支氣管鏡麻醉

1、支氣管鏡檢及治療的麻醉,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院郭曲練,（一）1897年，Gustav Killian發(fā)明了硬支氣管鏡。,1966年，Shigeto Ikeda發(fā)明了軟支氣管鏡。主要有兩種：纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。,經(jīng)由口腔、鼻腔放入或由氣管切開口放入氣道。 適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。能開展多種體內(nèi)外科手術(shù)。,禁忌癥,嚴(yán)重心肺功能障礙嚴(yán)重心律失常新近發(fā)生的心梗全身情況極度衰竭嚴(yán)重的

2、上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動(dòng)脈瘤,活動(dòng)性大咯血不能糾正的出血傾向氣管重度狹窄尿毒癥或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者，行活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血,并發(fā)癥,氣道破裂高碳酸血癥低氧血癥氣道燒傷大出血,氣胸聲帶損傷肺部氣壓傷二氧化碳或氬氣栓塞,支氣管鏡下檢查診斷,常規(guī)支氣管鏡檢查支氣管刷檢支氣管沖洗,常用于肺泡蛋白沉積癥的診斷和治療雙腔支氣管插管每次20-40ml等滲生理鹽水灌洗 通常先灌洗一側(cè)肺，數(shù)天后再行對(duì)側(cè)肺灌洗,支氣

3、管肺泡灌洗,支氣管內(nèi)活檢少量組織——活檢鉗大塊組織——支氣管鏡下吸引取出出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)大——腫瘤組織血供增加、靠近支氣管動(dòng)脈分支；診斷彌漫性肺疾病取材常選取靠近胸膜面的肺組織,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）EBUS-TBNA下的肺癌縱膈分級(jí)：特別適用于縱膈鏡不能檢查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。檢查耗時(shí)長(zhǎng)。,電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）是一項(xiàng)可引導(dǎo)支氣管鏡到外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像所重

4、建的三維“地圖”進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航?？捎糜诜瓮庵懿≡畹脑\斷，有助于肺部孤立結(jié)節(jié)的診斷和處理。,檢查步驟：CT掃描電腦處理、三維成像制定計(jì)劃導(dǎo)航支氣管鏡檢查及 活檢,,,治療性操作,氣管支氣管球囊擴(kuò)張治療氣管支氣管狹窄氣管狹窄常見病因：長(zhǎng)期氣管內(nèi)插管、管損傷、頸部外傷、吸入性損傷、喉部手術(shù)等下氣道狹窄常見病因：肺移植,球囊擴(kuò)張30-120s多次重復(fù)球囊擴(kuò)張時(shí)通氣停止，可能導(dǎo)致低氧合并發(fā)癥：出血、穿孔、氣管壁損傷（導(dǎo)

5、致縱隔氣腫）、氣胸、縱膈炎、胸痛、氣管痙攣、肺不張等,,氣管支氣管支架置入用于治療氣管-支氣管狹窄、氣道受壓、氣道破裂包括可壓縮式金屬內(nèi)支架、硅膠管,氣道激光治療氣道內(nèi)電烙術(shù)氣道內(nèi)冷凍治療治療氣道瘺管,氣道異物取出肺移植后氣道裂口修復(fù)氣道炎癥性疾病的治療,支纖鏡下肺減容術(shù) (BLVR)治療肺氣腫支纖鏡下活瓣植入治療肺氣腫、支氣管胸膜瘺,胸膜染色標(biāo)記——指示肺癌患者手術(shù)部位基準(zhǔn)標(biāo)記植入—— 非手術(shù)肺癌患者立

6、體定位放療的定位支氣管鏡下高劑量率近距離治療——阻塞性肺癌患者腔內(nèi)放射治療,,支氣管熱成形術(shù)削減增生肥厚的平滑肌細(xì)胞、降低氣道高反應(yīng)性治療難治性大劑量激素依賴性哮喘,支氣管鏡麻醉的特點(diǎn),根據(jù)患者的健康狀況、病變大小、手術(shù)時(shí)間、耐受性和手術(shù)的安全性，支氣管鏡檢查或治療可在表面麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)麻醉管理（MAC）和全身麻醉呼吸控制下進(jìn)行。進(jìn)行支氣管鏡檢查或治療的患者通常具有麻醉高危因素麻醉醫(yī)生不僅需要處理患者的肺部疾病，

7、還需要關(guān)注患者合并的多器官系統(tǒng)異常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。,支氣管鏡麻醉的特點(diǎn),支氣管鏡需通過患者氣道，而直接影響麻醉醫(yī)生對(duì)患者的氣道管理。支氣管鏡對(duì)聲門和氣管的不良刺激麻醉醫(yī)生與術(shù)者需要充分交流，以評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、決定麻醉方式、處理術(shù)中突發(fā)情況術(shù)中病情變化大，麻醉醫(yī)生常常難以實(shí)時(shí)填寫麻醉記錄,對(duì)麻醉醫(yī)生的要求,保證患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)，抑制支氣管鏡對(duì)聲門和氣道的不良刺激。麻醉醫(yī)生要熟悉各項(xiàng)操作流程、所需的麻醉技能和各種氣道管

8、理技術(shù)。,術(shù)前評(píng)估,確定術(shù)式及范圍?；仡櫝Ｒ娤嚓P(guān)疾病及伴發(fā)疾病：如大量吸煙、冠心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、長(zhǎng)期酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等。評(píng)估氣道，回顧與疾病相關(guān)的氣道癥狀，如：聲嘶、喘鳴、 使用呼吸輔助肌、吞咽困難、端坐呼吸等。,術(shù)前評(píng)估,術(shù)前檢查：ECG、胸片、血?dú)夥治龅炔∽兇笮　⑽恢?、侵犯范圍、與重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系必要時(shí)頸部和胸部CT排除異常氣道和縱膈腫塊化療方案、療程以及其對(duì)重要器官的影響,術(shù)前準(zhǔn)備,戒煙禁食禁飲

9、控制呼吸道感染,術(shù)前用藥,通常不使用鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物（異常焦慮的患者除外）：患者的呼吸儲(chǔ)備差、術(shù)前用藥可能導(dǎo)致呼吸抑制術(shù)前用藥前必須給氧減少術(shù)前用藥劑量，滴定給藥術(shù)前用藥后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、避免患者獨(dú)處現(xiàn)已不推薦常規(guī)使用阿托品,麻醉方法選擇,簡(jiǎn)單和常規(guī)的支氣管鏡檢查以及部分簡(jiǎn)單的支氣管鏡下治療可在局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下完成。而復(fù)雜病例、肺功能受損患者以及當(dāng)患者不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜的呼吸抑制作用時(shí)，通常需要通氣支持，需在深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)麻醉管理

10、或全身麻醉下完成,,原則：呼吸循環(huán)抑制弱、鎮(zhèn)靜好、抑制不良反應(yīng)好、蘇醒快。全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉：可持續(xù)給藥、避免手術(shù)間污染及手術(shù)人員吸入麻醉藥物。TCI的應(yīng)用：丙泊酚+阿片類藥物等推薦使用BIS等方法監(jiān)測(cè)麻醉深度,,無痛支氣管鏡檢查(湘雅醫(yī)院）,中深度鎮(zhèn)靜 midazolam + Fentanyl/sufentanil + (0

11、.05-0.15mg/kg) (50-100ug) (5-10ug） 表麻（2%利多） 內(nèi)鏡面罩 必要時(shí) 全麻+表麻 Propofol+remifentanil

12、 ±（肌松藥） 喉罩,,,,肌松藥的使用,協(xié)助聲門上氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管的置入改善肺順應(yīng)性保持患者無體動(dòng)（特別是在一些損傷風(fēng)險(xiǎn)較大的操作，如激光治療、淋巴結(jié)活檢等）減少使用聲門上氣道的患者在支纖鏡進(jìn)出氣管時(shí)的聲帶損傷,皮質(zhì)激素的使用,存有爭(zhēng)議可以減輕氣道及聲帶水腫——特別在長(zhǎng)

13、時(shí)間、創(chuàng)傷重的操作后。減輕惡心嘔吐,防止嘔吐誤吸,大部分患者沒有行氣管插管，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大部分患者肺功能儲(chǔ)備差，誤吸后果嚴(yán)重避免使用吸入麻醉藥止嘔藥的應(yīng)用,FiO2管理,通常使用純氧吸入，特別是阻斷通氣的操作（如球囊擴(kuò)張）、更換氣道、拔管、取出支架前在氣道激光治療、氣道內(nèi)電烙術(shù)等有氣道內(nèi)起火風(fēng)險(xiǎn)的操作，使用40%以下氧濃度吸入。,氣道管理,自然氣道口咽、鼻咽通氣道、內(nèi)鏡面罩適用于清醒鎮(zhèn)靜下行短時(shí)簡(jiǎn)單鏡檢及操作,氣管內(nèi)導(dǎo)管（

14、ETT）,適用于嚴(yán)重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手術(shù)術(shù)后胃上提、需要置入食道EBUS探頭行經(jīng)食道活檢的患者。ETT對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間操作，支纖鏡反復(fù)進(jìn)出氣道的患者，具有聲帶保護(hù)作用。對(duì)帶有氣管支架的患者，ETT可能導(dǎo)致支架移位或變形，插管需特別小心,ID7.5導(dǎo)管——可通過5.9mm直徑檢查鏡ID8.0導(dǎo)管——可通過6.7mm直徑治療鏡復(fù)雜操作，最常使用ID8.5及9.0導(dǎo)管,使用轉(zhuǎn)換器以減少氣體泄漏插管后剪短氣管導(dǎo)管以利于支纖鏡操作