室溫，1次/天。除了長期臥床、無便（如中毒性痢疾）患者及頻繁腹瀉患者，不推薦做拭子常規(guī)培養(yǎng)。用于檢測淋病奈瑟菌、志賀菌、彎曲菌、B群鏈球菌的肛攜帶者以及不能留取糞便標(biāo)本的患者?？蓹z測霍亂

16、弧菌。,5. 腦脊液：,以2%碘酊消毒穿刺部位，以酒精脫碘；在L3-L4、L4-L5或L5-S1椎間隙之間插入套管針；到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔之后抽出管芯，分別收集1-2毫升液體至3支無菌試管中。最小量：細(xì)菌，≥1毫升， 真菌，≥2毫升， 抗酸桿菌，≥2毫升；細(xì)菌：不要放冰箱 ≤15分鐘，室溫。,6. 體液：,包括腹水、膽汁、關(guān)節(jié)液、心包積液、胸水、

17、滑液等。2%碘酊消毒皮膚；經(jīng)皮用注射器抽吸或用外科方法獲得標(biāo)本；立刻送至細(xì)菌室，待檢液體盡可能多送，不要送浸于液體中的拭子。細(xì)菌和真菌檢測可使用血培養(yǎng)瓶、無菌螺蓋瓶以及帶橡膠塞注射器。細(xì)菌：≥1毫升，真菌：≥10毫升，分枝桿菌：≥10毫升，≤15分鐘，室溫。,7. 膿腫,1）開放膿腫：如有可能抽吸膿腫；或用拭子深入損傷部位并旋轉(zhuǎn)抹取膿腫壁，損傷基底部和膿腫壁最有培養(yǎng)價值，送檢膿腫表面標(biāo)本會培養(yǎng)出非感染性的定植細(xì)菌。使用拭子采集，≤2

18、小時，室溫，1次/天/來源。 2）閉合膿腫：以注射器抽吸膿腫，排出空氣，將膿液注入無菌運送容器或血培養(yǎng)瓶。 標(biāo)本量≥1毫升，≤2小時，室溫，1次/天/來源。,8. 骨髓,按外科切口準(zhǔn)備穿刺部位。接種于血培養(yǎng)瓶或置于無菌試管，≤24小時，室溫，1次/天。,9. 靜脈導(dǎo)管,以75%酒精消毒導(dǎo)管四周的皮膚；以無菌術(shù)抽出導(dǎo)管，剪下遠(yuǎn)端5厘米長的導(dǎo)管直接置入無菌試管；立刻送至細(xì)菌室并防干燥。無菌試管運送，≤15分鐘，室溫，可接

19、收做培養(yǎng)的靜脈導(dǎo)管：中心靜脈的、測中心靜脈壓的、末梢靜脈的、動脈的、臍的、營養(yǎng)過度患者的等。,10. 褥瘡,褥瘡拭子培養(yǎng)的臨床意義不大。應(yīng)選擇供活檢組織或注射器吸出物。以無菌鹽水清洗褥瘡表面；如不做活檢，用力以拭子抹取褥瘡基底部；將拭子置入肉湯培養(yǎng)基中。≤2小時，室溫，1次/天/來源。,參考文獻,汪復(fù) 張嬰元 吳菊芳等，實用抗感染治療學(xué)，北京： 人民衛(wèi)生出版社，2004，24 ~33. 葉應(yīng)嫵 王毓三 申子瑜等，全國臨床檢驗操作規(guī)程