支氣管肺炎診療常規(guī)

1、,支氣管肺炎診療常規(guī),晉江市醫(yī)院晉南分院 蔡英祥,概述,支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，以嬰幼兒多見。按病程可分為急性（病程1月內(nèi)）、遷延性（病程1～3月內(nèi)）、慢性（病程3月以上）。,臨床表現(xiàn),1．癥狀⑴ 多見于3歲以下嬰幼兒?？衫^發(fā)于上感或支氣管炎后，也可以驟然起病。⑵ 呼吸道癥狀 咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)紺等。⑶ 全身及伴隨癥狀 可有發(fā)熱?？珊喜⒏篂a、嘔吐、皮疹、腹痛、胸痛等。,臨床表現(xiàn),2．體征呼吸淺促，可有三凹征，兩肺

2、可聞及固定中小濕啰音及干啰音。,臨床表現(xiàn),3．輔助檢查1）病原學(xué)檢查⑴ 非特異性檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類：白細(xì)胞總數(shù)可升高或正常，分類以中性粒細(xì)胞為主。支原體感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚋哂谡?，分類以中性為主。沙眼衣原體感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚪档停诸愐粤馨蜑橹?。②CRP：正常20 mg/L，病毒性肺炎多正常，支原體肺炎介于兩者之間。在細(xì)菌感染時(shí)CRP升高與感染嚴(yán)重程度成正比。,臨床表現(xiàn),⑵ 特異性檢查：根據(jù)臨床及非特異性病原學(xué)檢查

3、結(jié)果有選擇性地進(jìn)行痰液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染病原菌。疑為細(xì)菌性肺炎者應(yīng)送血培養(yǎng)。胸腔積液者應(yīng)行胸水培養(yǎng)。2）重癥肺炎者進(jìn)行血?dú)夥治?，明確有無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。3）胸部X片：可有肺紋理增粗及有斑片影。各種肺炎的表現(xiàn)詳見具體疾病。4）必要時(shí)可行胸部CT檢查。,診斷要點(diǎn),具有上述臨床表現(xiàn)，但需除外毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核才能診斷。鑒別診斷除依靠咳嗽、發(fā)熱或伴氣促的臨床癥狀外，體征兩肺可聞及固定中小濕啰音及干啰音，胸片可有肺

4、紋理增粗及有斑片影。需要排除的主要疾病有：支氣管哮喘：多有反復(fù)咳嗽、氣喘史，驟發(fā)驟止，發(fā)作時(shí)兩肺聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，支氣管解痙劑效果好，有過敏體質(zhì)史、哮喘家族史者更加支持。,診斷要點(diǎn),肺結(jié)核：慢性起病多見，多有結(jié)核患者接觸史，臨床可表現(xiàn)為、潮熱、盜汗、消瘦，胸片可發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶，PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，痰液可找到結(jié)核菌。支氣管異物：有明確異物吸入史，有劇烈嗆咳、呼吸困難表現(xiàn)，查胸部CT可見異物,入院標(biāo)準(zhǔn),除有呼吸道癥狀 ：發(fā)熱或

5、咳嗽、咯痰或氣急、發(fā)紺等外，伴或不伴有肺部體征：兩肺可聞及固定中小濕啰音及干啰音；或胸部X片：可有肺紋理增粗及有斑片影。,治療方案及原則,1、一般治療 包括休息、合理飲食，保持呼吸道通暢，室內(nèi)空氣新鮮。,治療方案及原則,2、對(duì)癥支持治療1）退熱 高熱者可采用布洛芬制劑或?qū)σ阴０被又苿┙禍亍?）止咳化痰 鎮(zhèn)咳藥物（干咳者）（注：嬰幼兒慎用）、化痰（痰多者）；嬰兒可予吸痰。3）霧化吸入 普米克令舒+異丙托溴銨+硫酸特布

6、他林，2～3次/日。4）吸氧（高碳酸血癥者應(yīng)低流量鼻導(dǎo)管吸氧）、鎮(zhèn)靜（忌用嗎啡）。,治療方案及原則,5）肺部叩打。6）必要時(shí)鎮(zhèn)靜 常用苯巴比妥鈉針3～5mg/kg·次。7）維持體液及酸堿平衡，每日補(bǔ)足生理需要量，注意輸液速度。8）同時(shí)治療營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、腹瀉等。,治療方案及原則,3、病原治療1）抗生素治療 一般患兒至少應(yīng)覆蓋肺炎球菌和流感嗜血桿菌，嚴(yán)重者應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌可能。輕中度肺炎首選青霉素G、羥氨芐

7、青霉素、氨芐青霉素、第一代頭孢菌素(頭孢拉定/頭孢唑啉/頭孢羥氨芐)；備選第二代頭孢菌素(頭孢克洛) ；考慮非典型菌或百日咳桿菌引起者用大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素/阿奇霉素等)。,治療方案及原則,重癥需住院治療者，選用下列方案之一：美洛西林+舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢西丁，適用考慮MSSA、MSSE肺炎者；大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟，適用考慮MSSA、MSSE重癥肺炎者或高度懷疑非典型菌感染者。,治療方案及原則,應(yīng)根據(jù)

8、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及初步治療反應(yīng)調(diào)整藥物，療程1～2周左右；或癥狀、體征消失3天。疑有肺炎支原體感染，療程2～3周左右。2）抗病毒藥物 三氮唑核苷對(duì)呼吸道合胞病毒（RSV）有一定療效。對(duì)疑腺病毒、皰疹病毒、EB病毒感染所致病例，可選用阿昔洛韋或更昔洛韋靜脈滴注?？蓱?yīng)用干擾素霧化吸入。,治療方案及原則,4、激素的應(yīng)用 一般不用激素，在下列情況下可應(yīng)用激素：1）嚴(yán)重中毒癥狀 如中毒性腦病、超高熱、休克等。2）喘憋嚴(yán)重者可

9、予甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/kg·d，應(yīng)用3～5天。,治療方案及原則,5、心力衰竭的處理1）強(qiáng)心：① 毒毛旋花子甙-K：0.007～0.01mg/kg·次+4:1液10ml靜脈緩注，必要時(shí)6～8小時(shí)重復(fù)一次。② 毛花甙丙（西地蘭）：飽和量2歲以下0.03～0.04mg/kg，2歲以上0.02～0.03mg/kg，首劑給1/3～1/2量，余量分2次每隔6小時(shí)給予。必要時(shí)在洋地黃飽和后12小時(shí)，開始給予地高辛維持。,治療

10、方案及原則,2）血管活性藥物：①多巴胺：劑量為2～5ug/kg·min，靜脈泵維持；常合用多巴酚丁胺，劑量為多巴胺的一倍。兩者的作用為增加心肌收縮力及減輕心臟前后負(fù)荷。②開博通：劑量為0.5～1mg/kg·次，每8～12小時(shí)一次，以減輕心臟前后負(fù)荷；常用于頑固性心力衰竭或有左向右分流的先天性心臟病患者。3）利尿：尿少者可給予呋塞米（速尿），劑量為0.5～1mg/kg·次，4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。4）給氧、

11、鎮(zhèn)靜、控制輸液速度及量。,治療方案及原則,6、中毒性腦病的處理止驚、脫水、利尿、改善腦細(xì)胞代謝及清除氧自由基。,治療方案及原則,7、呼吸衰竭的處理是指嚴(yán)重的呼吸功能不全導(dǎo)致的低氧血癥和/或高碳酸血癥，并可引起生命器官功能障礙的臨床綜合征。處理原則為維持足夠的氧氣和通氣，保護(hù)重要臟器，治療并發(fā)癥。1）一般治療 平臥位時(shí)肩部略墊高以開放氣道；維持正常體溫；保持安靜；呼吸急促、三凹征明顯時(shí)應(yīng)予禁食；,治療方案及原則,2）維持體液及酸堿

12、平衡，每日補(bǔ)足生理需要量，注意輸液速度，當(dāng)pH<7.2,BE-8mmol/L以上時(shí)，可用碳酸氫鈉糾正，所需的碳酸氫鈉mmol數(shù)=-BE×體重（kg）×0.3，先用半量，以葡萄糖液或注射用水將5%的碳酸氫鈉等量或兩倍稀釋后靜脈滴入?？珊?jiǎn)化為所需的5％碳酸氫鈉ml數(shù)=（│BE│×體重kg）÷4。3）糾正貧血 使Hb維在110～120g/L。,治療方案及原則,4）呼吸治療⑴ 保持呼吸道通暢

13、 胸部物理治療包括吸痰、翻身、拍背；吸氧；霧化吸入以稀釋痰液。⑵ 氧療 鼻導(dǎo)管給氧用于僅需低濃度氧者；面罩給氧用于需中等濃度氧者，應(yīng)注意二氧化碳滯留；頭罩給氧用于需中高濃度氧者，亦須注意二氧化碳滯留；皮囊加壓給氧常在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用。氧療時(shí)注意氧中毒、抑制呼吸、吸收性肺不張等副作用。⑶ 機(jī)械通氣 用于普通氧療不能糾正的低氧血癥或血二氧化碳明顯滯留者。,出院標(biāo)準(zhǔn),體溫正常至少3天以上咳嗽癥狀消失肺部體征消失胸片檢查斑片狀陰影已吸收