護(hù)理流程規(guī)范化人性化科學(xué)化與現(xiàn)代護(hù)理安全體系建設(shè)度印刷稿

1、護(hù)理流程規(guī)范化、人性化、科學(xué)化與現(xiàn)代護(hù)理安全體系建設(shè),編纂/主講：陳云芳律師E-mail：youdao616@163.com2014年,2,轉(zhuǎn)型期,經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型,,社會轉(zhuǎn)型,,行為轉(zhuǎn)型,,3,醫(yī)療風(fēng)險——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異,4,醫(yī)療風(fēng)險規(guī)避路徑,認(rèn)識醫(yī)療風(fēng)險——不確定性、沖突嚴(yán)重性、可控性控制醫(yī)療風(fēng)險——流程規(guī)范化、人性化，結(jié)果專業(yè)化權(quán)利義務(wù)清晰、準(zhǔn)確,5,5,醫(yī)患關(guān)系主體,主體：享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)的公民和法人。醫(yī)方主

2、體——醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院患方主體——患者及其家屬,6,民事行為能力與簽字,完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）簽字，需要授權(quán)委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權(quán)簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護(hù)人簽字，不需要授權(quán)委托書。,7,權(quán)利與義務(wù),權(quán)利——法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應(yīng)作出或不作出一定行為的許可。義務(wù)——指法

3、律規(guī)定的對法律關(guān)系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。,8,醫(yī)療義務(wù),9,授課特點及要求,以案說法——實用性強(qiáng)參與討論——啟發(fā)思維結(jié)論開放——符合客觀法律指導(dǎo)實踐——法律、法規(guī)、規(guī)范理論聯(lián)系實際——方法、策略、技巧,10,,法 律,法 規(guī),規(guī) 范,規(guī)范性文件、診療常規(guī) 醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責(zé),憲法,11,醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥

4、品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,12,護(hù)理工作特點,三分治療，七分護(hù)理——基礎(chǔ)護(hù)理：生活護(hù)理、護(hù)理操作——專科護(hù)理——病房管理——………,13,護(hù)理法律分析,——護(hù)士接觸病人機(jī)會多，則風(fēng)險暴露

5、概率高——護(hù)士從事工作復(fù)雜，則風(fēng)險防范要求高——護(hù)士與院內(nèi)人員接觸多，則危機(jī)應(yīng)對能力要求高,14,14,安全：風(fēng)險控制體系,15,我們有哪些流程風(fēng)險？,16,懷疑掉包,產(chǎn)婦分娩一女嬰。腕帶標(biāo)注為…… 再查分娩記錄：……,17,產(chǎn)房管理,1、在產(chǎn)科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦的接產(chǎn)工作、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應(yīng)采取緊急

6、措施，并報告醫(yī)師。 3、密切觀察產(chǎn)婦分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。 4、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項治療護(hù)理工作，嚴(yán)防差錯發(fā)生。 5、填寫新生兒登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察記錄和分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐需要進(jìn)行產(chǎn)后隨防。 　 6、檢查、補充分娩室應(yīng)用的藥品、敷料、器材、手（指）套等。 　 7、

7、經(jīng)常保持分娩室的清潔、整齊、定期進(jìn)行消毒，遇有傳染病者，做好隔離消毒，防止交叉感染。 　 8、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生工作的宣教工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 　 9、指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的接產(chǎn)工作。 　10、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)外出的接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪。,18,產(chǎn)房護(hù)理特點,專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)圍產(chǎn)期常由數(shù)名護(hù)士履責(zé)由一個病人化為“n個”病人護(hù)士和醫(yī)師工作交叉、難以分割……,19,流程與安全,流程是指先后的經(jīng)過、過程、程序?！踩?/p>

8、前提——流程規(guī)范化流程人性化流程科學(xué)化,20,護(hù)士,21,護(hù)理核心制度,首診護(hù)士負(fù)責(zé)制度三級護(hù)理查房制度疑難病例討論制度護(hù)理會診制度危重患者搶救制度查對制度交接班制度分級護(hù)理制度………,22,我們需要有科學(xué)思維能力,科學(xué)精神——邏輯思維能力：循證醫(yī)學(xué)實證研究能力：求真客觀,23,一、門急診流程安全,24,基礎(chǔ)護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床各?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，貫穿于患者對健康需求的始終，其內(nèi)容包括患者的生活護(hù)理、患者

9、治療需要的滿足、患者病情變化的觀察以及基本的護(hù)理操作技術(shù)和健康教育等。具體內(nèi)容包括：環(huán)境、患者入院和出院的護(hù)理、舒適與安全、患者的清潔衛(wèi)生、休息與活動、預(yù)防與控制醫(yī)院感染、生命體征的評估與護(hù)理、冷熱療法、飲食與營養(yǎng)、排泄、給藥、靜脈輸液與輸血、病情觀察及危重患者的搶救與護(hù)理、臨終護(hù)理及醫(yī)療與護(hù)理文件記錄。,25,循證醫(yī)學(xué),是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的個人專業(yè)技能和臨

10、床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制定出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。 臨床如何循證？,26,輸液中……,患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數(shù)分鐘，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等

11、情況………,27,輸液反應(yīng)處理SOP,第一步：第二步：第三步：第四步：……,28,規(guī)范化,實施路徑：大前提：制定規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。小前提：嚴(yán)格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。問題：誰來制定？誰來監(jiān)督？監(jiān)督的“度”是什么？,29,規(guī)則應(yīng)……,規(guī)則應(yīng)當(dāng)具有可操作性規(guī)則應(yīng)當(dāng)具有可持續(xù)性規(guī)則的制定需要被執(zhí)行人的參與規(guī)則的修改具有一定的開放性,30,《侵權(quán)責(zé)任法》,第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，

12、造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,31,護(hù)理診療義務(wù)的規(guī)則,邏輯思維路徑（循證護(hù)理）：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：護(hù)理診療正確。防止護(hù)理診療過錯。,32,如何監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行？,有執(zhí)行規(guī)則的需要和內(nèi)動力已制定的規(guī)則是好的有人指導(dǎo)規(guī)則執(zhí)行有人監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行規(guī)則執(zhí)行有“度”——有修正的余地和空間,33,用藥規(guī)范化,正確評估患者病情（循證+經(jīng)驗）注意：藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、注意事項等（循證）

13、注意：法律依據(jù)——藥物說明書、藥典、護(hù)理常規(guī)（循證+經(jīng)驗）注意：護(hù)理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥物不良事件處置等（循證+經(jīng)驗）,34,關(guān)于藥品風(fēng)險,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,35,關(guān)于藥品封存,《醫(yī)療事故處理條例

14、》第十七條： 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。,36,頭 孢,一患者感染使用頭孢類抗生素……,37,頭孢類藥物說明書,頭孢唑啉鈉說明書 注意事項：（1）青霉素過敏者、肝、腎功能不全者慎用。頭孢曲松鈉（羅氏芬）說明書 禁

15、忌：1. 已知對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏 。,38,關(guān)于禁用與慎用,禁用：必不用。慎用：除無可替代，使用收益大于使用風(fēng)險，方可用，除此之外不可用。,39,《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第3號）,第十五條　經(jīng)充分和詳細(xì)解釋試驗的情況后獲得知情同意書： …… （四）在緊急情況下，無法取得本人及其合法代表人的知情同意書，如缺乏已被證實有效的治療方法，而試驗藥物有望挽救生命，恢復(fù)

16、健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗方案和有關(guān)文件中清楚說明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會同意； ……,40,《護(hù)士條例》,第十七條：護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的

17、人員報告。,41,《護(hù)士條例》法律責(zé)任,第三十一條　護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等

18、嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。,42,把握好權(quán)利和義務(wù)的邊界,43,突發(fā)事件,“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？………,44,急診工作特點,瞬間性高度緊張高風(fēng)險社會暴露性,45,風(fēng)險與流程,醫(yī)院隨時有風(fēng)險，看當(dāng)事人如何處理？優(yōu)秀的護(hù)士能隨時預(yù)見風(fēng)險、防范風(fēng)險、化解風(fēng)險人性化——提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力是防范風(fēng)險的重要措施之一,46,人性化,實施路徑：大前提：注重他人與自我的精神需求。小前提

19、：尊重適應(yīng)人、鼓勵激勵人。結(jié)論：人際關(guān)系良好。問題：人性空間的“度”是多少？,47,人性化與自我保護(hù),第一步：快速分析風(fēng)險度第二步：及時尋求幫助第三步：第四步：………,48,蝴蝶效應(yīng)與控制理論,49,分 析,輸液護(hù)理工作中存在哪些問題？——人員疲憊發(fā)生原因——負(fù)面消耗有哪些——護(hù)理成本如何計算——護(hù)士如何預(yù)估風(fēng)險——護(hù)士如何與患者正確溝通——護(hù)士需要什么工作環(huán)境,50,科學(xué)化,求真、務(wù)實開放、包容理性、

20、實證辯證思維實證研究,51,嘔 吐,13:06，患者反復(fù)嘔吐半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分癥數(shù)十年，醫(yī)師要求……………腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時……,52,尸檢報告,被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道導(dǎo)致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系。,53,分 析,門急診病人是否需要進(jìn)行

21、護(hù)理評估？如何進(jìn)行護(hù)理評估？如何在護(hù)理評估中綜合運用專業(yè)、法律等知識？,54,請問您對這個患者的護(hù)理評估會考慮哪些因素？,55,風(fēng)險評估,病人藥品器械心理環(huán)境,56,門急診護(hù)理評估的重要性,正是因為患者病情急，容易導(dǎo)致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，容易導(dǎo)致準(zhǔn)備方案不足。正是因為患者多、復(fù)雜，容易導(dǎo)致“張冠李戴”。,57,這個患者的護(hù)理方案？,病情評估：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——關(guān)于窒

22、息護(hù)理診斷：有窒息的危險。護(hù)理目標(biāo)：在整個急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施有哪些？,58,窒息的護(hù)理措施？,1、嘔吐時囑患者頭偏一側(cè)，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。,59,JCA,醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會“patient tracer”——病人追蹤法醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)，以構(gòu)建零風(fēng)險的就醫(yī)

23、環(huán)境。變“被動應(yīng)付”為“主動防范”,60,衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》,“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房?！垎枺洪T急診護(hù)士有無義務(wù)護(hù)送患者至病房？,61,護(hù)士定義,《護(hù)士條例》第二條　 本條例所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護(hù)理活動，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)

24、人員。,62,醫(yī)師定義,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條     依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。,63,流程控制,規(guī)范化邏輯思維路徑：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：正確診治。防止護(hù)理診療過錯。人性化科學(xué)化,64,護(hù)理操作如何確保安全？,65,安全保障權(quán),指患者在購買使用醫(yī)療用品和接受服務(wù)時享有人身、財產(chǎn)安全不

25、受侵害的權(quán)利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設(shè)施、環(huán)境的安全保障,66,66,現(xiàn)代醫(yī)患溝通,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,67,特殊檢查、特殊治療

26、定義,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；………,68,知情同意權(quán),知情權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，比如病情、診療方案、預(yù)后及可能會出現(xiàn)的風(fēng)險及危害等。同意權(quán)是指患者在權(quán)衡利弊后，對醫(yī)務(wù)人員所擬訂的診療方案做出同意或否定的決定。目的——達(dá)成共識,69,知情同意流程規(guī)范化,邏輯思維能力

27、：大前提：法律依據(jù)。小前提：患者的實際情況。結(jié)論：正確告知尊重患者知情同意權(quán)自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險醫(yī)患雙方達(dá)成共識,70,護(hù)理操作溝通文書模板,患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應(yīng)當(dāng)客觀，無需夸大操作風(fēng)險：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險預(yù)案措施操作后注意事項………簽字、日期,71,護(hù)理知情同意措施,護(hù)理風(fēng)險知情同意書健康教育卡公示告知語言的魅力………,72,二、病房流程安全,73,?？谱o(hù)理,專

28、科護(hù)理是臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護(hù)理知識和技術(shù)。基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)。專科護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理能力的體現(xiàn)。,74,灌 腸,6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住泌尿科，IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸……排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷……7月28日，電子腸鏡檢查：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成……,75,灌腸護(hù)理技術(shù)規(guī)范,術(shù)前準(zhǔn)備的不保留灌腸規(guī)定的溶液、液量和溫度：溶液為0.1～0.2％軟皂液、

29、等滲鹽水；液量規(guī)定成人每次用量為500～1000ml，患兒酌減；溫度為39～400C，降溫用28～320C，中暑用40C。,76,責(zé)任分類,醫(yī)方完全責(zé)任醫(yī)方主要責(zé)任醫(yī)方次要責(zé)任醫(yī)方輕微責(zé)任醫(yī)方?jīng)]有責(zé)任,77,關(guān)于實習(xí)生帶教,分級制度準(zhǔn)入時間與標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)流程理論與實踐……,78,胸 痛,患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現(xiàn)背部劇烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無明顯異常改變

30、。醫(yī)師初步診斷患者：AMI（急性心肌梗塞），不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因癥狀加重，于16:30行床邊胸片，提示升主動脈增寬，主動脈球突出，左室擴(kuò)大。囑做胸部CT，心超……攝片提示：主動脈夾層動脈瘤。入CCU。第三日……,79,該類患者的護(hù)理風(fēng)險評估特點？,80,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者危重程度評分制度,1、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險的狀況，指導(dǎo)

31、合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房的患者在接受檢測和治療前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危重程度評分。3、常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。3.1 APACHE Ⅱ評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng)。3.2 或MODS多臟器功能障礙評分。3.3 或MODS多器官功能失常綜合征評分。3.4 或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評分。3.5 或TISS-28治療干預(yù)評分。3.6 或Gla

32、sgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。3.7 或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其他認(rèn)為適宜的評分方法。,81,這個患者的護(hù)理計劃？,護(hù)理診斷：疼痛，與主動脈內(nèi)膜撕裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護(hù)理治療措施：？您考慮什么樣的護(hù)理措施？對于高危重癥患者，在護(hù)理措施的制定過程中，如何考慮要求醫(yī)師行為的參與，以及如何監(jiān)督醫(yī)師行為？,82,護(hù)理治療措施要點,1、絕對臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。2、持續(xù)吸氧，2-

33、4L/min，增加心肌供氧。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓變化。4、密切觀察疼痛性質(zhì)、部位，放射方向及疼痛有無緩解。5、遵醫(yī)囑及時給予嗎啡、哌替啶等藥物止痛。6、觀察四肢血壓有無差別。7、觀察有無面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)休克的先兆表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師。8、心理護(hù)理9、病房環(huán)境安全……,83,基礎(chǔ)護(hù)理與專業(yè)護(hù)理的關(guān)系,兩者相輔相成基礎(chǔ)護(hù)理是基本功，專業(yè)護(hù)理是?？扑降荒芫心嘤趯?/p>

34、業(yè)護(hù)理，要善于參與到危重病例討論評估中醫(yī)與護(hù)的辯證關(guān)系,84,高危重風(fēng)險特點,高危重癥與高危重癥患者：已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性的器官或系統(tǒng)功能損害的病與人?！?85,護(hù)理轉(zhuǎn)變——從功能制到責(zé)任制,功能制——以單純的護(hù)理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療。限于執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)。分為：治療護(hù)士、主班護(hù)士（辦公室護(hù)士）、巡回護(hù)士、給藥護(hù)士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術(shù)相對熟練，節(jié)省人力。缺點：忽視病人的整體性！,

35、86,責(zé)任制？,責(zé)任護(hù)士：擔(dān)任整體護(hù)理全責(zé)，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個體性的護(hù)理服務(wù)模式。以“病”為中心病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護(hù)士”！從入院到出院，一個護(hù)士！,,以“病人”為中心,87,一級學(xué)科,業(yè)務(wù)匹配能力匹配硬件匹配,88,手術(shù)后,患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml術(shù)后回病房1小時，患者胸悶，PO270%，突然………,89,手術(shù)后?？谱o(hù)理,手術(shù)后護(hù)理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復(fù)出院階段

36、的護(hù)理。涵蓋所有手術(shù)科室，包括外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術(shù)后護(hù)理內(nèi)容包括： 1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定； 2、處理術(shù)后切口、疼痛等情況； 3、注意切口和引流量等護(hù)理措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；……,90,胎心音監(jiān)護(hù),22日，孕婦38周，經(jīng)產(chǎn)婦，NST評分7分入院…24日19:00宮口開3cm，入產(chǎn)房待產(chǎn)21:00，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)……23:00，……,91,胎心音監(jiān)護(hù)常見問題,無監(jiān)

37、護(hù)，無評分不能正確分析各種減速醫(yī)護(hù)職責(zé)分工不明確……,92,醫(yī)護(hù)職責(zé),助產(chǎn)士：觀察問題 分析問題 解決問題醫(yī)師：注意義務(wù)、告知義務(wù)、救治義務(wù),,,93,整體思維,能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維。提出問題——分析問題——解決問題,94,捂熱綜合征,冬天，新生兒產(chǎn)后一天……捂熱綜合征：是由于過度保暖、捂悶過久引起嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭的一

38、種冬季常見急癥，每年11月至次年4月為發(fā)病高峰期。,95,處理,健康教育及時巡視固定證據(jù)及時處理,96,《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有關(guān)異物殘留規(guī)定,（四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 6、器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術(shù)；（五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

39、 9、器械或異物誤入消化道，需開腹取出；四、四級醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的： 5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出； 12、軟組織內(nèi)異物滯留； 13、體腔遺留異物已包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙；,97,關(guān)于外帶器械,《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》第九條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門部門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械采購，

40、醫(yī)療器械采購應(yīng)當(dāng)遵循國家相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照院務(wù)公開等有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開。,98,醫(yī)院的安全保障義務(wù),一般的安全保障義務(wù)——開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴(yán)格的安全保障義務(wù)——非公共開放區(qū)域，如病房、手術(shù)室、診療室等,99,患者跌倒,3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨

41、頸骨折……,100,患方認(rèn)為,地面有積水有證人證言有錄音資料,101,證 據(jù),（一）當(dāng)事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。,102,法院認(rèn)為,………據(jù)此，本院認(rèn)為原告關(guān)于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認(rèn)。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，

42、但本院認(rèn)為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關(guān)辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應(yīng)證據(jù)加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據(jù)未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。,103,患者跌倒后處理SOP,第一步：第二步：第三步：第四步：,104,入院告知書,差異化管理理清各自科室患者疾病特點如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主如外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)

43、病、急性病，以手術(shù)治療為主如兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動空間、監(jiān)護(hù)人,105,分析一篇兒科入院告知書,1、由于患者的特殊性， 在我院住院治療期間，需要24小時不間斷留人陪床護(hù)理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護(hù)好小孩，防止摔跤。3、住院期間，請不要擅自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。,106,護(hù)理告知文書,——入院、住院、出院告知書——護(hù)理操作告知書應(yīng)注意告

44、知對象——患者本人、委托代理人應(yīng)注意告知內(nèi)容——入院注意事項，重視細(xì)節(jié)，各科特點護(hù)理告知書也是重要的法律文書,107,關(guān)于護(hù)理文書的證明力,舉證是對客觀事實的再現(xiàn)質(zhì)證是對客觀事實的審驗、質(zhì)疑和批駁認(rèn)證是對客觀事實的固定,108,抑郁癥患者自殺,患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長期堅持服藥治療。因感覺活著沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00……,109,法院判決,患者自殺身亡與患者疾病之間存在

45、一定的因果關(guān)系，患者經(jīng)常有輕生念頭，其求死欲望強(qiáng)烈，這是抑郁癥疾病的表現(xiàn)，而且患者采用脫鞋輕聲走路的方式就是為了求死。原告在患者的死亡上也有一定的過錯，據(jù)有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，電休克療法是治療抑郁癥的最有效的方法，其拒絕被告電休克治療的較好治療模式，與患者的死亡之間也存在一定的因果關(guān)系?！?110,精神?？谱o(hù)理安全體系,第一步：評估六大風(fēng)險第二步：完善精神基礎(chǔ)疾病治療第三步：?？谱o(hù)理措施第四步：完善病房硬件設(shè)施建設(shè)第五步：善于

46、收集、固定證據(jù)……,111,自殺危險評估,年齡自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性、順同性等家屬/患者合作程度癥狀：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾?。壕窦膊　⑿呐K病、腦血管病、貧血等……真實性、客觀性、合法性,112,《侵權(quán)責(zé)任法》免責(zé)規(guī)定,第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在

47、搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,113,護(hù)士自我保護(hù),114,護(hù)士的傷害,職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細(xì)胞毒性藥損害藥霧吸入…………,暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……,115,《護(hù)士條例》,第十三條　護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防

48、護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。,116,《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,第六十五條 用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關(guān)人民政府按照國務(wù)院

49、規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉： 　　……….　?。ㄎ澹┕ぷ鲌鏊殬I(yè)病危害因素經(jīng)治理仍然達(dá)不到國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求時，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的； 　　（六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的； 　?。ㄆ撸┌l(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，未立即采取應(yīng)急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時報告的； 　?。ò耍┪窗凑找?guī)定在產(chǎn)生嚴(yán)重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設(shè)置警示標(biāo)識和中文警示說明的； 　　（九）拒絕衛(wèi)生行政

50、部門監(jiān)督檢查的。,117,職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008,《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)布《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的通告（衛(wèi)通〔2009〕4號） 2009年9月1日起施行,118,防護(hù)導(dǎo)則防護(hù)對象,血源性病原體 Bloodborne pathogen指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。

51、,119,職業(yè)接觸的途徑,職業(yè)接觸 Occupational exposure5.1.4 職業(yè)接觸的途徑 在從事職業(yè)活動時，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或胃腸道外途徑（針刺、人咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障）接觸血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。,120,被污染的銳器contaminated sharp,指被污染的、能刺破皮膚的物品。包括注射針、穿刺針和縫合針等針具、各類醫(yī)用或檢測用銳器、載玻片、破損玻璃試管、安瓿、固定

52、義齒并暴露在外的金屬絲及實驗室檢測器材等。,120,121,安全注射要求,要求注射不傷及被注射的人，并且實施注射的人不受任何可以避免的風(fēng)險的傷害，注射所產(chǎn)生的廢物不對社會造成危害。要遵守安全操作規(guī)程方能達(dá)到安全注射。 使用安全注射器,122,面對暴力傷害怎么辦？,123,《中華人民共和國治安管理處罰法》,第四十二條 　有下列行為之一的，處五日以下拘留或者五百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：

53、 （一）寫恐嚇信或者以其他方法威脅他人人身安全的； （二）公然侮辱他人或者捏造事實誹謗他人的； （三）捏造事實誣告陷害他人，企圖使他人受到刑事追究或者受到治安管理處罰的； ……,124,《中華人民共和國治安管理處罰法》,第四十三條 　毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款；情節(jié)較輕的，處五日以下拘留或者五百元以下罰

54、款?！　∮邢铝星樾沃坏?，處十日以上十五日以下拘留，并處五百元以上一千元以下罰款： 　 （一）結(jié)伙毆打、傷害他人的； （二）毆打、傷害殘疾人、孕婦、不滿十四周歲的人或者六十周歲以上的人的； （三）多次毆打、傷害他人或者一次毆打、傷害多人的。,125,《中華人民共和國刑法》,第二百三十二條【故意殺人罪】故意殺人的，處死刑、無期徒刑或者十年以上有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以上十年以下有期徒刑。 　　

55、第二百三十三條【過失致人死亡罪】過失致人死亡的，處三年以上七年以下有期徒刑；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。,126,《中華人民共和國刑法》,第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。 　　犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴(yán)重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。 　　第二百三十

56、五條【過失致人重傷罪】過失傷害他人致人重傷的，處三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。,127,127,護(hù)士自身安全體系,128,權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任,權(quán)利——法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應(yīng)作出或不作出一定行為的許可。義務(wù)——指法律規(guī)定的對法律關(guān)系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。法律責(zé)任——指因違反了法定義務(wù)或約定義務(wù)，或不當(dāng)行使法律權(quán)利、權(quán)力所產(chǎn)生的，由行為人承擔(dān)的不