支氣管鏡介入診療的麻醉及通氣方法選擇

1、支氣管鏡介入診療的麻醉及通氣方法選擇,寧波市李惠利醫(yī)院 呼吸科,www.themegallery.com,Company Logo,理想的麻醉方式是全身麻醉,www.themegallery.com,Company Logo,主要麻醉方法,◆表面麻醉表面麻醉＋清醒鎮(zhèn)靜◆非置管靜脈麻醉◆氣管插管全麻◆高頻通氣全麻喉罩置管全麻,www.themegallery.com,Company Logo,表面麻醉,www.t

2、hemegallery.com,Company Logo,定義,靜脈注射藥物以輕度抑制CNS，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽、等保護(hù)反射，使患者能遵囑配合完成整個(gè)檢查。,◆清醒鎮(zhèn)靜,www.themegallery.com,Company Logo,,◆清醒鎮(zhèn)靜,www.themegallery.com,Company Logo,常用藥物,咪達(dá)唑侖是惟一可被非麻醉醫(yī)生安全使用的清醒鎮(zhèn)靜

3、藥物◆水溶性，起效快、作用時(shí)間短、呼吸抑制強(qiáng) 順行性遺忘作用強(qiáng)◆清除半衰期1.6 - 3.2h◆1 – 2min出現(xiàn)催眠和抗焦慮作用◆4min后78%患者失去記憶◆作用時(shí)間約30min◆被稱(chēng)為“8小時(shí)后適合上街” 的藥物,◆清醒鎮(zhèn)靜,www.themegallery.com,Company Logo,推薦劑量,◆操作前5～10min給藥◆首劑約0.03mg/kg（約2mg），2min內(nèi)注完◆2～4min后可追

4、加劑量1mg◆總量不超過(guò)0.07mg/kg（約5mg）絕大多數(shù)僅需脈氧飽和度監(jiān)測(cè)過(guò)量可被氟馬西尼即刻拮抗,◆清醒鎮(zhèn)靜,www.themegallery.com,Company Logo,苯二氮卓類(lèi)藥物的劑量—效應(yīng)變化,無(wú)焦慮抗驚厥輕度鎮(zhèn)靜注意力下降遺忘作用深鎮(zhèn)靜上瞼下垂肌肉松弛催眠狀態(tài),◆清醒鎮(zhèn)靜,→,www.themegallery.com,Company Logo,鎮(zhèn)靜的終點(diǎn),◆清醒鎮(zhèn)靜,指使患者感到舒適并能順

5、利完成操作的最小劑量,發(fā)揮作用的主要是抗焦慮作用而不是遺忘作用,www.themegallery.com,Company Logo,◆非置管靜脈麻醉,除非達(dá)到麻醉水平的鎮(zhèn)靜，增加鎮(zhèn)靜藥的用量并不 能相應(yīng)地提高患者的配合程度◆是否適用于支氣管鏡操作尚有爭(zhēng)議：難以同時(shí)兼顧舒適、安全和氣道◆必須由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行◆常用藥物：丙泊酚、阿片類(lèi)制劑,www.themegallery.com,Company Logo,◆氣管插管

6、全麻,優(yōu)點(diǎn)：確保安全且為多數(shù)麻醉醫(yī)生所熟悉缺點(diǎn)：占用氣道，不利手術(shù)操作 內(nèi)徑狹小，難以完成支架等手術(shù) 對(duì)主氣道病變難以進(jìn)行插管及手術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,◆高頻通氣全麻,◆可有效用于需全麻且時(shí)間較長(zhǎng)的操作◆國(guó)外有成功用于（支）氣管支架植入術(shù)的報(bào)道◆安全時(shí)限短，一般不超過(guò)60min◆可保障氧合，但有CO2潴留傾向及內(nèi)源性PEEP◆不能封閉氣道，有較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)◆支架

7、釋放時(shí)仍需退管及重置◆氣管近端狹窄時(shí)有意外脫管風(fēng)險(xiǎn),www.themegallery.com,Company Logo,喉罩,喉罩的使用Laryngeal Mask Airway,[,www.themegallery.com,Company Logo,傳統(tǒng)氣道的局限性,如何將解剖氣道和人工氣道相連接？◆面罩太短難以控制氣道◆氣管插管太深易損傷和刺激◆高頻通氣難以控制氣道及保障通氣,www.themegallery.com

8、,Company Logo,LMA的歷史,◆1981年出現(xiàn)Dr. Archie Brain◆1983年首用于臨床◆1988年英國(guó)量產(chǎn)◆1991年美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床使用◆丙泊酚和硅膠的出現(xiàn)促進(jìn)了其應(yīng)用,www.themegallery.com,Company Logo,結(jié)構(gòu),硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì),www.themegallery.com,Company Logo,特殊類(lèi)型的喉罩,ww

9、w.themegallery.com,Company Logo,正確的位置,●套囊前端緊貼食管上段擴(kuò)約肌前壁●套囊兩側(cè)位于梨狀窩內(nèi)●套囊后上部緊貼舌根，并抵向前方●會(huì)厭位于勺狀凹陷內(nèi)即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果,www.themegallery.com,Company Logo,LMA的優(yōu)點(diǎn),◆攜帶方便相對(duì)便宜◆使用簡(jiǎn)單可被非專(zhuān)業(yè)人士使用◆刺激及損傷?。ㄅc口咽通氣道相似）◆誤插管發(fā)生率低◆避免特殊工作者的聲

10、帶損傷◆不占用氣道，內(nèi)徑較大,www.themegallery.com,Company Logo,LMA的局限性,◆需張口至少3cm◆不能完全避免返流誤吸（最嚴(yán)重）◆Paw > 20cmH2O可致胃擴(kuò)張◆氣道部分梗阻發(fā)生率較高◆較少發(fā)生會(huì)厭水腫和氣道完全梗阻◆長(zhǎng)時(shí)間使用致暫時(shí)性構(gòu)音障礙,www.themegallery.com,Company Logo,型號(hào)的選擇,型號(hào)體重內(nèi)徑長(zhǎng)度套囊容量FOB型號(hào)最大ETT（kg）

11、 （mm） （cm） （ml） （mm） （mm）1 70 12 19 25 – 30 5.0 6.5,www.themegallery.com,Company Logo,盲插法Ⅰ,www.themegallery.com,Company Logo,盲插法Ⅱ,www.themegallery.com,Company Logo,可能是氣管內(nèi)支架植入術(shù)最可靠的麻醉方法,www.themegallery.com,Company Logo,

12、喉鏡輔助置管,www.themegallery.com,Company Logo,氣管內(nèi)支架植入術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,氣管內(nèi)支架取出術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,氣管內(nèi)支架取出術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,氣管內(nèi)支架取出術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,氣管內(nèi)占位高頻

13、電燒灼術(shù),www.themegallery.com,Company Logo,小兒氣管內(nèi)異物取出,www.themegallery.com,Company Logo,,通氣方式,www.themegallery.com,Company Logo,主要通氣方式,◆自主呼吸◆機(jī)械通氣（IPPV or PCV）◆手動(dòng)控制/ 輔助呼吸◆高頻噴射/ 振蕩通氣（HFJV or HFOV）,www.themegallery.com,Comp

14、any Logo,自主呼吸,◆適用于表面麻醉或部分喉罩通氣麻醉◆必備監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、BP 強(qiáng)烈建議： 必備純氧通氣裝置以防意外,www.themegallery.com,Company Logo,機(jī)械通氣,共用氣道時(shí)難以實(shí)現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,◆手動(dòng)輔助/ 控制呼吸,◆原因：氣道梗阻、氣道內(nèi)操作、負(fù)壓吸引使機(jī)械通氣常不可能實(shí)現(xiàn)◆經(jīng)驗(yàn)：控制過(guò)高的Paw

15、，尤其是喉罩下小TV、快速通氣間斷正壓通氣、允許性高碳酸血癥低氧時(shí)，暫停操作，暫時(shí)過(guò)度通氣根據(jù)操作需要，選擇適當(dāng)?shù)难鯘舛?www.themegallery.com,Company Logo,手動(dòng)輔助/ 控制呼吸◆,www.themegallery.com,Company Logo,◆手動(dòng)輔助/ 控制呼吸,高頻電燒灼：控制氧濃度,www.themegallery.com,Company Logo,◆高頻噴射/ 振蕩通氣,◆原理：射

16、流技術(shù)，頻率> 0.5～5Hz◆優(yōu)點(diǎn)：通氣管腔小、TV小，國(guó)外應(yīng)用較多是硬質(zhì)支氣管鏡的“金標(biāo)準(zhǔn)”◆缺點(diǎn)：時(shí)間受限，難以確保CO2的排出狹窄段以下通氣時(shí)，易產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作中需調(diào)整導(dǎo)管位置導(dǎo)管易脫出或移位不封閉氣道，易返流誤吸,www.themegallery.com,Company Logo,高頻噴射/ 振蕩通氣,TwinStream雙氣流高頻噴射通氣,硬質(zhì)鏡通氣的新進(jìn)展,寧波市李惠利醫(yī)院