消化道酸相關(guān)性疾病

1、消化道酸相關(guān)性疾病的診治規(guī)范,一、胃食管反流病二、消化性潰瘍?nèi)?、?慢性胃炎,講座提綱,一、胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease,3,胃食管反流病的定義,指胃內(nèi)容物反流入食管, 引起不適癥狀和( 或) 并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes trouble

2、some symptoms and/or complicationsLevel of agreement:A+, 81%; A, 14%;A?, 5%;D?, 0%;D, 0%; D+, 0% (Grade: Not applicable),The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-B

3、ased Consensus,Reflux：反流如何判斷的？Troublesome：不適如何界定？Complication：并發(fā)癥如何判定？,問題1：反流是如何判定的？,直接證據(jù)反流現(xiàn)象：放射性同位素檢查酸反流：24小時或更長時間食管pH監(jiān)測弱酸及非酸反流：24小時食管阻抗檢查間接證據(jù)存在反流相關(guān)的癥狀：反酸、燒心存在反流相關(guān)的食管粘膜損傷(并發(fā)癥),24小時食管pH測定－顯示反流程度,以pH50次, OR 反流時間&g

4、t;1小時。綜合指數(shù)< 14.72反流程度的指標(biāo)：24小時反流總次數(shù)反流時間/最長反流時間長于5分鐘反流次數(shù)反流與癥狀的聯(lián)系,問題2：不適如何界定？,患者的主觀感受典型癥狀如反酸、燒心不典型癥狀如非心源性胸痛、咽部異物感通常采用量表評價癥狀量表(Gerd-Q)生活質(zhì)量量表,反流問卷測試（Gerd Q）,問題3：食管損傷或并發(fā)癥如何評價,食管粘膜損傷食管炎與食管粘膜微小損害Barrett食管與食管腺癌,內(nèi)鏡檢

5、查在GERD中的作用,食管粘膜損傷的確立：糜爛、潰瘍、狹窄、Barretts食管、食管腺癌以及其它上消化道病變；,2015中國胃食管反流病共識意見,GERD的內(nèi)鏡分類非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD) 糜爛性食管炎(erosive esophagitis, Reflux esophagitis, RE) Barrett食管(Barrett’s esophagus, BE),2015

6、年 中國胃食管反流共識意見,按照食管損害不同分類,NERD：存在由于反流引起的典型癥狀包括燒心、反酸、以及胸痛、咳嗽、聲嘶、哮喘等食管外癥狀，但內(nèi)鏡下無食管粘膜破損表現(xiàn)RE：存在反流導(dǎo)致食管粘膜破損。Barrett食管：食管下端鱗狀上皮為腸化生柱狀上皮覆蓋,GERD 病因和發(fā)病機(jī)制,多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病,抗反流屏障 食管-胃交接解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約?。↙ES）等LES正常靜息壓10-30

7、mmHg，防止胃內(nèi)容物反流入食管。,GERD的病理生理基礎(chǔ)－LES壓力下降,GERD的病理生理基礎(chǔ)－LES壓力下降,LES壓力下降：,GERD發(fā)病的原因-酸與胃蛋白酶作用,LES壓力下降后，反流的胃內(nèi)容物，尤其是酸、蛋白酶、膽汁對食管粘膜刺激產(chǎn)生各種GERD癥狀造成食管粘膜糜爛炎癥、潰瘍、Barrett改變酸與胃蛋白酶共同作用,GERD臨床表現(xiàn),食管綜合征,食管外綜合征,典型癥狀,非典型癥狀,可能相關(guān),明確相關(guān),燒心反流,胸痛

8、吞咽困難,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎,,,,,,,,,非心源性胸痛,GERD臨床表現(xiàn),燒心,反流,典型癥狀,非典型癥狀,吞咽困難,GERD臨床表現(xiàn)-食管外癥狀,反流性咳嗽,吸入性肺炎,GERD的診斷,癥狀評價內(nèi)鏡檢查PPI診斷試驗, 中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.,DeVault and Castell. Am J Gastroentero

9、l. 1999;94:1434-1442. Younes et al. Gastroenterol Clin North Am. 1999;28:809-830.,1.典型癥狀--臨床疑診,以反復(fù)燒心、反酸為典型癥狀 強(qiáng)烈提示 GERD,燒心：指從上腹或下胸部向上到頸部火燒的感覺反酸：指酸性胃內(nèi)容物反流到咽喉部或口腔,提示GERD的臨床癥狀,食管癥狀- 燒心- 反酸- 非心源性胸痛- 吞咽困難,食管外癥狀- 咳嗽- 聲

10、嘶- 咽痛- 上腹痛- 癔球癥,Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108.,2.內(nèi)鏡檢查在GERD中的作用,內(nèi)鏡檢查最準(zhǔn)確判斷嚴(yán)重程度和并發(fā)癥結(jié)合活檢可與其他疾病作鑒別內(nèi)鏡下無反流性食管炎不能排除胃食管反流病,食管炎分級：洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,≥1處食管黏膜破損長徑<5mm,≥1處黏膜破損長徑>5mm無融合,黏膜破損有融合<75％食管周徑,洛杉磯分級

11、,,,黏膜破損融合≥75％食管周徑,,A 級,B 級,C 級,D 級,3. PPI試驗作為診斷工具,診斷性治療：短程標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI試驗治療診斷GERD雷貝拉唑10mg Bid ×7天奧美拉唑20mg Bid ×7天蘭索拉唑30mg Bid ×7天潘托拉唑40mg Bid ×7天埃索美拉唑 20 ㎎ Bid ×7天,GERD診斷,GERD鑒別診斷,鑒別診斷其他原因引起的

12、胸痛，如功能性燒心、心臟疾病其他原因引起的食管下端狹窄，如食管癌、賁門失弛緩癥其他原因引起的食管炎，如真菌性、嗜酸細(xì)胞性、化學(xué)性、外傷性等繼發(fā)性食管炎-手術(shù)后；胃十二指腸梗阻,食管狹窄診斷與鑒別診斷,X線檢查(稀鋇或液體造影劑)超細(xì)內(nèi)鏡檢查＋活檢胃鏡＋內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張＋活檢CT/MR檢查/超聲內(nèi)鏡檢查排除腔外占位或者壓迫,病史詢問是診斷食管狹窄病因的重要依據(jù)，正確診斷建立在各種方法綜合評價的基礎(chǔ)之上！,GERD治療目標(biāo),緩解癥

13、狀治愈食管炎預(yù)防復(fù)發(fā)減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量,GERD治療方法,1. 改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對部分患者有效；2. 抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段； 3. 選擇性使用促動力藥物； 4.手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定。,改變生活方式,減重抬高床頭戒煙酒睡前3 h不再進(jìn)食避免高脂肪食物少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的食物

14、(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等）,,改變生活方式, 中華消化雜志，2014，34（10）:649-661.,生活方式改變-減輕體重可能有效,1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.,體重增加可增加GERD發(fā)生風(fēng)險,生活方式改變-減輕體重可能有效,減輕體重可改善反

15、流癥狀,體重變化對GERD癥狀無影響,1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-108

16、2.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.,生活方式改變-抬高床頭,抬高床頭顯著減少反流,抬高床頭不能改善反流,1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988

17、; 33(5):518-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.,生活方式改變–戒煙,納入2.96萬名有反酸或燒心癥狀患者從1995-1997隨訪至2006-2009,,結(jié)論：在BMI正常的嚴(yán)重GERD患者中（每周

18、至少使用一次抗反流藥物），戒煙可明顯改善癥狀 (OR=5.67; 95% CI: 1.36-23.64),Ness-Jensen E , et al. Am J Gastroenterol 2014; 109(2):171-7.,以人群為基礎(chǔ)的隊列研究證據(jù),初始治療,非糜爛性反流病(NERD)治療的主要藥物是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）；推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程一般不少于8周。具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可予以PPI進(jìn)行經(jīng)驗性治療。

19、對年齡>40歲，發(fā)病后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等報警癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。,,維持治療,維持治療目的:鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。GERD是一種慢性疾病；停藥后半年食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80％和 90％。,,促動力藥物,在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯(lián)合應(yīng)用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。 促動力藥：嗎丁啉10mg,3次/日； 莫沙必

20、利10mg,3次/日； 伊托必利50mg,3次/日；均為餐前服用,,手術(shù)與內(nèi)鏡治療,抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：對癥狀不典型、抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進(jìn)一步評估。BE伴高度不典型增生、食管嚴(yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。,,并發(fā)癥治療,,食管狹窄 絕大部分內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄手術(shù)切除擴(kuò)張術(shù)后長程PPI維持治

21、療防止狹窄復(fù)發(fā)Barrett食管 有癥狀需要PPI長程維持治療加強(qiáng)隨訪，早期識別異型增生發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時內(nèi)鏡下或手術(shù)切除,臨床案例(1)-GERD處理,男性，45歲；反復(fù)燒心、反酸2年；24小時食管pH監(jiān)測提示病理性酸反流；胃鏡檢查－食管炎（洛杉磯分級LA-B級）,RE，如何處理？,抑酸治療 PPI — 反流性食管炎和非糜爛胃食管反流病最有效的治療,42, 中華消化雜志，2014，34（

22、10）:649-661.,證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)指南,II-IV級食管炎愈合,43,Chiba et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810.,證據(jù)：臨床研究Meta分析-PPI更有效,埃索美拉唑快速緩解反流燒心癥狀,耐信®40mg治療第1天，45% 胃食管反流病患者燒心癥狀顯著緩解1,1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:656-

23、665.2. Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.,一項持續(xù)8周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究納入美國163個研究中心，共計2425例糜爛性食管炎患者，對埃索美拉唑40mg/日與奧美拉唑20mg/日治療糜爛性食管炎的療效與耐受性進(jìn)行評估1,一項多中心隨機(jī)對照研究納入1960例經(jīng)內(nèi)鏡證實的反流性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或20mg

24、/日，或奧美拉唑20mg/日，持續(xù)8周；主要療效指標(biāo)為8周食管炎愈合率2,1,2,證據(jù)：多中心RCT-PPI更有效,埃索美拉唑40mg治療8周，較4周治療提高反流性食管炎愈合率達(dá)18%1,1. Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-5

25、83.,一項多中心隨機(jī)對照研究納入1960例經(jīng)內(nèi)鏡證實的反流性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或20mg/日，或奧美拉唑20mg/日，持續(xù)8周；主要療效指標(biāo)為8周食管炎愈合率1,一項美國多中心隨機(jī)雙盲研究納入5241例糜爛性食管炎患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日或蘭索拉唑30mg/日，持續(xù)8周；主要療效終點為8周時糜爛性食管炎愈合率2,1,2,證據(jù)：多中心RCT-8周更佳,臨床病例(2),女性，55歲；反復(fù)胸前區(qū)及咽部異

26、物感2年；胃鏡檢查未見食管異常；24小時食管pH測定提示病理性酸反流奧美拉唑20mg 每日2次，治療效果不佳。,NERD（診斷明確），如何處理？,GERD亞型對PPIs治療的反應(yīng),(Source: Fass et al.,89 with permission.),2 weeks,,非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease, NERD) ：更多PPI治療失敗糜爛性食管炎(erosive esophagi

27、tis, EE) Barrett食管(Barrett’s esophagus, BE),PPI治療無效如何處理？,加大PPI劑量與延長療程治療（8周治療）更換PPI促動力藥物或者PPI聯(lián)合促動力藥物治療H2受體拮抗劑,PPI治療失敗,對PPI治療失敗的患者應(yīng)尋找原因，積極處理?？赡艿脑颍阂缽男圆睿粌?nèi)臟高敏感；存在非酸反流；個體差異(快代謝)；存在夜間酸突破診斷問題：功能性燒心、病因診斷,, 中華消化雜志，2014，3

28、4（10）:649-661.,臨床病例(3),女性，28歲；反復(fù)上腹不適，咽部及胸部異物感，食管梗阻感，時輕時重，偶伴有反酸1年余；曾胃鏡檢查顯示胃竇慢性炎癥，Hp(+)；曾給予含奧美拉唑的三聯(lián)抗Hp治療癥狀稍緩解；近2月癥狀加重，口苦，夜間有反流物吐出；復(fù)查胃鏡慢性非萎縮性胃炎，Hp(-)，臨床診斷為胃食管反流病(NERD)。奧美拉唑(國產(chǎn))治療無效,問題選擇,患者：癥狀未緩解！醫(yī)師：治療無效：1. 改為進(jìn)口奧美拉唑？2.

29、 改為耐信或雷貝拉唑？3. 改用H2受體拮抗劑？4. 增加藥物劑量？5. 增加促動力藥物？6. 增加抗酸藥(鋁碳酸鎂)？診斷錯誤：1. FD對癥處理？2. X線吞鋇檢查？3. 24h 食管pH監(jiān)測. 4. 其它檢查排除全身疾病,,問題分析與轉(zhuǎn)診檢查,臨床處理與后效評價,進(jìn)一步處理措施：PPI治療或加倍劑量的PPI治療？無效！進(jìn)一步GI檢查，為賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療有效,臨床病例(4),男性，75歲胸前區(qū)異物感1年病史，

30、進(jìn)行性吞咽困難4月內(nèi)鏡檢查：距門齒34cm食管明顯狹窄，內(nèi)鏡不能通過，局部活檢，炎癥改變。進(jìn)一步處理？,問題分析與轉(zhuǎn)診,進(jìn)一步處理,GI檢查（碘水造影）CT檢查（平掃+增強(qiáng)）超細(xì)胃鏡檢查+活檢胃鏡下擴(kuò)張+胃鏡檢查＋活檢超聲胃鏡檢查,處理,內(nèi)鏡下擴(kuò)張診斷：裂孔疝，反流性食管炎,后效評價,水囊擴(kuò)張治療后，抑酸治療 6月重復(fù)擴(kuò)張1次，抑酸藥物維持治療,GERD處理－維持治療,GERD治療共識意見，中華消化雜志，2007;27:

31、689-10,,維持治療,GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別約為 80%，90%Long-term use of PPIs for the treatment of patients with esophagitis once they have proven clinically effective. Long-term therapy should be titrated down to the lowes

32、t effective dose based on symptom control. (Grade A)維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長期治愈的目的，治療應(yīng)個體化,維持治療不僅針對有并發(fā)癥的患者,GERD抗復(fù)發(fā)治療,GERD的維持治療,非糜爛性反流病（NERD）可采用按需治療；嚴(yán)重的糜爛性食管炎(LA-C，D級)：足量PPI維持治療；H2受體拮抗劑： 一般不適合作為長期維持治療的藥物。,GERD治療共識

33、意見，中華消化雜志，2007,10月,,不適是一種主觀感受反流是一種客觀現(xiàn)象損傷是一種病理改變,60,GERD-診斷思維,二、消化性潰瘍,61,主要內(nèi)容,消化性潰瘍的病因幽門螺桿菌與消化性潰瘍PPI在消化性潰瘍治療中的作用內(nèi)鏡處理消化性潰瘍并發(fā)癥預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生,消化性潰瘍的定義,主要指發(fā)生在胃和十二指腸的良性潰瘍(Gastric & Duodenal ulcer)；包括食管下端、胃腸吻合術(shù)后的吻合口以及含有

34、異位胃粘膜的Meckel憩室；因胃酸、胃蛋白酶的消化作用在潰瘍形成中起主要作用，故稱消化性潰瘍(Peptic ulcer)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或不適，可發(fā)生出血、穿孔、幽門狹窄等并發(fā)癥。,胃、十二指腸潰瘍,胃體潰瘍胃角潰瘍 十二指腸球部潰瘍,,,,,,,,,,攻擊因子胃酸/胃蛋白酶 H.P NSAIDs 吸煙,防御因子 粘膜屏障 血供 粘液和碳酸氫鹽屏障 前列腺素,,,,,,,攻擊因子 ↑,防御因子

35、 ↓,,攻擊因子 ↑+防御因子 ↓,病因和發(fā)病機(jī)理,防御因子： 細(xì)胞更新 粘膜屏障 血供 粘液和碳酸氫鹽屏障 前列腺素 表皮生長因子,攻擊因子 胃酸和胃蛋白酶 H.pylori感染 NSAIDs 膽鹽 酒精 應(yīng)激狀態(tài),,“漏屋頂” 假說,,,粘膜屏障損傷,觀點1：消化性潰瘍的病因變化,幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍藥物相關(guān)性潰瘍比例增加醫(yī)療操

36、作相關(guān)性潰瘍出現(xiàn)并增加,Marshall BJ. Am J Gastroenterol 1994; 89 (8 Suppl): S116-28,十二指腸潰瘍,胃 潰 瘍,,,,,,,,,90%,70%,5%,25%,3%,2%,幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍最主要的病因,69,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

37、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.2,3.5,5.6,6.1,6.4,7,9,13.5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,類固醇激素,Hp,年齡>70,潰瘍(無并發(fā)癥)病史,抗凝劑,高劑量,多種NSAIDs同用(aspirin),潰瘍并發(fā)癥病史,Odds ratio,Gabriel SE, et al. Ann Intern Med 1991;115(10):787-96; Garcia Rodriguez

38、LA, et al. Lancet 1994;343:769-72; Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995;123(4):241-9; Huang JQ, et al. Lancet 2002;359:14-22,發(fā)生NSAIDs潰瘍的危險因素?,醫(yī)療操作引起的胃十二指腸潰瘍,治療相關(guān)潰瘍-粘膜損傷各種內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡下治療局部放射/射頻治療肝動脈插管介入治療,觀點2：消化性潰瘍的治

39、療,愈合潰瘍治療抑酸治療、粘膜保護(hù)治療病因治療根除幽門螺桿菌、去除誘因并發(fā)癥治療預(yù)防復(fù)發(fā)治療,消化性潰瘍是根除Hp最重要的適應(yīng)證,最新Hp感染國際共識-Maastricht IV/佛羅倫薩共識報告指出,1. Malfertheiner P, et al. Gut 2012;61:646-664.2. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 胃腸病學(xué) 2012; 17(10):618-625.W,Hp感染是消化性潰瘍的潛在

40、可治愈原因1,根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率1，2,出血是消化性潰瘍常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，根除Hp可有效預(yù)防潰瘍再出血1,胃與十二指腸潰瘍患者中根除Hp治療愈合率高達(dá)90%以上1,證據(jù)水平： 1b 推薦等級 A,顯著提高潰瘍愈合率,根除Hp對于消化性潰瘍患者的臨床獲益,與單純潰瘍愈合藥物相比，Hp根除治療顯著提高消化性潰瘍愈合率,Ford AC, et al. Cochrane Database Syst R

41、ev 2006; 19(2):CD003840.,一項薈萃分析納入57項在Hp陽性成年患者中進(jìn)行消化性潰瘍短期或長期治療的隨機(jī)對照試驗，主要療效為潰瘍治愈患者比例和潰瘍無復(fù)發(fā)患者比例,顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率,根除Hp對于消化性潰瘍患者的臨床獲益,Hp根除治療較對照組顯著降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率,Hp根除治療較對照組顯著降低十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率RR=0.20, 95% CI 0.15-0.26，P＜0.00001Hp根除治療較對照組顯著降低胃潰

42、瘍復(fù)發(fā)率RR=0.31, 95% CI 0.22-0.45，P＜0.00001,Ford AC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2):CD003840.,一項薈萃分析納入57項在Hp陽性成年患者中進(jìn)行消化性潰瘍短期或長期治療的隨機(jī)對照試驗，主要療效為潰瘍治愈患者比例和潰瘍無復(fù)發(fā)患者比例,Hp根除治療包括PPI， H2受體阻斷劑或鉍劑，與抗生素的聯(lián)合治療方案,顯著降低潰瘍再出血風(fēng)險

43、,根除Hp對于消化性潰瘍患者的臨床獲益,Hp根除較潰瘍愈合藥物顯著降低再出血風(fēng)險17%,一項薈萃分析納入10項隨機(jī)對照試驗，旨在評估Hp根除和潰瘍愈合藥物聯(lián)合/不聯(lián)合維持治療預(yù)防潰瘍再出血療效,Sharma VK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939-1947.,觀點3： 強(qiáng)效PPI在潰瘍病Hp根除中發(fā)揮重要作用,干擾Hp生存環(huán)境增加抗生素在胃液中的穩(wěn)定性，增強(qiáng)藥物活性1,E

44、rah PO, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1997; 39:5-12.,以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案治療十二指腸潰瘍愈合率高達(dá)91%,Tulassay Z, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001;13:1457-1465.,一項在28個中心開展的雙盲、隨機(jī)、平行試驗，共納入446

45、例Hp陽性十二指腸潰瘍患者，旨在評估治療結(jié)束后潰瘍愈合率,Eso 20mg Bid，Amo 1g Bid, Clar 0.5g Bid, Ome 20mg Bid,以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)根除方案治療胃潰瘍Hp根除率達(dá)到80%,Tulassay Z, et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:526–536,一項在9個國家73個中心開展的隨機(jī)

46、，雙盲，平行對照研究，共納入401例Hp陽性胃潰瘍患者，旨在評估8周胃潰瘍愈合率,Nex-AC+安慰劑：埃索美拉唑20mg bid，阿莫西林1g bid和克拉霉素500mg bid(Nex-AC)，治療一周 ，之后3周安慰劑治療 Nex-AC+Nex20：Nex-AC治療一周，之后埃索美拉唑20mg，每天一次治療3周Nex20(bid)+Nex20：埃索美拉唑20mg bid和抗菌藥物安慰劑治療一周，之后埃索美拉唑20mg治療3周,

47、Hp首次根除治療尤為關(guān)鍵,Kuo CH, et al. J Antimicrob Chemother 2009 ; 63(5): 1017-1024.,一線標(biāo)準(zhǔn)Hp根除治療失敗后，再次根除率低,臨床研究顯示：以埃索美拉唑為基礎(chǔ)的Hp根除方案療效顯著優(yōu)于其他PPI聯(lián)合方案,Wang X, et al. Digestion 2006; 73:178-186.,一項納入11個隨機(jī)臨床試驗共計2159例患者的薈萃分析，旨在比較埃索美拉

48、唑和其他PPI聯(lián)合方案根除Hp的能力11項中10項為奧美拉唑，一項為潘托拉唑；質(zhì)量評分，2個1分，2個2分，3個3分，為低質(zhì)量,以埃索美拉唑為基礎(chǔ)的Hp根除方案：埃索美拉唑+阿莫西林/甲硝唑+克拉霉素,Nex-AC方案較PAC方案顯著提高根除率,Shih HY, et al. Gastroenterol Res Pract 2012; doi:10.1155/2012/674324.,一項納入453例患者的比較研究，旨在評估Nex-A

49、C方案和PAC方案根除Hp的能力（依從性）,Nex-AC方案：埃索美拉唑40mg Qd+阿莫西林+克拉霉素PAC方案：泮托拉唑40mg Bid+阿莫西林+克拉霉素,根除HP治療方案,三聯(lián)方案-初治 PPI+兩種抗生素7d四聯(lián)方案-復(fù)治 PPI+兩種抗生素+鉍劑14d四聯(lián)方案-復(fù)治 PPI+三種抗生素 14d序貫療法-復(fù)治 10d PA*5d+PCM*5d 抗生素: A阿莫西林1.0 、C克拉霉

50、素0.5、M甲硝唑0.4、F呋喃唑酮0.2、T四環(huán)素0.5、O左氧氟沙星0.2、阿奇霉素0.25、L利福霉素0.2、bid 鉍劑: 麗珠得樂0.22 果膠鉍0.22 bid,HP的有關(guān)問題,HP的檢測方法、復(fù)查時機(jī)HP的感染途徑HP的再感染HP的耐藥根除HP治療不規(guī)范：藥物不聯(lián)合、劑量不足、療程過長或過短、與病人溝通不夠,影響Hp根除的因素,PPI抑酸能力（藥物）患者依從性（個體）方案、劑量、時間（醫(yī)師按照指南標(biāo)準(zhǔn)

51、化）抗生素耐藥（群體與個體）機(jī)體肝藥酶代謝（人群）,循證決策：最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床醫(yī)師經(jīng)驗，患者意愿,并發(fā)癥的處理-內(nèi)鏡與手術(shù)治療,大量出血內(nèi)科治療無效急性穿孔(強(qiáng)指證)器質(zhì)性梗阻懷疑有癌變內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍(胃大部切除術(shù)),觀點4：內(nèi)鏡處理消化性潰瘍并發(fā)癥,出血：金屬鋏，熱活檢鉗，注射穿孔：金屬鋏，縫合技術(shù)流出道梗阻：擴(kuò)張潰瘍癌變：ESD技術(shù),潰瘍病出血的內(nèi)鏡下治療,消化道出血急診胃鏡檢查：診斷與治療同步

52、內(nèi)鏡下注射、金屬鋏、氬氣刀、電凝等技術(shù)評價潰瘍再出血的高危因素（Forrest Grade）,幽門梗阻內(nèi)鏡擴(kuò)張治療,幽門狹窄擴(kuò)張治療擴(kuò)張后,觀點5：關(guān)注潰瘍預(yù)防,抗Hp治療抑酸藥物維持治療反復(fù)發(fā)作性潰瘍，尤其以出血表現(xiàn)；潰瘍治療后癥狀持續(xù)存在；長期服用NSAID或合并其他高危因素,觀點6：關(guān)注潰瘍愈合質(zhì)量,經(jīng)常規(guī)抑酸及根除Hp后、在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為愈合的潰瘍，往往還存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締

53、組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂，對攻擊因子的防御能力低下，常在潰瘍瘢痕原位復(fù)發(fā)1潰瘍愈合質(zhì)量：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能,Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2) Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S4

54、2-7,消化性潰瘍認(rèn)識的三次飛躍,95,胃黏膜防御機(jī)制,1996年Wallace全面闡述胃黏膜防御修復(fù)系統(tǒng)： 根據(jù)解剖和功能將胃黏膜的防御修復(fù) 分為五個層次是立體、多層次、相互聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)體系,Wallace JL, Granger DN. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB,1996;10:731-40胃黏膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)

55、與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,序2,pH=2.0,pH=7.0,H+,H+,HCO3-,,sIgA,,第一層：胃酸、粘液-碳酸氫鹽、免疫球蛋白等第二層：上皮細(xì)胞、細(xì)胞間連接、基底膜第三層：黏膜微循環(huán)、及黏膜下傳入神經(jīng)第四層：黏膜免疫細(xì)胞,如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等第五層：胃腺重建、生長因子,Wallace JL, Granger DN. FASEB,1996;10:731-4,胃黏膜防御修復(fù)五個層次,,胃粘膜防御修復(fù)的觀察,

56、組織學(xué)成熟度,上皮組織：黏膜厚度，上皮細(xì)胞/結(jié)締組織，腺體高度和數(shù)量，腺體囊狀擴(kuò)張程度及腺細(xì)胞形態(tài)、分化程度衡量肉芽組織：成纖維細(xì)胞數(shù)，新生血管數(shù)及構(gòu)像，神經(jīng)支配，膠原纖維及黏膜肌層，炎癥細(xì)胞浸潤,,功能成熟度,微循環(huán)狀況糖蛋白含量及糖構(gòu)成再生黏膜產(chǎn)生粘液的機(jī)能,98,粘膜保護(hù)劑的種類與應(yīng)用特點,鉍劑（如黑便，有抗菌作用，腎臟問題）硫糖鋁，鋁碳酸鎂施維舒麥滋林膜固思達(dá)依卡倍特鈉……,粘膜保護(hù)劑促進(jìn)損傷粘膜的修復(fù),粘膜保

57、護(hù)劑,100,案例(1)-胃體巨大潰瘍的鑒別診斷,男性，75歲，上腹疼痛就診,治療與隨訪,PPI 治療2周+粘膜保護(hù)治療,進(jìn)一步檢查與處理,CT檢查，EUS檢查,系統(tǒng)疾病以及藥物治療導(dǎo)致胃粘膜損害,PPI+粘膜保護(hù)治療后6周,案例(2)：消化道出血的處理,男性，28歲一天內(nèi)解黑便共2次，量約100g，門診已給予禁食、補(bǔ)液及靜脈用奧美拉唑抑酸治療次日接受胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍約1.0cm，表面白苔患者平時有空腹及饑餓、上腹部

58、疼痛不適。半年前有球潰瘍出血病史，當(dāng)時給予奧美拉唑抑酸治療1月處理？抑酸治療？,再出血及相關(guān)問題,如何判斷出血量胃鏡檢查前，如何判斷出血原因？如何判斷出血是否停止？是否需要轉(zhuǎn)診？患者潰瘍復(fù)發(fā)的原因可能有哪些？如果患者本次Hp檢查陰性，你如何看待這一結(jié)果？如何處理？,1.出血量大，及時轉(zhuǎn)診2. 潰瘍復(fù)發(fā)，尋找原因,小結(jié),消化性潰瘍的病因主要包括Hp感染、應(yīng)激、藥物以及醫(yī)療操作相關(guān)因素根除Hp對潰瘍患者的臨床獲益顯著，包括提高

59、潰瘍愈合率，降低潰瘍復(fù)發(fā)率，顯著減低潰瘍再出血風(fēng)險通過內(nèi)鏡正確評估并合理處理潰瘍并發(fā)癥預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生值得重視應(yīng)用粘膜保護(hù)劑，提高潰瘍愈合質(zhì)量,三、急/慢性胃炎,108,急性胃炎,內(nèi)鏡表現(xiàn)：糜爛、出血病理特征：中性粒細(xì)胞浸潤,急性胃炎的處理,處理原發(fā)病或者去除病因如應(yīng)激抑酸或抗酸治療(中和胃酸、抑制胃酸分泌)胃粘膜保護(hù)治療處理并發(fā)癥如上消化道出血,急性胃粘膜病變,慢性胃炎,內(nèi)鏡特征：充血，糜爛，萎縮，平坦，隆起

60、組織學(xué)特征：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞粘膜浸潤為主炎癥、腺體萎縮、腸腺化生、異型增生,慢性胃炎,采納新悉尼系統(tǒng)的分類方法： 非萎縮性：胃竇、胃體胃炎和全胃炎 萎縮性：多灶萎縮性—胃竇 自身免疫性—胃體 特殊類型,,慢性胃炎,臨床表現(xiàn)、診斷,多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者主要為消化不良，且為非特異性；消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見及胃黏膜病

61、理組織學(xué)分級無明確相關(guān)性；慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，尤其是后者的診斷價值更大。慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確病因，建議常規(guī)檢測Hp。,中國慢性胃炎共識意見（2012 上海） 中華消化雜志2013；33（1）：5-16,,,緩解消化不良癥狀改善胃黏膜炎癥程度,提高生活質(zhì)量減少癌變,消除或削弱攻擊因子,增強(qiáng)胃黏膜防御功能,促動力,其它,,,,,,,,,病因治療如根除HP,抑酸或抗酸,,,一般治療(飲食、生活、心理)

62、 病因治療(根除Hp、停用藥物) 對癥治療(抑酸、粘膜保護(hù)、促動力),慢性胃炎治療原則,慢性胃炎患者飲食與生活指導(dǎo),正常飲食，依據(jù)個人飲食習(xí)慣和飲食反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整規(guī)律飲食(定時/定量/清淡)，避免暴飲暴食少腌制食品，少燒烤/油煎食品，尤其有胃癌家族史人群情緒不穩(wěn)定/無規(guī)律生活更影響慢性胃炎消化不良的癥狀，有時比飲食更重要如無癥狀盡量少用或不用藥物。無任何防癌有效藥物，藥物可能損傷胃粘膜，尤其解熱鎮(zhèn)痛藥物。,慢性胃炎的隨訪與轉(zhuǎn)診

63、,慢性胃炎需要定期復(fù)查胃鏡，時間依據(jù)患者年齡、胃癌家族史、粘膜病變情況，通常1-5年隨訪；存在慢性胃炎異型增生或者上皮內(nèi)瘤變患者，需要根據(jù)具體情況，由?？漆t(yī)師作出隨訪或者處理決定（轉(zhuǎn)診）；慢性胃炎伴消化不良癥狀對癥治療效果不佳應(yīng)當(dāng)分析原因（轉(zhuǎn)診）；存在報警癥狀如消瘦、黑便等應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查（轉(zhuǎn)診）,,療效不好、潰瘍復(fù)發(fā)的因素：病因是否去除診斷是否正確藥物是否有效病人的依從性腸上皮化生、慢性萎縮性胃炎重度不典型增生=癌變、

64、早癌胃鏡無出血、糜爛、紅斑的慢性胃炎如何治療？,思考題,胃食管反流病的非典型癥狀有哪些？胃食管反流病如何與心源性胸痛鑒別？內(nèi)鏡下無反流性食管炎，能排除胃食管反流病嗎？胃食管反流病的主要診斷方法有哪些？胃食管反流病的報警癥狀是什么？,答案,GERD非典型癥狀包括胸悶、吞咽困難、吞咽疼痛等。GERD可通過內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH測定與心源性胸痛鑒別。內(nèi)鏡下無反流性食管炎，不能排除GERD；內(nèi)鏡檢查和24小時食管pH測定是診