消化道疾病的營(yíng)養(yǎng)與治療

1、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能,,,咽,食道,胃,小腸,大腸,肛門,,,,,消化腺,,唾液腺：有三對(duì)，腮腺、舌下腺、頜下腺。,胃腺：是胃壁粘膜內(nèi)腺，可產(chǎn)生鹽酸、 粘液、胃蛋白酶。,胰臟：分泌胰液，胰液呈堿性，含消化蛋白 質(zhì)、淀粉和脂肪的酶。,腸腺：位于小腸粘膜中的微小腺體，分泌腸 液呈堿性。,肝臟：最大的腺體，分泌膽汁，儲(chǔ)于膽囊。 膽汁呈堿性，無消化酶，

2、有乳化脂 肪的作用。,,1.消化(digestion)的概念：食物在消化道內(nèi)被分解為小分子的過程。2.消化的方式有兩種: ①機(jī)械性（mechanical）消化，通過消化道肌肉的舒縮活動(dòng)，將食物磨碎，與消化液充分混合，將食物不斷地向消化道遠(yuǎn)端推送。 ②化學(xué)性（chemical）消化，分解蛋白、脂肪和糖類等物質(zhì)， 使成為小分子物質(zhì)。3.吸收（absorption）的概念：消化后的小分子物質(zhì)經(jīng)消化道粘膜進(jìn)入

3、血液和淋巴循環(huán)。,食物的消化機(jī)械性消化咀嚼、吞咽胃的運(yùn)動(dòng)小腸的運(yùn)動(dòng) 化學(xué)性消化食物的吸收,食物的消化與吸收,一、咀嚼和吞咽：（一）咀嚼(chewing) 口腔通過咀嚼運(yùn)動(dòng)對(duì)食物進(jìn)行機(jī)械性加工。 咀嚼是由各咀嚼肌有順序地收縮所組成的復(fù)雜的反射性動(dòng)作。（二）吞咽(swallowing) 吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作。它使食團(tuán)從口腔經(jīng)咽、食管入胃--- 食團(tuán)進(jìn)入食管后，引起食管蠕動(dòng)(pe

4、ristalsis），將食團(tuán)推送入胃。返回,咀嚼和吞咽,,二、胃 的 運(yùn) 動(dòng)（一）胃的運(yùn)動(dòng)形式及其作用：1）緊張性收縮：維持胃內(nèi)壓力和胃的形狀位置。2）容受性舒張：食物對(duì)咽、食管等處感受器的刺激，通過迷走神經(jīng)反射性地引起胃底和胃體部肌肉的舒張，使大量食物涌入胃內(nèi)而胃內(nèi)壓上升不多。3）蠕動(dòng)：食物進(jìn)入胃后約5分鐘，蠕動(dòng)即開始。 從胃的中部開始，有節(jié)律地向幽門方向進(jìn)行。 生理意義是:食物與胃液充分混合，推送胃內(nèi)容物通過

5、幽門向十二指腸進(jìn)行。,,（二）、胃的排空及其控制1. 定義：食物由胃排入十二指腸的過程稱為胃的排空。胃排空的動(dòng)力是胃內(nèi)壓力和胃的蠕動(dòng)。2. 不同食物的排空速度不同: 糖類 > 蛋白質(zhì) > 脂肪，液體食物>固體食物，顆粒小的食物>顆粒大的食物。 對(duì)于混合食物，由胃完全排空通常需要 4-6小時(shí)。3. 胃排空的調(diào)節(jié)因素：胃和十二指腸間的壓力差。返回,,三、小腸的運(yùn)動(dòng)1. 緊張性收縮: 當(dāng)緊張性降

6、低時(shí)，腸腔易于擴(kuò)張，腸內(nèi)容物的混合與轉(zhuǎn)運(yùn)減慢.2．分節(jié)運(yùn)動(dòng)(segmentation) ： 以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張。 生理意義：使食糜與消化液充分混合為吸收創(chuàng)造了良好的條件。分節(jié)運(yùn)動(dòng)還能擠壓腸壁，有助于血液和淋巴的回流。3．蠕動(dòng)(peristalsis)：重疊在節(jié)律性分節(jié)運(yùn)動(dòng)之上。 使食糜向前推進(jìn)一步。小腸的蠕動(dòng)速度很慢，約1-2 cm/s。

7、 返回,化學(xué)性消化,一、唾液（saliva）（一）唾液的性質(zhì)和成分 唾液是唾液腺(salivary gland)分泌的混和液體，無色無味近于中性，主要為粘蛋白。（二）唾液的作用： 1、唾液濕潤(rùn)與溶解食物，以引起味覺并易于吞咽. 2、清潔和保護(hù)口腔：唾液含有溶菌酶，可殺菌。 唾液也可清除口腔中的殘余食物。 3、 使淀粉分解成為麥芽糖。,,二、胃液

8、胃的外分泌腺有： 賁門腺：分泌粘液； 泌酸腺：由三種細(xì)胞組成： 壁細(xì)胞：分泌鹽酸，產(chǎn)生內(nèi)因子 主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原 粘液頸細(xì)胞：分泌粘液 幽門腺：分泌堿性粘液胃液的性質(zhì): 無色、酸性，pH約為0.9-1.5。胃液主要成分：無機(jī)物如鹽酸、鈉和鉀的氯化物等，有機(jī)物如粘蛋白、消化酶等。,,胃酸(鹽酸)的作用:1)鹽酸能激活胃蛋白酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌福?)提供蛋白質(zhì)分解的酸性環(huán)

9、境；3)它可殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌；4)鹽酸入小腸后，引起促胰液素釋放，從而促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌； 5)鹽酸造成的酸性環(huán)境，有助于小腸對(duì)鐵和鈣的吸收。,2．胃蛋白酶原 由主細(xì)胞合成，在胃酸的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌浮?pH>2時(shí)，活性降低。3．粘液和碳酸氫鹽 ： 粘液是由粘膜表面上皮細(xì)胞、泌酸腺的粘液頸細(xì)胞，賁門腺和幽門腺共同分泌， 其主要成分為糖蛋白。 粘液的作用：覆蓋胃粘膜的表面，有潤(rùn)

10、滑作用， 減少粗糙食物對(duì)胃粘膜的機(jī)械性損傷。,胃為什么沒有把自已消化掉？,胃的內(nèi)壁之所以不會(huì)被消化作用十分強(qiáng)的胃酸和胃蛋白酶溶解消化，是因?yàn)槲傅膬?nèi)壁覆蓋著一層保護(hù)膜，如果沒有這一層保護(hù)膜，胃很快就會(huì)被自已消化掉。胃酸和胃蛋白酶不消化胃壁的原因是：1) 由粘液和碳酸氫鹽共同構(gòu)筑的粘液-碳酸氫鹽屏障，能有效地阻擋H+的逆向彌散，保護(hù)胃粘膜使免受H+的侵蝕。,2)粘液深層的中性pH環(huán)境使胃蛋白酶失活3)胃細(xì)胞每?jī)扇旄乱淮?，這能使胃壁

11、表面受到的損傷很快得到愈合。4）胃壁上密布血管，能迅速消除滲透的胃酸。細(xì)菌感染、阿司匹林和乙醇能破壞粘液-碳酸氫鹽屏障，引起胃潰瘍。,,三、小腸液（一）小腸液的性質(zhì)和成分：pH約為7.6, 成年人每日分泌量約1-3 L。含有水、電解質(zhì)、粘液、免疫球蛋白、溶菌酶和腸致活酶。（二）小腸液的作用： 1. 腸致活酶能激活胰液中的胰蛋白酶原， 從而有利于蛋白質(zhì)的消化 2. 粘液能保護(hù)腸粘膜免受機(jī)械損傷和胃

12、酸侵蝕， 免疫蛋白能抵抗進(jìn)入腸腔的有害抗原。,吸收,一、吸收部位1. 消化管不同部位的吸收能力差異很大： * 口腔和食管內(nèi)，食物實(shí)際上是不被吸收的。 * 胃可吸收酒精和少量水分。 * 小腸是吸收的主要部位， * 大腸主要吸收水分和鹽類,2. 糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的消化產(chǎn)物大部分在十二指腸和空腸吸收，回腸有其獨(dú)特的功能，即主動(dòng)吸收膽鹽和維生素B123.小腸易于吸收的特性： * 小腸很長(zhǎng)，約6米，

13、食物在小腸內(nèi)停留的時(shí)間較長(zhǎng)（3-8h）。 * 環(huán)狀皺褶、絨毛和微絨毛使小腸使小腸具有巨大的吸收面積（面積增加約600倍）。,結(jié)腸的功能,結(jié)腸的主要功能在于吸收水分和電解質(zhì)，結(jié)腸還為消化后的殘余物質(zhì)提供暫時(shí)貯存。 (一)大腸液的分泌1.大腸液由腸粘膜表面的柱狀上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞分泌。 富含粘液和碳酸氫鹽，其pH為8.3-8.4。 粘液能保護(hù)腸粘膜和潤(rùn)滑糞便。 2. 大腸液的分泌主要由食物殘?jiān)鼘?duì)腸壁的機(jī)械性刺激引起

14、。,(二)大腸內(nèi)細(xì)菌的活動(dòng)：1.細(xì)菌在大腸大量繁殖。細(xì)菌中含有能分解食物殘?jiān)拿?。?duì)糖及脂肪的水解稱為發(fā)酵，對(duì)蛋白質(zhì)的細(xì)菌分解稱為腐敗。2.大腸內(nèi)的細(xì)菌能合成維生素B復(fù)合物和維生素K。,消化道常見疾病的共同病理生理特點(diǎn),多發(fā)病，高發(fā)病共同特點(diǎn)：粘膜病變：充血，水腫，潰瘍，出血，穿孔，壞死等胃腸蠕動(dòng)功能的改變：嘔吐，腹瀉，便秘,對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的主要影響,1、食欲下降，能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不足2、腸粘膜病變影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用，易發(fā)生

15、水、電解質(zhì)失衡3、胃腸動(dòng)力障礙引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良4、易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)治療基本目的,1、減輕胃腸負(fù)擔(dān)2、幫助粘膜修復(fù)3、通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)增加或減少某些營(yíng)養(yǎng)素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)治療的基本方法,1、急性期禁食或無渣飲食2、禁止食用刺激性的，多纖維的，堅(jiān)硬的，油炸的食物和調(diào)味品3、病情緩解后飲食過渡方法是從清流食—流食—厚流—無渣半流—軟食—普食4、餐次應(yīng)從少量多餐逐漸過渡為一日三餐5、必要時(shí)，定期作營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，糾正營(yíng)養(yǎng)不

16、良6、注意發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏病癥，及時(shí)給與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充7、加強(qiáng)對(duì)病人和家屬的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),急性胃炎,系由各種病因引起的胃粘膜急性炎癥，臨床可分為單純性、糜爛性、腐蝕性和化膿性胃炎等類型，以單純性最為常見。,急性胃炎,一、病因與發(fā)病機(jī)制藥物：如阿斯匹林，吲哚美辛等，刺激胃粘膜，破壞粘膜屏障全身性急性應(yīng)激反應(yīng)疾?。褐囟葻齻瑖?yán)重臟器損傷等幽門螺旋桿菌感染 膽汁反流性胃炎急性食物中毒（細(xì)菌性，化學(xué)性）,急性胃炎,二、臨床表現(xiàn)

17、 急性胃炎的臨床表現(xiàn)常輕重不等，但發(fā)病均急驟。輕者僅有腹痛、惡心、嘔吐、消化不良；嚴(yán)重者可有嘔血、黑糞、甚至失水、以及中毒及休克等。,急性胃炎,三、營(yíng)養(yǎng)治療（一）目的：減輕胃負(fù)擔(dān)，幫助胃粘膜修復(fù)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)（二）營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn),急性胃炎,（二）營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)急性期如癥狀較重應(yīng)禁食，讓胃充分休息。病情穩(wěn)定后，飲食過渡：1、給予低鹽，無脂流質(zhì)飲食，以清流質(zhì)為主，如米湯、藕粉、果汁、清湯等2、隨癥狀緩解，采用低鹽、低脂、少渣半流食

18、：3、恢復(fù)期，慢慢增加食物量，逐漸進(jìn)展到軟食，最后恢復(fù)到正常飲食。伴腸炎腹瀉者禁用牛奶、豆?jié){、蔗糖等易產(chǎn)氣食物禁用各種酒及含酒精飲料、產(chǎn)氣飲料及辛辣調(diào)味品，如汽水、汽酒、辣椒、咖喱、胡椒粉、芥末等。避免吸煙及進(jìn)食煎炸熏制食品，減少脂肪用量原則上給予低膳食纖維膳。 少食多餐，為了減輕胃腸負(fù)擔(dān)，每日可進(jìn)5~6餐,慢性胃炎,是一種常見病，發(fā)病率較高，普查中根據(jù)胃鏡檢查與胃粘膜活組織檢查等證明，占受檢總數(shù)的75％左右。一般分為兩個(gè)類型：

19、炎癥病變比較表淺，局限在胃粘膜表面層者，稱作慢性淺表性胃炎；而炎癥病變波及胃粘膜的全層，并伴有胃腺體萎縮者，則為慢性萎縮性胃炎。同一胃內(nèi)，可同時(shí)存在兩種病變。,慢性胃炎,一、病理變化淺表性胃炎：病變主要在粘膜層，表現(xiàn)為充血、水腫或點(diǎn)狀出血，胃腺體正常；萎縮性胃炎：除粘膜炎性改變外，腺體出現(xiàn)破壞和萎縮。,慢性胃炎,二、常見病因幽門螺旋桿菌感染：萎縮性胃炎患者中，70％以上的人胃內(nèi)有幽門螺桿菌存在 十二指腸液反流：幽門括約肌功能不全

20、長(zhǎng)期酗酒或／和吸煙 ，長(zhǎng)期飲用濃咖啡，濃茶，高膳食纖維食物藥物： 阿斯匹林，吲哚美辛（消炎痛）自身免疫性疾?。嚎贡诩?xì)胞抗體，抗內(nèi)因子抗體,慢性胃炎,三、臨床表現(xiàn)胃部疼痛和飽脹感，尤其在飯后癥狀加重，而空腹時(shí)比較舒適。每次進(jìn)食量雖不多，卻覺得過飽而不適，常伴有噯氣、反酸、燒心、惡心嘔吐、食欲不振、消化不良等現(xiàn)象。 無規(guī)律的上腹部隱痛萎縮性胃炎厭食，食欲差，由于進(jìn)食少、消化不良，可產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，貧血和虛弱。,慢性胃炎,四、

21、營(yíng)養(yǎng)治療（一）淺表性胃炎1、根據(jù)病情，少渣軟食或低脂少渣軟食或少渣半流2、平衡膳食配制3、疼痛發(fā)作期給與少渣半流或軟食,4、采用易于消化的食品。選用肉纖維短、柔軟的魚、禽、肉類，如魚、蝦、雞肉、嫩牛肉、瘦豬肉等。 5、可選用鮮牛奶。鮮牛奶有較強(qiáng)的中和胃酸的作用，因此，適合于胃酸分泌過多的慢性淺表性胃炎患者6、應(yīng)多用新鮮的，不含粗纖維的蔬菜和水果。如嫩黃瓜、西紅柿(去皮籽)、去皮嫩茄子、冬瓜、葫子、嫩白菜、菠菜葉、土豆、胡蘿卜

22、等，烹制時(shí)應(yīng)切細(xì)絲、小丁、薄片、煮熟，有的制成泥，如土豆泥等，以易于消化。水果要成熟的，如香蕉、蘋果、梨等，食時(shí)要去皮籽，要嚼碎與唾液充分混合以助消化，并增加維生素，尤其是維生素C。,7、主食可采用細(xì)面條、面片、饅頭、花卷、發(fā)糕、包子、餛鈍、面包、軟的大米飯等。切忌吃油炸食品，如油條、炸糕等，以及不發(fā)酵的面食，如家常烙餅、餡兒餅、水餃等。還有粗糧粗做與難消化的食品；如玉米餅、糯米飯、年糕等，因這些食品進(jìn)食后在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，加重胃腸負(fù)擔(dān)

23、，要禁用。 8、避免甜飲料，甜點(diǎn)和刺激性食物9、避免用生冷、酸辣和硬質(zhì)食品以及辣椒、胡椒等強(qiáng)烈刺激性的調(diào)味料；還有含酒精的各種酒類，很濃的茶水、咖啡等均應(yīng)避免。 10、發(fā)作期少食多餐 ，緩解期一日三餐,（二）萎縮性胃炎1、低纖維軟食或高蛋白半流2、平衡膳食原則：能量30~35kcal/kg/day，蛋白質(zhì)1~1.5g/kg/day，脂肪占總能量25%3、采用易于消化的食品。如魚、蝦、雞肉、嫩牛肉、瘦豬肉等?？蛇m當(dāng)增加糖醋類菜

24、品，酸牛奶 4、少食多餐5、增加含鐵豐富食物6、必要時(shí)補(bǔ)充維生素B12、葉酸、鐵制劑。,消化性潰瘍,潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，約95－99％的消化潰瘍發(fā)生在胃和十二指腸，分別稱為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。,消化性潰瘍,一、病因與發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明，是一種多病因疾病。 本病是胃、十二指腸局部粘膜損害（致潰瘍）因素和粘膜保護(hù)

25、（粘膜屏障）因素之間失去平衡所致，當(dāng)損害因素增強(qiáng)和（或）保護(hù)因素削弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍 各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、神經(jīng)精神因素等，通過不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和或防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。,幽門螺旋桿菌：在胃潰瘍中幽門螺旋桿菌的檢出率為70%～90%，在十二指腸潰病中幽門螺旋桿菌的檢出率高達(dá)95%～100%。 藥物： 阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮質(zhì)激素類

26、藥物如強(qiáng)的松、地塞米松等都引發(fā)潰瘍病，其中以阿司匹林尤甚。能抑制前列腺素的合成，被認(rèn)為是該類藥物引起的粘膜損害的機(jī)理之一。,吸煙：尼古丁損傷胃黏膜，長(zhǎng)期吸煙使胃酸分泌過多；使膽汁返流進(jìn)入胃而破壞胃黏膜；抑制胰分泌HCO3，中和胃酸的能力下降；并可造成黏膜中前列腺素含量降低，而前列腺素有保護(hù)胃腸道黏膜的作用。飲酒：酒精刺激胃酸分泌，直接損傷胃黏膜。有飲酒嗜好同時(shí)又經(jīng)常吸煙或長(zhǎng)期服用阿司匹林等藥物者，更易發(fā)生潰瘍病。 飲食因素,神

27、經(jīng)精神因素 ：持續(xù)、過度的精神緊張、勞累、情緒激動(dòng)等神經(jīng)精神因素常是十二指腸潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素。 遺傳因素：不少調(diào)查顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍患者的親屬中，本病發(fā)病率高于一般人群。Ｏ型血人發(fā)病率高,地理環(huán)境與氣候：不同地域的潰瘍病發(fā)病率有所不同，據(jù)有關(guān)胃鏡檢查資料發(fā)現(xiàn)，我國(guó)消化性潰瘍的地域特點(diǎn)是南方高于北方，城市高于農(nóng)村。氣候改變也是誘發(fā)潰瘍病的因素之一，秋冬與冬春之交為消化性潰瘍的高發(fā)時(shí)期 其它慢性疾病的影響：患肺氣腫的

28、患者，十二指腸潰瘍發(fā)生率比正常人高3倍；冠心病、動(dòng)脈硬化會(huì)造成胃黏膜供血不佳，可影響潰瘍的愈合；肝硬化患者的消化性潰瘍發(fā)生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原陽(yáng)性，胃潰瘍發(fā)病率高達(dá)33%,消化性潰瘍,三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：病程較長(zhǎng)，周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛，可自愈、易復(fù)發(fā)胃部疼痛，胃潰瘍疼痛多偏于左側(cè)，十二指腸潰瘍多偏于右側(cè)。 胃潰瘍疼痛節(jié)律：進(jìn)食后0.5 ~ 1h舒適，接著開始疼痛，胃完全排空后（約食后4h）又感舒適，即，進(jìn)

29、食→舒適→疼痛→舒適 十二指腸球部潰瘍疼痛節(jié)律：進(jìn)食后1.5h~4h不疼痛，饑餓時(shí)（胃排空時(shí)）開始疼痛，直到下次進(jìn)食才緩解，即，進(jìn)食→舒適→疼痛，稱之為“空腹痛”。午夜發(fā)作,其它癥狀：噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)發(fā)作與季節(jié)和精神因素有關(guān)X線鋇餐造影和胃鏡檢查可確診本病 并發(fā)癥：出血，穿孔，梗阻，癌變,消化性潰瘍,四、飲食因素與消化性潰瘍的關(guān)系嗜食零食：因?yàn)槌粤闶澈蟠碳の杆岱置?，?/p>

30、由于攝入食物較少無需大量胃酸來幫助消化，多余的胃酸就會(huì)消化胃及十二指腸黏膜本身，造成消化性潰瘍。 飲食無規(guī)律：暴飲暴食或無規(guī)律飲食，可影響胃消化功能，造成消化不良和營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可削弱胃黏膜的屏障作用，導(dǎo)致潰瘍病的發(fā)生，并可影響?zhàn)つさ男迯?fù)。 脂肪：供給量適宜，20~25% 刺激膽囊收縮素的分泌 1、延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，食物刺激胃酸分泌的作用加大 2、造成膽汁反流，加重對(duì)胃粘膜的腐蝕作用,蛋白質(zhì)：能短暫

31、中和游離酸，但半小時(shí)后，卻比糖類、脂肪更易刺激胃酸分泌和引起膽囊收縮素釋放碳水化合物：對(duì)胃酸的分泌無明顯影響，但單糖、雙糖可刺激胃酸分泌酒：刺激胃酸分泌 牛奶：牛奶對(duì)胃酸有中和作用，但同時(shí)牛奶中含有豐富的蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)，均能促進(jìn)胃酸分泌。 咖啡：潰瘍病發(fā)作期，咖啡可加重潰瘍病的消化不良癥狀和胃酸分泌食鹽：過咸食物可增加胃酸分泌,短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大

32、量減少而引起的一系列臨床癥候群。,,有報(bào)道SBS發(fā)病率約為百萬分之一。絕大多數(shù)SBS是后天獲得的，僅有少數(shù)兒童是先天性的短腸。大多數(shù)SBS是因?yàn)楦鞣N腹部疾病手術(shù)治療過程中廣泛切除小腸所致，也可由小腸短路手術(shù)造成，極少數(shù)是由于大段腸管功能喪失引起。由于殘余腸管過短，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收消化障礙，可表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、體重下降，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。此類患者多不能正常飲食，有些通過積極恰當(dāng)?shù)哪c康復(fù)治療后可恢復(fù)經(jīng)口飲食，但有些則需終生依賴腸外營(yíng)養(yǎng)。,

33、,短腸綜合征營(yíng)養(yǎng)支持與治療,,(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN) 可采用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。要素制劑營(yíng)養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少，故常用于SBS病人。但要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用過程中需特別注意病人的耐受性。,,(二)飲食治療 總的原則是采用適量能量、低脂肪、少渣飲食，采用少量多餐的方式給予，以期盡快恢復(fù)并維持腸道功能。。一般分為以下三個(gè)階段,,1．試用期 可在手術(shù)后3—4天給病人

34、少量溫和的液體食物，如稀米湯、淡果汁、生理鹽水、低濃度葡萄糖液等，由20～30ml開始，觀察病人有無胃腸道反應(yīng)，如能耐受，可逐步增量。這段時(shí)間飲食營(yíng)養(yǎng)無法滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要，其作用在于刺激腸道功能的恢復(fù)。試用期一般持續(xù)5—7天。禁用一切含蛋白質(zhì)和脂肪的食物。,,2．適應(yīng)期 在接受試用期飲食一周后，如無明顯的胃腸道不適，則可進(jìn)入適應(yīng)期飲食治療階段。一般按照以下順序添加食物：先添加以淀粉為主的食物，如米粥等；而后逐步增加易消化的含蛋白質(zhì)較

35、高的食物，如脫脂酸奶等；如患者能夠耐受，無明顯胃腸道不良反應(yīng)，可謹(jǐn)慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黃等。此期一般持續(xù)8～10周。,,3．穩(wěn)定期 約在手術(shù)后11周左右進(jìn)入穩(wěn)定期。這個(gè)階段飲食可采用適宜能量(35kcal/kg)]、少渣半流或軟飯，并逐步增加蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的攝入，仍應(yīng)堅(jiān)持少量多餐的原則。,,4．促進(jìn)腸功能代償?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)治療的另一重要任務(wù)是促進(jìn)腸功能代償，不僅可很快改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)功能代償，可節(jié)省大量醫(yī)療開

36、支，更重要的是提高病人生活質(zhì)量。促進(jìn)腸功能代償?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有：,,(1)碳水化合物：因?yàn)槎棠c綜合征時(shí)，殘留小腸和結(jié)腸內(nèi)的糖酵解作用加強(qiáng)，乳酸菌活躍，吸收糖供給能量的效力加大。高糖飲食，特別是增加乳果糖，對(duì)腸代償作用大。 (2)脂肪酸：中、短鏈脂肪酸促進(jìn)作用強(qiáng)。 (3)纖維素：促進(jìn)腸粘膜再生，特別是果膠。 (4)谷氨酰胺：是腸上皮的能量物質(zhì)，在短腸綜合征時(shí)，谷氨酰胺可促進(jìn)腸上皮和粘膜增生。,,炎癥性腸?。↖BD）的營(yíng)養(yǎng)支持治療,,IBD

37、營(yíng)養(yǎng)不良的原因,,攝入不足吸收不良（糖、乳糖、脂肪、維生素、微量元素）腸道丟失增多藥物、營(yíng)養(yǎng)元素相互作用營(yíng)養(yǎng)需要量增加,糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況增加免疫功能使藥物治療到達(dá)更滿意的療效,最大限度的緩解臨床癥狀最大幅度的降低IBD患者的并發(fā)癥及死亡率,,營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)IBD患者的作用,,降低抗原表達(dá) 改變腸道菌群 調(diào)節(jié)腸道粘膜的免疫表型提供粘膜修復(fù)的必須氨基酸,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,假設(shè)作用機(jī)制：,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)及完全性腸道休息療法

38、,適應(yīng)癥：,●重癥、病情惡化的IBD患者 ●對(duì)內(nèi)科治療無效 ●不適宜外科手術(shù)治療 ●術(shù)前須預(yù)糾正其營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙,TPN及完全性腸道休息療法,主觀綜合評(píng)估體系（Subjective global assessment,SGA）營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（nutrition risk indexes,NRI）NRI=1.519×血清白蛋白＋0.417×（當(dāng)前體質(zhì)量/既往體質(zhì)量）×100,營(yíng) 養(yǎng) 評(píng) 估,●

39、NRI<83.5●血清白蛋白<30g/L且體質(zhì)量減輕10％●血清白蛋白<27.5g/L●體質(zhì)量減輕25％,重度營(yíng)養(yǎng)不良,,●保持胃腸道功能的正常延續(xù)性●防止靜脈營(yíng)養(yǎng)療法下可能發(fā)生的腸道粘膜萎縮●保持與改善腸粘膜的屏障與免疫功能●保持腸道菌群的正常分布與平衡●維持腸道與體內(nèi)重要激素的平衡,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法（Enteral nutrition,EN）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,適應(yīng)癥：,●需要長(zhǎng)期大劑量使用皮質(zhì)類固醇者●存

40、在骨質(zhì)疏松癥高度危險(xiǎn)因素者●類固醇難治、依賴或不耐受的患者●要求替換治療的患者,途徑：,●直接口服 ●鼻飼管 ●內(nèi)鏡、X線下或手術(shù)胃造瘺 ●空腸造瘺,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,要素飲食：,要素飲食以簡(jiǎn)單形式提供營(yíng)養(yǎng)，蛋白以游離氨基酸的形式，葡萄糖或短鏈麥芽糖提供碳水化合物，短鏈甘油三酯提供脂肪酸；制劑有粉劑及液體，商品如百普素與愛倫多；經(jīng)口服或鼻胃管供給，用量應(yīng)個(gè)體化給。,半要素飲食：,用于減

41、輕 IBD 急性期癥狀；其治療方案是以肽為基礎(chǔ)的膳食 （有時(shí)稱為寡肽或蛋白水解物、低聚物或半要素飲食）；含有肽為基礎(chǔ)的氮來源，比游離氨基酸更容易被吸收，在理論上具有比要素飲食更多的優(yōu)越性，如滲透壓低、口感好、便宜及容易使用。,,●采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的總緩解率是60％，低于皮質(zhì)類 固醇，高于空白對(duì)照組的20～30％?！駚碜杂?guó)的一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)113例CD患者進(jìn)行 了為期10年的研究，證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的緩解率為85％，

42、 與藥物效果相當(dāng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,臨 床 應(yīng) 用,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法,評(píng) 價(jià),●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在IBD，特別是CD的治療作用已得到共識(shí)， 適時(shí)和恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可加速緩解腸道炎癥， 有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。●原則：“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”。,谷氨酰胺：●聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺（Gln）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-I （IGF-1）可以明顯提高切除后殘存腸管細(xì)胞的蛋白合　 成，更好地改善腸道的結(jié)