消化道疾病肝硬化肝癌

1、消化系統(tǒng)疾病（三）,,病 理 學(xué),男, 48歲, 浮腫, 腹脹兩年加重一周入院。全身疲乏, 食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹) (frog belly),典型病例(case),腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caput medusae),蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),入院10天后突發(fā)大嘔血昏迷死亡,彌漫性假小葉形成(diffuse nodular transformation),肝小葉結(jié)構(gòu)

2、/血循環(huán)途徑被改建和破壞,,,,肝硬化,1.診斷？2.依據(jù)？ 3.死亡原因？,What is cirrhosis of liver?,肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓世界第五大死亡原因, 70萬/年中國日本歐美均高發(fā), 17.1/10萬,,Formation of liver cirrhosis,肝細(xì)胞變性壞死(necro

3、sis)纖維組織增生(fibrosis)肝結(jié)節(jié)狀再生(nodular regeneration),肝變形、變硬、形成肝硬化,反復(fù)交錯進(jìn)行,,How to understand cirrhosis of liver?,彌漫性損害(diffuse lesion)病變本質(zhì): 假小葉形成 →肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 和血管改建(Hepatic lobule and vascular architecture are entirely des

4、troyed)大體特點(diǎn): 肝變形變硬,結(jié)節(jié)形成 (diffuse nodular transformation)慢性,進(jìn)行性,不可復(fù)性,肝終未期疾病 (chronic irreversible end-stage liver disease),,,病因分類(Etiological classification),病毒肝炎性(post-hepatitis cirrhosis): HBV,HCV酒精性(alcoholic

5、cirrhosis ) : 歐美60-70%膽汁性(biliary cirrhosis ): 膽汁淤積隱源性(idiopathic cirrhosis ): unknown,形態(tài)分類(morphological classification),大結(jié)節(jié)型肝硬化(macronodular type) : >1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化(micronodular type): 3-5mm, &l

6、t;1cm混合型肝硬化(mixed type)不全分隔型肝硬化(incomplete septa type),,綜合分類(General classification),門脈性肝硬化(portal cirrhosis )壞死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis )膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis )淤血性肝硬化(congestive cirrhosis )寄生蟲性肝硬化(parasite

7、 cirrhosis )色素性肝硬化(pigment cirrhosis ),,（一）門脈性肝硬化 (Portal cirrhosis),最常見,肝硬化 小結(jié)節(jié)型肝硬化臨床突出特點(diǎn)：門脈高壓,病因及發(fā)病機(jī)制,1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性3.營養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸4.有毒物質(zhì)：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑,門脈性肝硬化,圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.15-0.5cm

8、,<1cm,彌漫性分布,,切面黃褐色,島嶼狀結(jié)節(jié),纖維間隔包繞,門脈性肝硬化,,最基本病變: 彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-liver-lobular): 由廣泛增生的纖維組織分割原來的肝小葉并包繞大小不等圓形、橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán),門脈性肝硬化,,肝細(xì)胞索排列紊亂;周圍纖維組織增生包繞； 中央靜脈缺如、偏位、增多或可見匯管區(qū)； 肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、淤膽。,假小葉結(jié)構(gòu),,1.分隔性假小葉,2.再生性假小葉,肝細(xì)胞

9、排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細(xì)胞無中央靜脈再生結(jié)節(jié) (Regenerating Nodule),臨床病理聯(lián)系,1.門脈高壓癥2.肝功能障礙,門脈高壓癥原因,1.竇性阻塞2.竇后性阻塞3.竇前性阻塞,,1.肝竇閉塞/竇周纖維化→門靜脈循環(huán)受阻(竇性阻塞2.假小葉形成及肝實質(zhì)纖維化→壓迫小葉下靜脈、小葉中央靜脈及肝靜脈竇→門靜脈回流受阻(竇后性阻塞)3.肝動脈與門靜脈間異常吻合→動脈血流入門靜脈→門靜脈壓力↑(竇

10、前性阻塞),正常時肝內(nèi)血液循環(huán)  肝硬變時肝內(nèi)血管異常吻合,,門脈高壓癥的表現(xiàn),1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸瘀血、水腫,1、漫性瘀血性脾大,腹水,,門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高低蛋白血癥→膠體滲透壓降低醛固酮、抗利尿激素滅活減少,2、腹水,,,,直腸靜脈叢,髂內(nèi)靜脈,,,,,3.側(cè)支循環(huán)形成,食道靜脈曲張破裂出血,腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caput medusae),門脈高壓癥的

11、表現(xiàn),1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸瘀血、水腫,肝功能障礙的表現(xiàn),1、蛋白質(zhì)合成障礙：A/G↓2、出血：凝血因子↓，脾亢進(jìn)3、膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞壞死、淤膽4、對激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣等5、肝性腦?。核酪蛑?蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),臨床病理聯(lián)系,門脈高壓(Portal hypertension),肝功能減退(Hypofunction of liver)

12、,,脾腫大(淤血), 脾亢胃腸淤血腹水側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張,蛋白合成障礙出血傾向蜘蛛痣,肝掌、睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育黃疸肝昏迷(肝性腦病),,,,,Outcome & complication,1.相對穩(wěn)定狀態(tài)(強(qiáng)大代償能力)2.肝功能衰竭 肝性腦病, 肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段靜脈叢破裂)4.肝腎綜合癥5.感染：腹膜炎 肺炎 敗血癥6.肝癌,,(二)壞死后性肝硬化（Postn

13、ecrotic Cirrhosis）,基本特征(features)屬大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型；亞急性重型肝炎、重度慢性肝炎發(fā)展而來或藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒所致；肝功能不全為主要表現(xiàn)進(jìn)展快、 病程短、 預(yù)后較差、癌變率高。,結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔,(二)壞死后性肝硬化,結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔,(二)壞死后性肝硬化,FibrosisRegenerating Nodule,(二)壞死后性肝

14、硬化,(三)膽汁性肝硬化（billiary cirrhosis）,因膽道阻塞淤膽而引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化： 膽石,先天膽道畸形,腫瘤?肝外膽道阻塞?膽汁淤積?膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(慢性非化膿性膽管炎): 自身免疫,早期大，晚期略小細(xì)顆粒狀，結(jié)節(jié)較小,纖維間隔細(xì)深綠或綠褐色不全分割型,(三)膽汁性肝硬化,(三)膽汁性肝硬化,羽毛狀壞死(網(wǎng)狀壞死)膽栓形成,膽汁湖形成假小葉形成晚,不典型,不全分割,(三)膽汁性

15、肝硬化,Summary：三種肝硬變的區(qū)別,,,,,,,,,,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of Liver),,肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病率較高(中國13萬/年，占全球42%)惡性度大,中位生存期4-6月,癌中之王進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)痛，肝區(qū)包塊，黃疸，腹水，破裂出血,原發(fā)性肝癌,病因(etiology),病毒性肝炎(viral hepatitis)： 60-90%與HBV, HCV有關(guān)肝硬

16、化(cirrhosis of liver)： 壞死后性肝硬化多見；7y黃曲霉毒素(aflatoxin)亞硝胺類化合物(nitrosamines),早期肝癌（小肝癌）(early hepatocarcinoma),單個癌結(jié)節(jié), 直徑?3cm2個結(jié)節(jié), 直徑總和<3cm小肝癌手術(shù)治療5年生存率 69.4%,,中晚期肝癌(advanced hepatocarcinoma),1.巨塊型(large mass type)

17、：實性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化；2.多結(jié)節(jié)型(multinodular type)：多個散在結(jié)節(jié),伴肝硬化；3.彌漫型(diffuse Type)：彌漫分布無明顯結(jié)節(jié),,巨塊型(large mass type),多結(jié)節(jié)型(multinodular type),組織學(xué)類型(histological type),1.肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma): 90% 2.膽管上皮癌(cholangica

18、rcinoma)：5% 腺癌3.混合細(xì)胞性肝癌(Mixed bile duct and liver cell cancer)：5%,,肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma),肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma),混合細(xì)胞性肝癌(Mixed bile duct and liver cell cancer,膽管上皮癌(cholangicarcinoma),擴(kuò)散(sprea